烏梅丸治療消化系統(tǒng)寒熱虛實錯雜證心得
烏梅丸出自《傷寒論》，原治蛔厥、久利。筆者根據(jù)烏梅丸藥物組成，擴大其臨床應(yīng)用范疇，治療消化系統(tǒng)寒熱虛實錯雜證獲得良好后果，現(xiàn)先容如下。
1.消化系統(tǒng)寒熱虛實錯雜證病機分析
消化系統(tǒng)疾患發(fā)病多由懊惱嗔怒、抑郁瞀悶、意欲不遂，初傷氣分，肝郁氣滯，肝氣太過，戕伐脾胃，導致肝脾不和或肝胃不和的病理，即葉天士所謂“肝為起病之源，胃為傳病之所”。或飲食不當，暴飲貪杯，胃氣受損，土虛則肝木易乘，同樣能夠引起上述的病理變更。表示出胃脘痛苦悲傷、噯氣、腹脹、泛酸等癥狀。脾不足則濕內(nèi)生，濕郁化熱，濕熱內(nèi)蘊，可見惡心甚則嘔吐，口中粘膩，口有穢濁之氣，胸骨后或胃脘灼熱感，納呆腹脹，大便溏垢等癥狀。另一方面脾胃功效阻礙導致氣血生化之源不足，促使病機由實轉(zhuǎn)虛，氣虛日久可導致氣陽兩虛的局勢，癥見神疲乏力，畏寒肢冷，胃脘隱痛，喜溫喜按，大便溏薄等；血虛日久可累致陰津匱乏，癥見形體消瘦，口干渴飲，大便秘結(jié)等。若病情延宕不愈，病機更為龐雜，患者終極常表現(xiàn)為寒熱虛實攙雜的狀況，如見口干喜冷飲而胃脘隱痛喜溫喜按，或胃脘熾熱作痛而形寒肢冷，或口苦泛酸，酸水濃郁而大便溏薄，這等癥候，辨證頗費周折，論治更費易事。
2.烏梅丸屬和解劑，是治療消化系統(tǒng)病機復雜病證的良方
烏梅丸由烏梅、細辛、干姜、黃連、當歸、附子、川椒、桂枝、人參、黃柏等十味藥組成，古今方書多將其納入驅(qū)蟲劑，方論則從醫(yī)治蛔厥的角度作剖析論述。筆者依據(jù)臨床實際，以為烏梅丸屬“和解劑”，體現(xiàn)“跟法”，是治療消化系統(tǒng)寒熱虛實錯雜證的一首良方。
作甚“和法”？“和法”轉(zhuǎn)義（也是狹義）乃指“和解專治少陽”，后代引申其義，如戴北山謂：“寒熱并用之謂和，補瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”，何廉臣又增添了“苦辛分消”、“平其復遺”、“調(diào)其氣血”等內(nèi)容。而和解劑也有狹義、廣義之分。狹義者專指和解少陽之小柴胡湯，狹義的和解劑則指病在表里、高低、營衛(wèi)、氣血之間，或病情寒熱錯雜、虛實互見，既不宜專攻，又不宜純補，通過將性味、功能相反的藥物妥當配伍，以補虛瀉實、祛邪安正的一類方劑。故逍遙散、半夏瀉心湯等協(xié)調(diào)肝脾、辛開苦降類方劑均屬和解劑。按這樣的定義，烏梅丸顯然也當歸屬于和解劑。
烏梅丸組成藥物的存在酸、辛、苦、甘四味，藥性則剛、柔兼?zhèn)?。辛如干姜、川椒，苦如黃連、黃柏，辛開苦降，借苦味之清，辛藥之散，苦以泄熱，辛以宣化，苦以燥濕，辛以通陽，共奏開宣氣機，澄清濕熱之功。酸如烏梅，能斂陰柔肝制木；甘如參、歸，能補氣養(yǎng)血益土；酸甘合劑，大可伏厥陰補太陰。桂枝、川椒等辛溫燥烈之品，藥性為剛，能溫補脾胃，疏肝和胃；當歸、烏梅等甘酸濡養(yǎng)之劑，藥性為柔，可斂肝之用，柔肝之體。剛?cè)嵯嗪?，有利于調(diào)整臟腑氣血和整體陰陽的均衡。
從烏梅丸組成藥物的藥性分析，寒熱同劑則是它的主要特色。附子大熱，為補火第一要藥，雄渾剽悍，力宏效捷；細辛辛溫，與附子相須為用，能溫一身之陽；桂枝、干姜、川椒辛熱之品，藥力直達脾胃；人參、當歸甘溫，補益氣血。黃連、黃柏與上述藥物的藥性截然相反，可清胃腸之邪熱。至于烏梅藥性溫和，在方劑中主要取其酸能斂陰柔肝制木的作用。而本方折衷的臟腑重要在于肝脾胃。烏梅，大酸入肝，斂肝之體；當歸、桂枝補血，養(yǎng)肝之用；人參健脾益氣，附子溫一身之陽而細辛助之，干姜、川椒、黃連、黃柏辛以泄滯，苦以降氣。故全方為寒熱并用、補虛瀉實、調(diào)和肝脾、辛開苦降之和解劑。適用于寒熱錯雜、虛實夾雜、肝脾不和、濕熱中阻數(shù)種病機并存之消化系統(tǒng)疾患。
3.烏梅丸與半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯之異同
半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯均為寒熱并用、補虛瀉實、辛開苦降之劑，而且從來是消化系統(tǒng)疾病的常用方。烏梅丸與它們的作用同中有異。烏梅丸的寒熱并用、補虛瀉實是溫補一身之陽，瀉脾胃之濕熱，實用于整體為虛寒，而局部有濕熱的患者。半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、黃連湯的寒熱并用、補虛瀉實，是補脾胃之虛，瀉脾胃之濕熱，病變限于部分。而且烏梅丸合適用于肝脾不和的病機，也是半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、黃連湯所不能到達的。
4.根據(jù)寒熱虛實錯雜情形調(diào)整劑量、加減用藥
烏梅丸原為蛔厥、久利而設(shè)，今擴展運用于消化體系寒熱虛實錯雜證，自當據(jù)病情機動加減利用。常用加減方式如下：
燒心：重用黃連6～9g，改黃柏為黃芩，加吳茱萸3～6g，即配伍左金丸法；
腹脹：若辨為氣滯，加檳榔9g、大腹皮9g，若辨為脾虛，加蒼、白二術(shù)（各）9g，制半夏9g；
胃脘痛：若辨為虛寒，重用細辛9～15g、桂枝9g，加白芍15～30g；若辨為濕熱，重用黃連6～9g，改黃柏為黃芩，加制半夏9g，蒲公英30g，甚則加石膏30g；
泛酸：加吳茱萸，即配伍左金丸法，并根據(jù)寒熱輕重，調(diào)劑黃連、吳茱萸劑量，熱重可再加蒲公英30g，寒重則再加益智仁9g，或?qū)ΠY加白螺絲殼30～60g；須要闡明的是泛酸不用禁忌烏梅，但用15～30g不妨。
噯氣：加旋覆花9g，代赭石15g，制半夏9g；
口膩：加蒼術(shù)9g，厚樸9g，制半夏9g，若不效，再加草果仁6～9g。
腹瀉：若寒甚，重用附子（先煎）15～30g，干姜9g，也可加吳茱萸9g；熱甚，重用黃連6～9g，加黃芩9g；氣虛明顯，重用黨參30g，加黃芪30g；痛瀉，合痛瀉要方；久泄，加訶子9g，五味子9g。
5.醫(yī)案舉隅
5.1 返流性食管炎案
劉某某，女，69歲，2002年1月11日初診
主訴：胸骨后燒灼感4年余。
病史：1997年呈現(xiàn)胸骨后燒灼感，外院診斷為返流性食管炎，長期服用奧美拉唑，癥狀緩解，持續(xù)服藥4年余。2001年7月停藥，即感胸骨后燒灼、刀割樣疼痛，泛酸，于每餐后2小時發(fā)生，持續(xù)2小時余。伴心煩，口干而苦，噯氣，胃脘時有隱痛。冷飲則胸骨后舒服，但胃脘脹痛。神疲乏力，畏寒肢冷，大便干結(jié)，三日一行。雙下肢浮腫，夜寐尚安，有時夜間胸悶好受而坐起?；颊哂懈哐獕翰 ⒐谛牟?、消化性潰瘍、上消化道出血病史多年。體檢：心率76次/分鐘，血壓130/85mmhg，雙下肢凹陷性水腫。舌淡暗，苔薄白膩，脈細弦。診斷：返流性食管炎、消化性潰瘍、高血壓病、冠心病、慢性心衰。處方：烏梅30g，細辛3g，桂枝4.5g，黃連6g，黃芩15g，當歸15g，太子參30g，川椒3g，干姜3g，制附子6g，梔子9g，豆豉15g，蒲公英30g，豬茯苓（各）30g，杏仁15g，佛手9g，百合15g，白螺絲殼60g。7劑。
1月18日二診：3劑后即感胸骨后燒灼感顯明減輕。目前每餐后4小時才發(fā)生，水平稍微，只連續(xù)15分鐘左右。泛酸、噯氣、胃脘隱痛、神疲憊力、畏寒肢冷均顯著減輕。心不煩，大便2日1行。唯雙下肢浮腫。舌色較前為紅，苔白膩，脈細弦。處方：守上方，改黃連9g，當歸20g，加吳茱萸4.5g，7劑。
1月25日三診：目前唯夜間10點涌現(xiàn)燒心感，程度輕微，歷時15分鐘左右。余癥均告瘥，唯雙下肢稍有浮腫。舌淡紅苔薄白膩，脈細弦。守1月18日方，7劑。
當前上述諸癥基礎(chǔ)告瘥，唯雙下肢略有浮腫。
5.2 慢性胃炎案
蘇某，女，48歲，2001年12月14日初診
主訴：食后腹脹5年余。
病史：有慢性胃炎病史，5年前因工作緩和導致食后脘腹作脹，疼痛，噯氣，但無泛酸。曾經(jīng)中治療療3月無明顯效果。從前飲食生冷胃脘不適，近來則食熱而為不舒。神疲乏力，畏寒肢冷，夜分少寐，大便干結(jié)，易于感冒，月經(jīng)停止時時有烘熱汗出。舌淡紅邊有齒印，脈細。診斷：慢性胃炎，更年期綜合征。處方：制附子9g，細辛6g，桂枝6g，黃連3g，黃芩6g，當歸9g，黨參15g，川椒3g，烏梅15g，大腹皮9g，檳榔9g，蒼術(shù)15g，厚樸9g，青陳皮（各）6g，制半夏30g，茯苓神（各）30g，黃芪30g，仙靈脾9g，7劑。
12月21日二診：服藥1劑，即感周身暖和，腹脹減輕。唯輕易早醒，醒后再難以入睡。舌脈如前。應(yīng)手后即小其制于服（制附子、細辛、桂枝均改為4.5g），但早醒未見顯效，后作調(diào)整，并將制半夏用到60g，早醒告瘥。
5.3 腸易激綜合征案
劉某某，男，58歲，2001年3月5日初診
主訴：重復腹痛腹瀉7年余。
病史：7年來大便常常溏泄，甚則一日8、9次，排便大多定時在寅至辰時之間，不暢，夾有大量粘液，腸鳴轆轆，腹部隱痛，便后腹痛緩解。畏寒極甚，腹部及下肢尤其怕冷，大伏天亦穿保暖內(nèi)褲?？诳氏怖滹?，飲冷較多則感腸鳴腹脹。舌淡胖，苔白，脈粗壯。屢次大便常規(guī)、OB、找霉菌及滴蟲均為陰性。二次纖維結(jié)腸鏡檢查，均無異樣發(fā)明。查空腹血糖及果糖胺均在畸形規(guī)模。診為腸易激綜合癥。處方：烏梅15g，附片10g，肉桂5g，細辛3g，川椒3g，干姜6g，川連3g，黃柏10g，炒白芍30g，黨參12g，甘草10g，炒白術(shù)12g，炒防風10g，臺烏藥12g。7劑。
3月12日二診：大便較前成形，一日三次，粘液量減，腸鳴偶作，腹痛若失，苔薄白，守方改烏梅為30g，甘草為6g，加芡實30g。14劑。
3月26日三診：大便日二行，成實而暢，仍怕冷，口渴瘥，舌脈如前，守方改附片為15g，細辛為10g，加炒當歸6g。7劑。
以后大便一日一或二次，成形，無粘凍，無腹痛，口不渴，畏寒減輕。
5.4 慢性潰瘍性結(jié)腸炎案
沈某某，女，49歲，2002年2月7日
主訴：腹痛腹瀉2年多。
病史：二年來腹痛腹瀉，夾雜大量粘凍，體重減輕明顯。1年前纖維結(jié)腸鏡檢討，診斷為慢性潰瘍性結(jié)腸炎?？淘\：面色憔悴，形體消瘦，每日大便十次左右，夾大批粘凍，便時少腹作痛。每于進食瓜果油膩后頻泄不止，或小腹稍感涼意，必腸鳴腹瀉。納呆，時而干嘔，腹脹不知饑，食粥已年余。伴咽喉灼痛，稍勞尤甚，含草珊瑚含片無效。舌質(zhì)較紅，邊有齒印，脈弦而細。3年前因膽石癥著手術(shù)，有糖尿病史7年，目前在服達美康，空腹血糖7.0mmol/l。查大便慣例膿細胞（+），紅細胞（+-），粘液（+++），OB（+-），霉菌少許。血CA199、AFP、TB抗體均陰性。處方：烏梅30g，細辛5g，干姜10g，黃連6g，淡附片6g，當歸12g，黃柏10g，桂枝6g，黨參10g，川椒5g。3劑。
2月10日二診：藥后大便驟減為逐日二次，但仍不成形，知饑納稍增，咽喉痛無加重。守方7劑。
2月16日三診：近3日來，大便日1～2行，初始成形后則稀軟，咽喉灼痛有減。以后因故未再服藥，但堅持現(xiàn)狀。
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