2009年12月14日下午，福建泉州的楊先生剛到單位上班，就在二樓的樓梯處跌倒了。同事發(fā)現(xiàn)后，忙把他送入市中醫(yī)院搶救。但不幸的是，送醫(yī)沒(méi)多久，楊先生的家屬就從醫(yī)生手里接到一張寫有“猝死”字樣的診斷證明。悲痛之余，楊先生的妻兒向保險(xiǎn)公司提出理賠，并由此踏上了
一條漫長(zhǎng)的索賠之路。
原來(lái)，2009年7月15日，楊先生所在單位，與安邦保險(xiǎn)公司泉州中心支公司簽訂了一份《團(tuán)體人身意外傷害綜合保險(xiǎn)合同》，為184名職工投保，保險(xiǎn)合同總金額為2944萬(wàn)元。雙方約定，每個(gè)參保人的意外傷害保險(xiǎn)死亡賠償金額為16萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限為2009年7月16日至2010年7月15日。死者楊先生也是此次參保人之一。
然而，接到家屬的理賠要求后，保險(xiǎn)公司卻列出了種種理由拒賠。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，以死亡為給付條件的保險(xiǎn)合同，必須得有被保險(xiǎn)人的書面認(rèn)可，而楊先生生前并沒(méi)有提交過(guò)相關(guān)材料。同時(shí)保險(xiǎn)公司指出，楊先生的死亡是心梗所致，而非合同約定的外來(lái)的、突發(fā)的或是非疾病所導(dǎo)致的死亡身故。
雖然最終法院判處這家保險(xiǎn)公司給付楊先生家屬保險(xiǎn)金16萬(wàn)元，但這起案件卻值得我們引以為戒。楊先生所在單位為員工投保的團(tuán)體意外險(xiǎn)，均沒(méi)有提供有被保險(xiǎn)人簽字的書面認(rèn)可文件，如果事故發(fā)生在個(gè)人投保過(guò)程中，就會(huì)因保險(xiǎn)合同沒(méi)有法律效力而失去索賠權(quán)利。同時(shí)，在意外事故發(fā)生之后，要即刻與保險(xiǎn)公司取得聯(lián)系，履行及時(shí)通知的義務(wù)，否則也會(huì)遭到拒賠。
對(duì)于單位投保的團(tuán)體意外險(xiǎn)索賠，我們要吸取上述案例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，而對(duì)于自己沒(méi)有掏錢而是免費(fèi)獲贈(zèng)的意外險(xiǎn)索賠，又要注意哪些問(wèn)題呢？
閻先生曾在朋友的介紹下，參加了中國(guó)人壽上海市奉賢支公司舉辦的“國(guó)壽永泰團(tuán)體年金保險(xiǎn)”產(chǎn)品說(shuō)明會(huì)。說(shuō)明會(huì)上，中國(guó)人壽工作人員介紹了這款帶有儲(chǔ)蓄性質(zhì)的團(tuán)體養(yǎng)老金產(chǎn)品，并稱購(gòu)買該產(chǎn)品可獲贈(zèng)中國(guó)人壽一份長(zhǎng)達(dá)3年的意外險(xiǎn)保單。閻先生當(dāng)時(shí)為自己投保了一份1萬(wàn)元的保單，也替女兒投保了一份1000元的保單。另外，保險(xiǎn)公司依照約定，向閻先生及其女兒各提供一份意外險(xiǎn)保單。1個(gè)月后，閻先生收到保險(xiǎn)公司寄出的保單及所贈(zèng)送意外險(xiǎn)的憑證。
意外發(fā)生在同年9月，閻先生的女兒從宿舍上鋪下去關(guān)燈，一腳踩空摔倒。醫(yī)生診斷結(jié)果是腳扭傷，沒(méi)有骨折現(xiàn)象，配了些藥，醫(yī)藥費(fèi)一共花了260多元。國(guó)慶節(jié)過(guò)后，閻先生帶著女兒的保單、醫(yī)院診斷書、醫(yī)療費(fèi)證明等單據(jù)，找到了中國(guó)人壽奉賢支公司。然而，保險(xiǎn)公司的態(tài)度讓閻先生心里一涼。閻先生告訴記者，當(dāng)時(shí)，保險(xiǎn)公司柜臺(tái)服務(wù)人員看了一眼就說(shuō)不賠。該公司負(fù)責(zé)人表示，閻先生女兒的情況不在保險(xiǎn)公司承保范圍，保險(xiǎn)公司不予賠償。
當(dāng)閻先生翻閱章程時(shí)，不禁大呼：怎么贈(zèng)送的意外險(xiǎn)條款與想象保單的內(nèi)容完全不同？閻先生表示，自己曾在中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司購(gòu)買了一款意外險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)于保戶發(fā)生意外事故導(dǎo)致受傷的情況，保單上寫明會(huì)進(jìn)行理賠?？蛇@次，保單章程上卻說(shuō)只有當(dāng)保戶發(fā)生意外導(dǎo)致死亡，保險(xiǎn)公司才會(huì)賠償。對(duì)此，閻先生很是不理解。
而中國(guó)人壽奉賢支公司負(fù)責(zé)人解釋，閻先生及其女兒購(gòu)買“國(guó)壽永泰團(tuán)體年金保險(xiǎn)”時(shí)，贈(zèng)送的3年期意外險(xiǎn)是基本人身意外保險(xiǎn)。該保險(xiǎn)條款寫明：只有當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生意外導(dǎo)致死亡，保險(xiǎn)公司才根據(jù)保險(xiǎn)合同進(jìn)行賠償。而閻先生4月所購(gòu)買的保單，應(yīng)該是帶有 醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的意外險(xiǎn)，與贈(zèng)送的保單不同。因此，當(dāng)被保險(xiǎn)人發(fā)生意外導(dǎo)致受傷，保險(xiǎn)公司不會(huì)對(duì)其醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行報(bào)銷。
“貪小便宜吃大虧”說(shuō)的正是這個(gè)道理，對(duì)于“免費(fèi)贈(zèng)送”這一說(shuō)，投保人可一定要提高警惕了。
針對(duì)意外險(xiǎn)賠付率低的情況，記者咨詢了部分業(yè)內(nèi)人士。業(yè)內(nèi)人士表示，消費(fèi)者有“投保容易理賠難”的印象，這既有保險(xiǎn)業(yè)自身發(fā)展不夠規(guī)范的因素，如代理人未向投保人清晰講述保險(xiǎn)條款，甚至為了獲得代理傭金而故意夸大保險(xiǎn)責(zé)任，代理人專業(yè)性不強(qiáng)，導(dǎo)致推薦了不合適的保險(xiǎn)等原因；還有消費(fèi)者疏于了解保險(xiǎn)責(zé)任和義務(wù)等因素，如消費(fèi)者拿到保險(xiǎn)合同后，不認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)條款，對(duì)保險(xiǎn)除外責(zé)任、保險(xiǎn)報(bào)案程序、時(shí)效等不了解，因此極易造成被拒賠。保險(xiǎn)公司相關(guān)工作人員表示，很多事故不滿足外來(lái)、劇烈、偶然、意外、非疾病等條件，或者保單沒(méi)有激活，這樣的意外險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司無(wú)從理賠。
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