我行醫(yī)20余年，經(jīng)常會(huì)接觸一些被過度檢查和治療的患者。
這些患者分為兩類，一類是患者自己把一些小問題擴(kuò)大化，多家醫(yī)院求醫(yī)、反復(fù)檢查，手里拿了一厚沓子病歷、各種化驗(yàn)、各種檢查，然后和你絮絮叨叨的說著她的種種不適，但是當(dāng)你去翻看既往的化驗(yàn)檢查、進(jìn)行體格檢查時(shí)，往往發(fā)現(xiàn)患者非常健康。另一類是被動(dòng)的過度檢查和治療?；颊邇H僅因?yàn)橐粋€(gè)問題去了某些不正規(guī)的醫(yī)院，被醫(yī)生一通檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其它“重大”問題，原來的問題并沒有解決，但是在新的“重大問題”上花了數(shù)千元。當(dāng)錢已經(jīng)花光后，恍然大悟，應(yīng)該換一家正規(guī)醫(yī)院重新檢查和治療，發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)被帶入了歧途，而患者最初求醫(yī)的問題并沒有解決。
今天說說亂象叢生的盆腔積液。
盆腔積液是一個(gè)超聲診斷。少量的積液臨床無法診斷，只能通過超聲檢查。婦產(chǎn)科的患者做盆腔超聲的時(shí)候，會(huì)經(jīng)常有這樣的字樣出現(xiàn)：盆腔少量積液。
很多患者看到這句診斷就非常的緊張，而也確實(shí)會(huì)有些醫(yī)生，因?yàn)榕枨簧倭糠e液，給患者戴上慢性盆腔炎的帽子。而患者就像永遠(yuǎn)不能摘帽的地主一樣，見了醫(yī)生就會(huì)說自己曾經(jīng)患過慢性盆腔炎、附件炎。并且可能吃了很久的各種抗宮炎片、婦科千金片、中藥灌腸等等。
這些中成藥既不能治療婦科的炎癥，也不能消退根本不是炎癥引起的少量盆腔積液。
先了解一下盆腔積液是怎么產(chǎn)生的。我們的盆腔和腹腔是相通的，腹腔內(nèi)有肝臟、脾臟、腸管、大網(wǎng)膜等器官，盆腔內(nèi)有子宮卵巢、膀胱、直腸等器官。器官表面被覆腹膜與腹壁的腹膜形成一個(gè)閉合的腔隙。這個(gè)腔隙當(dāng)然不能是干燥的，如果是干燥的，那么腸管蠕動(dòng)的時(shí)候，我們?cè)撌嵌嗝吹奶弁窗?。這些液體就是腹膜產(chǎn)生的，也會(huì)經(jīng)腹膜吸收，持續(xù)的產(chǎn)生、吸收，維持平衡。有時(shí)候稍微多一些，在盆腔最低處道格拉斯窩就會(huì)形成積液。另外，女性卵巢排卵時(shí)卵泡液流出、月經(jīng)時(shí)經(jīng)血的逆流到盆腔在超聲下都會(huì)表現(xiàn)少量的盆腔積液。這些積液都是生理性的，無需治療。
如果患者有內(nèi)外科疾病和一些婦科疾病，那么這些腹水會(huì)大幅度增加，會(huì)超出盆腔進(jìn)入腹腔，我們稱之為腹腔積液。
盆腔積液，腹腔積液是超聲檢查和診斷，量多的時(shí)候，能通過體檢叩診檢查出來，腹水量更多的時(shí)候，腹部會(huì)膨隆。超聲能分辨是液體，鑒別這些積液是血液、膿液還是炎癥滲出液、漏出液還真的需要一番功夫。
如果積液比較多，或者伴有其它癥狀，那么要考慮患有內(nèi)外科、婦科疾病了。
哪些疾病會(huì)產(chǎn)生盆腔積液甚至腹水？
先說婦科相關(guān)的疾病。第一個(gè)要想到的是宮外孕、黃體破裂。宮外孕、黃體破裂是出血性疾病，宮外孕一般是指輸卵管懷孕造成的輸卵管破裂或者流產(chǎn)，導(dǎo)致出血。。流產(chǎn)型的出血少，積液也會(huì)較少，破裂型的出血多，盆腔積液會(huì)增多，甚至達(dá)到腹腔。出血量多，會(huì)導(dǎo)致患者失血休克。宮外孕最突出的癥狀是尿妊娠試驗(yàn)陽性，伴有突發(fā)性的下腹疼痛。超聲除了看到盆腔積液，可能看到附件區(qū)域的包塊。宮外孕是婦科急診，大多數(shù)情況下需要手術(shù)治療。
黃體破裂是卵巢排卵后形成的黃體組織，比較脆弱，富于血管。黃體期性生活偶爾會(huì)導(dǎo)致黃體破裂而出血。出血量一般比宮外孕出血少。保守治療機(jī)會(huì)比較多。
外科疾病。臟器破裂，如肝脾破裂會(huì)表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血，但會(huì)有外傷史、伴有上腹部疼痛。空腔臟器破裂，如胃腸、膀胱等，消化液、尿液進(jìn)入腹腔也會(huì)表現(xiàn)為盆腹腔積液，但因?yàn)閺?qiáng)烈的化學(xué)刺激，會(huì)有嚴(yán)重的腹膜炎癥狀。
卵巢腫瘤。惡性卵巢腫瘤通常會(huì)伴有腹水。有時(shí)以腹水為首發(fā)癥狀。腹水中會(huì)有大量的癌細(xì)胞。伴有腹水的惡性卵巢腫瘤在腫瘤分期上會(huì)上升。
肝臟疾病。肝硬化、肝癌等肝臟疾病通常肝臟合成蛋白功能障礙，會(huì)出現(xiàn)低蛋白血癥。低蛋白血癥，導(dǎo)致血液的膠體滲透壓過低，而造成液體大量露出指腹腔，形成腹水。
腎臟疾病。一些腎臟疾病會(huì)有蛋白尿，也會(huì)因低蛋白血癥而發(fā)生腹水。
無論是肝臟原因還是腎臟疾病出現(xiàn)的低蛋白血癥性腹水，同時(shí)可能伴有胸腔積液、心包積液、下肢水腫、眼瞼水腫等。當(dāng)然肝腎功能、肝脾超聲等都可能發(fā)現(xiàn)異常。
結(jié)核性腹膜炎。目前結(jié)核感染又有增多的趨勢(shì)。腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎常常導(dǎo)致大量的腹水、腸粘連。初期時(shí)以腹水為主，后期腹水減少，腸管粘連。結(jié)核感染常常有低熱、盜汗癥狀，晚期會(huì)有腸梗阻表現(xiàn)。但最早期的時(shí)候，癥狀不典型時(shí)可僅有少量盆腔積液。
上述就是可能有大量盆腹腔積液的一些疾病。下面在說說由于少量盆腔積液，常常被診斷的疾病吧。
盆腔炎性疾病是指急性的需氧菌、厭氧菌、支原體、衣原體等病原體引起的上生殖道感染。包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。
通?；颊哂懈雇础l(fā)熱的癥狀。婦科檢查的時(shí)候，要有子宮壓痛、附件壓痛、宮頸舉痛。婦科檢查的“三痛”是最低的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果有體溫升高、宮頸分泌物呈膿性，并培養(yǎng)出病原體等結(jié)合癥狀，能支持盆腔炎的診斷。如果子宮內(nèi)膜活檢病理證實(shí)子宮內(nèi)膜炎存在、陰道超聲、核磁共振顯示輸卵管管壁增厚、管腔積液、伴盆腔少量積液、輸卵管卵巢包塊或者腹腔鏡手術(shù)所見都能明確診斷。
綜上所述，診斷盆腔炎，最基本要有盆腔痛的癥狀、有感染的病原以及細(xì)菌感染引起的全身表現(xiàn)、最重要的確定診斷的是盆腔器官的病理和影像學(xué)改變。單純的無癥狀的、少量的盆腔積液不能診斷盆腔炎。
再說所謂的“慢性盆腔炎”吧。我為什么畫上引號(hào)呢？因?yàn)楝F(xiàn)在在《盆腔炎性疾病診療規(guī)范（修訂版）》中不再有這個(gè)診斷名詞了。
“慢性盆腔炎”是婦科過度診斷和治療的重災(zāi)區(qū)，往往發(fā)現(xiàn)盆腔少量積液，或者患者主訴腹痛的，輕易的就被醫(yī)生扣上了慢性盆腔炎的帽子，而給與各種抗生素、中成藥、灌腸、沖洗、紅外線治療。
盆腔炎性疾病治愈后，是不是會(huì)長(zhǎng)期成為慢性盆腔炎呢？盆腔器官感染后，經(jīng)過抗生素、手術(shù)治療后，細(xì)菌、衣原體、等病原體清除后，疼痛癥狀消失、體溫會(huì)下降、白細(xì)胞會(huì)下降、盆腔的膿液會(huì)吸收，這樣就是治愈了。但是如果感染嚴(yán)重，治愈后原來病原體感染對(duì)器官的損害可能會(huì)長(zhǎng)期存在。最嚴(yán)重的表現(xiàn)是輸卵管傘端粘連阻塞，輸卵管扭曲，輸卵管與卵巢粘連。有時(shí)，會(huì)發(fā)生輸卵管的積液。這些改變對(duì)健康沒有影響很小，但會(huì)嚴(yán)重影響生育，會(huì)導(dǎo)致輸卵管性的不孕。是女性不孕癥的主要原因之一。有時(shí)通而不暢的輸卵管也容易發(fā)生宮外孕。
輸卵管的粘連阻塞，是輸卵管炎癥的后果。有些不嚴(yán)重、不典型輸卵管炎癥，無明顯腹痛、發(fā)熱等的病程，依然會(huì)反生輸卵管的粘連、阻塞。
急性盆腔炎后的盆腔粘連、輸卵管扭曲、阻塞，不是慢性盆腔炎。因?yàn)?，不具備炎癥的要素：變質(zhì)、滲出和增生，也不具備感染的要素：病原體的感染。因此完全無需抗感染、抗炎治療。
那么這種粘連怎么治療？
無生育要求的，不需要治療。
有生育要求的，可以通過介入、手術(shù)促進(jìn)輸卵管的通暢。如果這些方法失敗，可以考慮繞開輸卵管進(jìn)行體外受精-胚胎移植，也就是常說的試管嬰兒受孕。
少量無癥狀的盆腔積液，一般是生理性的。多量有癥狀的盆腔積液，有可能不僅可能是盆腔炎，也需要和其它婦科、內(nèi)外科疾病鑒別。
不要為無癥狀的少量盆腔積液、所謂的慢性盆腔炎、輸卵管阻塞導(dǎo)致的不孕進(jìn)行無謂的治療。
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