編者按
自2016年始，醫(yī)生醫(yī)事微信平臺開設(shè)“遇見·腫瘤大咖”專欄，選擇全國在臨床和學(xué)術(shù)范圍內(nèi)的頂級腫瘤醫(yī)生，講述他們的喜怒哀樂和理想情懷。
2017年第二季⑤復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科主任邵志敏教授。
在此，向文中故事中所有涉及的患者表示感謝，也向所有默默付出的醫(yī)生表示敬意。
總第?期
邵志敏
面臨的乳腺癌“矛盾”
文 / 戴 戴 攝／湯彥俊
實(shí)話說，采訪邵志敏，對記者來說是極大挑戰(zhàn)的。
邵志敏是中國乳腺癌治療領(lǐng)域著名的專家之一，他是復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科主任，復(fù)旦大學(xué)腫瘤研究所所長……可以說，學(xué)術(shù)領(lǐng)域該有的頭銜，人才領(lǐng)域該有的榮譽(yù)，科學(xué)研究的各種獎(jiǎng)項(xiàng)，他幾乎全部斬獲。
兩年來“遇見腫瘤大咖”團(tuán)隊(duì)不惜時(shí)間和成本，堅(jiān)持面對面的“遇見”，通過跟訪每一位“大咖”的臨床工作和深度專訪，獲得第一手資料，每一位被采訪醫(yī)生的自我階段性整理，包括成長經(jīng)歷、對醫(yī)學(xué)理解以及對生命感悟，是這個(gè)系列的最大財(cái)富。
然而，在邵志敏教授的采訪中，他不講故事，不談人文，不談過去，也不談個(gè)人。
邵志敏說：“你今天也看到我很直率，喜歡的、不喜歡就直接表達(dá)出來，我是憑著自己做人的良心去做醫(yī)生。”
采訪中可獲得的一手資料十分匱乏，無法全鏈條整理出邵志敏教授的故事，因此，就寫幾個(gè)片斷吧。
1
邵志敏很直率。
早上8：30，查房結(jié)束后，科室秘書陪我們擠過走廊，進(jìn)入診室時(shí)，我被這里的“盛況”震驚了：約10平米的診室里，裝了20多人，有醫(yī)生、患者、家屬，很熱鬧。
我問，邵教授一上午要看多少病人？秘書答：大約170人。
我的大腦快速運(yùn)算，從早上8點(diǎn)看到下午2點(diǎn)，6小時(shí)一分一秒不間斷的情況下，170人，每人平均2分鐘左右。
適應(yīng)了診室里的嘈雜之后，我逐漸看出了門道，這里有一條就診的“流水線”：四位年輕醫(yī)生分成兩組接診，每組各一臺電腦，一個(gè)寫一個(gè)問；每次兩名患者同時(shí)就診，4名患者進(jìn)入診室內(nèi)候診區(qū)，其他在診室外等著。
邵志敏教授同時(shí)處理兩組病人，看病歷、查體、給方案穿插著進(jìn)行，猶如圍棋高手一對多的“車輪戰(zhàn)”，不僅需要極強(qiáng)的時(shí)間統(tǒng)籌能力，還是對體力和腦力的巨大考驗(yàn)——身體不停走動，大腦隨時(shí)更換頻道。
一上午，邵志敏的兩把椅子幾乎都是空著的，因?yàn)樗枰煌Ｗ邉樱胶熥雍蠼o每個(gè)病人查體；要維持診室秩序，“攔截”候診區(qū)的患者或家屬上前圍觀；要提醒患者離開時(shí)帶好隨身物品；還要應(yīng)對隨時(shí)進(jìn)來要求加號的患者。
10點(diǎn)以后，診室里還增加了一排站著的“B超隊(duì)”，這些患者是前幾天的門診開單并做完檢查的，這一次看結(jié)果不需要再掛號，邵志敏會在接診間隙插空給她們判斷結(jié)果。
盡管對公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源缺乏與患者需求量大之間的矛盾，我有足夠的心理準(zhǔn)備，但邵志敏的門診量之巨大，還是有些超乎想像。
門診過程中他突然問我：“一上午有什么感受？是不是覺得病人多，醫(yī)生壓力很大？有時(shí)候人文關(guān)懷可能不夠？”
對于這個(gè)問題，在下午的專訪中，邵志敏說：
的確有很多矛盾的地方。每個(gè)病人都希望找到最好的專家給自己看病，又都希望看得非常精細(xì)，對專家來說，數(shù)量與精細(xì)之間如何妥善解決？
我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源很缺乏，公立醫(yī)院只能保證基本的醫(yī)療需求。所以對我個(gè)人來說，只能是盡最大可能幫助更多的患者，解決每個(gè)人的主要問題，其他的細(xì)節(jié)問題，就需要分流到診療的其他環(huán)節(jié)、由下級醫(yī)生去解決。
病人看我一個(gè)門診需要等很長時(shí)間才能掛上號，等到實(shí)際就診時(shí)，她們又會認(rèn)為“好不容易掛上了號，一定要多占用一些時(shí)間解決所有問題”，因此，病人自身需求也是存在矛盾的。
我現(xiàn)在一天能看170個(gè)病人，如果我一天只限30個(gè)號，也就意味著，我只能幫助30個(gè)人，這對另外的140人是不公平的。醫(yī)療資源的缺乏與人們的期待之間的矛盾難以調(diào)和時(shí)，作為一名醫(yī)生，就只能做到我認(rèn)為對的。
我的中心思想是幫助更多的人，所以患者來加號我都會給加的。如果我限號，外面的黃牛號可能會被炒到幾千元，這到底是誰獲益呢？
半天，一個(gè)人親自接診170個(gè)患者，還要給出準(zhǔn)確的診斷和處理意見，醫(yī)生的壓力和強(qiáng)度可想而知。到中午1點(diǎn)時(shí)，還有幾十個(gè)病人沒看完，邵志敏為了趕在1點(diǎn)半會議前結(jié)束“戰(zhàn)斗”，連平時(shí)在診室隨便對付幾口面包的午餐時(shí)間也省了……
為了“幫助更多的人”，邵志敏承擔(dān)了最重的工作量和壓力。
在“醫(yī)療水平不均衡、優(yōu)質(zhì)資源缺乏”面前，醫(yī)生和患者都是現(xiàn)實(shí)的承受者，都要為此作出犧牲。
如何盡可能找到彼此可接受的平衡，需要醫(yī)患間的互相理解。
2
“幫助更多的人”這個(gè)中心思想，在邵志敏的診療流程也體現(xiàn)得淋漓盡致。
采訪那天，當(dāng)我們早上7：30趕到醫(yī)院時(shí)，邵志敏教授已經(jīng)在辦公室工作1個(gè)小時(shí)了——他的工作日幾乎每天如此。多年來，他謝絕所有應(yīng)酬與不必要的活動，保持“醫(yī)院-家”兩點(diǎn)一線的生活軌跡。
乳腺外科占了三層樓，一共170余個(gè)床位，據(jù)媒體2016年公開報(bào)道的數(shù)據(jù)，這里每年完成的乳腺惡性腫瘤手術(shù)達(dá)4500余例，占了上海市乳腺癌總手術(shù)量的43%-44%。
邵志敏親自帶著一個(gè)醫(yī)療組，管著一層樓的病人，每周一三上午門診，周二四全天手術(shù)。手術(shù)日一天多則二十多臺，少則十幾臺。
為了利用有限的病床盡可能多地收治病人，邵志敏在流程管理上做了很多創(chuàng)新：
他打破每個(gè)大夫固定的床位數(shù)界限，讓床位在醫(yī)生間“轉(zhuǎn)起來”；在保證醫(yī)療安全的前提下，推行患者“自我照護(hù)”模式，術(shù)后帶著引流管就可以出院，換藥和拆線到專設(shè)的門診，還設(shè)有全天候緊急情況處置的綠色通道。
經(jīng)過這樣的流程改造，患者術(shù)前等待和術(shù)后住院時(shí)間大大縮短：確診為乳腺癌的患者一兩個(gè)工作日便能獲得手術(shù)床位，住院第二天就做手術(shù)，平均住院日從過去的10天以上縮短為現(xiàn)在的7天以內(nèi)。
這里的臨床工作就像一艘巨輪，高速前進(jìn)，并有著巨大的吞吐量。醫(yī)生的工作流程，是按工作內(nèi)容各司其職，各管一攤。
邵志敏稱之為“專業(yè)化”：
診斷醫(yī)生專門做診斷，外科醫(yī)生只管開刀，重建醫(yī)生就是整型外科醫(yī)生，化療的醫(yī)生只管化療。醫(yī)生各自專業(yè)化，專業(yè)之外的事，每個(gè)醫(yī)生都要了解，但不需要自己親自去做。我不要求下面的醫(yī)生全能，做不到，也不靠譜，從專業(yè)角度來說，我認(rèn)為這也不是一個(gè)好的發(fā)展方向。
醫(yī)生工作化整為零，管理上就要化零為整，才能保障整體治療效果。邵志敏為每個(gè)環(huán)節(jié)都匹配了細(xì)致的治療規(guī)范，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，將醫(yī)療行為置于制度的框架下，要求每個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格依照規(guī)范，以最大限度減少醫(yī)療差錯(cuò)。
這是邵志敏掌舵的這艘乳腺癌巨輪，高效運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)制，也是最大的特色。
他說：
因?yàn)椴∪颂?，我不敢說我是最人文的，但是我至少保證解決病人的實(shí)際問題，不漏掉一個(gè)癌。目前，全科室可手術(shù)的乳腺癌患者，一期、二期、三期總體平均的5年生存率達(dá)到89.7%，與美國的數(shù)據(jù)完全是匹配的。
五年生存率，是衡量乳腺癌治療水平的重要指標(biāo)。要服務(wù)盡可能多的患者數(shù)量，又要維持醫(yī)療的高水平，邵志敏和團(tuán)隊(duì)所有醫(yī)生都付出了極大的心血。
如今，乳腺癌的治療方法比較成熟，其生存率也普遍高于其他大多數(shù)惡性腫瘤，大部分乳腺癌患者，經(jīng)過正規(guī)治療都能不受乳腺癌干擾度過一生。
縱觀乳腺癌外科治療的歷史，在保持較高生存率的前提下，醫(yī)生們一直在做減法，切除面積越來越小，從最開始包括全乳房、胸大肌、胸小肌和腋窩脂肪淋巴組織在內(nèi)的整塊切除，到如今保留乳房成為一種常態(tài)。
保留乳房治療率不是衡量醫(yī)療水平的一個(gè)指標(biāo)，但對提高患者生活質(zhì)量有著重要的意義。歐美國家“保乳”率非常高，在專業(yè)機(jī)構(gòu)達(dá)到60%-70%，在日本也能達(dá)到30%-40%，然而這個(gè)數(shù)字在我國據(jù)估算平均水平不到10%。
邵志敏說：
“能不能保乳，除了醫(yī)療上的安全判斷，關(guān)鍵看病人自身的意愿。在我們這里，35歲以下年輕的乳腺癌患者，要么保乳治療，要么是切了后重建，不管用什么方法，年輕患者手術(shù)后仍然“有”乳房的比例是非常高的，只有極少的患者會失去乳房?！?/p>
對大多數(shù)乳腺癌患者來說，當(dāng)“活得長”并不是太大問題時(shí)，“活得好”就是重要的目標(biāo)，這也是乳腺癌的特殊性。
對于乳腺癌患者來說，她們面對的除了死亡的威脅，還有毀形帶來的心理創(chuàng)傷。失去乳房這個(gè)性器官后，面臨的愛情和婚姻的悲歡離合，這已不光是個(gè)醫(yī)療問題。
因此，在保障治療水平的基礎(chǔ)上，乳腺癌的治療中，除了醫(yī)療本身外，人性的思考和人文關(guān)懷也同等重要，這需要全社會的共同努力。
3
就像父母給予關(guān)注最多的，永遠(yuǎn)是最弱小的那個(gè)孩子一樣，醫(yī)生最放心不下的，也是治療效果很差的那一小部分乳腺癌患者。
我們常說，醫(yī)學(xué)家們勇于攀登醫(yī)學(xué)高峰，其實(shí)醫(yī)生們想法很樸素，只是想為患者解決問題，因?yàn)檫@些患者帶著病痛和期盼，真真實(shí)實(shí)地出現(xiàn)在醫(yī)生們面前。這也是邵志敏做科研的動力。
強(qiáng)大的基礎(chǔ)研究能力，是邵志敏團(tuán)隊(duì)的一個(gè)極大優(yōu)勢，研究結(jié)果也多次獲得各種省部級大獎(jiǎng)。他擁有一個(gè)很大的“乳腺癌分子生物實(shí)驗(yàn)室”，醫(yī)生們把臨床上遇到“沒解決”的問題帶到了實(shí)驗(yàn)室，這里有二三十位專職科研人員進(jìn)行深入研究。
科研是學(xué)科動力。來源于臨床的科研，在實(shí)驗(yàn)室找出結(jié)果后再回到臨床的轉(zhuǎn)化是需要一個(gè)過程，但一旦轉(zhuǎn)化成功就解決了臨床的問題。這就是臨床轉(zhuǎn)化研究的巨大魅力。
多年來，邵志敏作為外科醫(yī)生和臨床科學(xué)家，重點(diǎn)聚焦乳腺癌發(fā)生、轉(zhuǎn)移和治療的研究，他擔(dān)任許多研究項(xiàng)目的全國PI（主要研究者）。
本來想聽他講自己經(jīng)典的科研故事，他卻反問了一堆的“為什么”：
乳腺癌為什么會發(fā)生？
為什么這人會患乳腺癌，而那人不患？
為什么臨床上各種指標(biāo)幾乎一模一樣的兩個(gè)患者，用同樣的方法治療，可是其中一個(gè)效果很好，另一個(gè)二三年后就復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移了？
是否能找到一些基因可以預(yù)測哪些人會早發(fā)乳腺癌？
是否能找到一些標(biāo)志物，及時(shí)阻斷后，就可以減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生？
……
求知過程中有幾種狀態(tài)：第一，你不知道你不知道；第二，你知道你不知道；第三，你知道你知道；第四，你不知道你知道。
醫(yī)學(xué)科學(xué)尤其如此，不是躺在已有成就上孤芳自賞，而是保持著“你知道你不知道”的清醒，才能永遠(yuǎn)對科學(xué)研究保持著敬畏。
邵志敏的實(shí)驗(yàn)室圍繞這些“為什么”做著許多的努力。醫(yī)學(xué)的每一項(xiàng)突破都是漫長而艱難的，身處其中要守得住寂寞；而身在臨床，對威脅患者生命的疾病無可奈何，讓邵志敏有更加堅(jiān)定的研究方向，也更加感覺到緊迫。
對話 · 邵志敏
戴 戴：研究乳腺癌三十多年，你對這個(gè)疾病有什么認(rèn)識？
邵志敏：說簡單也簡單，說復(fù)雜也復(fù)雜，乳腺癌越做下去，你會發(fā)現(xiàn)很多不能解決的問題越來越暴露出來。比如乳腺癌的轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在大家都在攻，但還是總有一個(gè)特定的人群會發(fā)生轉(zhuǎn)移，而且這么多年來，這個(gè)人群的數(shù)量似乎下降的并不多。
也就是說，雖然乳腺癌的生存率比肺癌等癌癥提高很多，但復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率卻并沒有變化。只不過在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移之后，我們后續(xù)的治療手段多一些，患者帶瘤生存的時(shí)間長了一些，也就是我們現(xiàn)患病的病人多了。
戴 戴：也就是說，在防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移這件事上并沒有太大突破？
邵志敏：對的，從全世界范圍來看，也只有一點(diǎn)突破，就是在Her-2陽性的復(fù)發(fā)上的突破，其他突破沒有。
乳腺癌就像一個(gè)大家族，分為腔面A、腔面B、Her-2陽性和三陰性四大亞型分類。Her-2陽性就是其中早期復(fù)發(fā)率很高的一個(gè)亞型，預(yù)后很差。在10年或者更早以前，基本沒有什么好的治療方法，但近幾年，Her-2陽性乳腺癌的研究發(fā)展最快，針對靶點(diǎn)的新的治療藥物不斷推出。
后來我們又進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，Her-2陽性患者如果在術(shù)前先接受新輔助化療和靶向治療，輔以手術(shù)治療可以使患者的腫瘤完全消除。
戴 戴：其他方面雖然沒有大的突破，但還是有很多進(jìn)展吧？
邵志敏：我從1985年做乳腺工作到現(xiàn)在，越做越深，變化每天都在發(fā)生，雖然還沒能攻克乳腺癌這個(gè)難題，但也有了質(zhì)的飛躍。比如我們團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)了多個(gè)轉(zhuǎn)移調(diào)控基因，希望如果及時(shí)把這些“開關(guān)”阻斷，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移就可能減少。當(dāng)然，這還在探索中。
戴 戴：研究復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是醫(yī)生們的工作，對于普通人來說，對這個(gè)疾病的認(rèn)知最重要的是什么？
邵志敏：早發(fā)現(xiàn)。每個(gè)患者無法選擇自己所患腫瘤亞型，也就是說腫瘤的“個(gè)性”不由個(gè)人意志決定，但早發(fā)現(xiàn)是不難做到的。如果能把早發(fā)現(xiàn)的高危亞型，及時(shí)治療，不僅治療效果好，還能減少復(fù)發(fā)。
戴 戴：怎樣做到早發(fā)現(xiàn)？
邵志敏：35歲以下的女性每1-2年做一次B超，35歲以上女性，每年定期一次的鉬靶檢查可在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)很小，甚至連手都觸摸不到的乳腺腫塊，為盡早治療贏得時(shí)間。高危人群可以半年進(jìn)行一次相關(guān)檢查。
2000-2008年，我們團(tuán)隊(duì)做了上海閔行七寶社區(qū)10萬名女性的乳腺普查，這種篩查，需要政府投入很多的資源，花費(fèi)大量的人力物力。但篩查的好處就是早期發(fā)現(xiàn)率很高，同樣的乳腺癌，篩查出來的比自己摸出來的早期幾率高得多了，這樣保乳率很高，化療率很低，生存率很高。
戴 戴：對你前面所說的，是否可以理解為，盡管大多數(shù)乳腺癌的治療方法很成熟了，但實(shí)際上，這么多年，對乳腺癌這個(gè)疾病本身的研究，真正標(biāo)志性的進(jìn)步并不多。
邵志敏：對，乳腺癌領(lǐng)域真正標(biāo)志性的進(jìn)步很少。
戴 戴：你覺得這個(gè)疾病需要突破的最重要的東西是什么？
邵志敏：需要突破的東西太多了。
戴 戴：從你團(tuán)隊(duì)現(xiàn)在做的研究看來，你預(yù)計(jì)未來你們會在哪些方面有所突破？
邵志敏：現(xiàn)在也不好說，我們有很多的課題在做，尤其在專攻三陰性的病人，這是乳腺癌中“最毒”的一種，已經(jīng)去世的歌手姚貝娜得的就是這種乳腺癌?，F(xiàn)在Her-2陽性已經(jīng)有很大突破了，就三陰性乳腺癌最差。對三陰性乳腺癌，傳統(tǒng)治療幾乎都無效，化療3年后的復(fù)發(fā)率為40%—50%,而一旦發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治愈率就幾乎為零。而三陰性乳腺癌恰恰又在亞洲的年輕女性群體中多發(fā)，占所有乳腺癌的15%—20%，所以大家都在做這方面的工作。
戴 戴：你作為科主任，依然親力親為承擔(dān)著海量的門診量和手術(shù)量，這種工作量和壓力不是一般人能隨的。
邵志敏：如果你非常喜歡這一行，就會用另外一種心態(tài)去面對你熱愛的工作，這些就不是壓力，而會感到enjoy，享受。我1985年本科畢業(yè)，剛進(jìn)腫瘤醫(yī)院時(shí)，乳腺癌還在胸外科；在國外呆了10年，回來之后，2000年乳腺外科正式獨(dú)立成科室。我從小對醫(yī)生有好感，進(jìn)入這個(gè)行業(yè)后，對外科越來越感興趣。
戴 戴：當(dāng)初為什么選擇回國？
邵志敏：想回來就回來了，沒有什么很大的理想，就是對外科有點(diǎn)執(zhí)著，就這么簡單。現(xiàn)在想來當(dāng)初的決定是對的，留在國外也許就安逸平淡地過一輩子，不可能像現(xiàn)在這樣，可以做這么多自己喜歡的事。
第一季回顧：
第1期：遇見·沈 琳｜對于患者生命，腫瘤醫(yī)生比誰都“貪婪”
第2期：遇見·吳一龍｜他，代表著肺癌歷史上的“中國貢獻(xiàn)”
第3期：遇見·徐兵河｜暖男，將照顧晚期乳腺癌患者當(dāng)“特權(quán)”
第4期：遇見·魏麗惠｜是女人，更是女人的醫(yī)生
第5期：遇見·郭 軍｜“黑老大”死磕癌王黑色素瘤的血性
第6期：遇見·周彩存｜一位肺癌醫(yī)生的軟實(shí)力和硬實(shí)力
第7期：遇見·毛 穎｜外科醫(yī)生的手，神經(jīng)科醫(yī)生的腦
第二季回顧：
第9期：遇見·石遠(yuǎn)凱 |讓醫(yī)生有力量和勇氣去探索
第10期：遇見·朱 軍 | 如果這輩子一定要得一次腫瘤，我選淋巴瘤
第11期：遇見·喬友林|宮頸癌防控的“中國名片”
遇見·花絮篇
