整理：Gcplive
來源：藥評中心
（轉(zhuǎn)載時不得修改圖片）
中國高尿酸血癥的總體患病率13.2%，痛風(fēng)1.1%，已成為繼糖尿病之后又一常見代謝性疾病。2020年7月發(fā)布的《高尿酸血癥/痛風(fēng)患者實(shí)踐指南》，從患者最關(guān)切的問題出發(fā)，提出高尿酸血癥/痛風(fēng)患者實(shí)踐指南意見。原文：中華內(nèi)科雜志，2020年7月第59卷第7期1.高尿酸血癥是指正常飲食狀態(tài)下，不同時間2次檢測空腹血尿酸水平男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。雌激素不但能促進(jìn)尿酸排泄，而且雌激素還抑制尿酸在關(guān)節(jié)形成結(jié)晶，痛風(fēng)患者男女比例高達(dá)20:1。2.有相當(dāng)一部分高尿酸血癥患者可終身不出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎等明顯癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥。3.無癥狀高尿酸血癥患者關(guān)節(jié)及周圍組織可出現(xiàn)尿酸鹽晶體沉積甚至骨侵蝕現(xiàn)象。4.無癥狀高尿酸血癥患者，關(guān)節(jié)超聲、雙能CT或X線發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體沉積和/或痛風(fēng)性骨侵蝕，可診斷為亞臨床痛風(fēng)。高尿酸血癥和痛風(fēng)的疾病狀態(tài)
2.痛風(fēng)遺傳可能性為30%，20%的痛風(fēng)患者存在家族史。3.痛風(fēng)的發(fā)生與環(huán)境因素（飲酒、暴食、著涼等）的關(guān)系更為密切。4.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為以下特點(diǎn)：起病急，數(shù)小時出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙，好發(fā)時間為午夜或清晨等。足部血液供應(yīng)較差，皮溫較低，組織液pH低，承受壓力大，絕大部分痛風(fēng)首發(fā)關(guān)節(jié)是第一跖趾關(guān)節(jié)。問題3：高尿酸血癥/痛風(fēng)與高血壓有無關(guān)系？1.血尿酸每增加60μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險增加1.4倍。2.高血壓可造成血管和腎臟損傷，影響尿酸排泄，導(dǎo)致血尿酸水平升高。3.降尿酸藥物（別嘌醇、非布司他等）治療可輕度降低高尿酸血癥患者的血壓。4.噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪，吲達(dá)帕胺）、β-受體阻滯劑（如美托洛爾）、ACEI（普利類降壓藥）和非氯沙坦ARB（沙坦類降壓藥）均明顯增加痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險。5.高尿酸血癥/痛風(fēng)合并高血壓患者，應(yīng)優(yōu)先選擇不影響或者降低血尿酸水平的降壓藥，如氯沙坦、氨氯地平、西尼地平等。阿托伐他汀可促進(jìn)腎臟尿酸排泄，合并高膽固醇血癥時首選阿托伐他汀；非諾貝特可抑制尿酸重吸收，合并高甘油三酯血癥時首選非諾貝特。問題4：高尿酸血癥和痛風(fēng)患者易患糖尿病嗎？1.血尿酸水平每升高60μmol/L，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險增加17%。2.降尿酸治療可降低高尿酸血癥人群糖尿病的發(fā)病率，并能降低腎臟、心血管等并發(fā)癥的發(fā)生率。4.痛風(fēng)患者在選擇降糖藥物時，應(yīng)盡可能選擇不升高胰島素水平的藥物，如雙胍類、α‐糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、SGLT-2抑制劑等藥物。問題5：無癥狀高尿酸血癥需要進(jìn)行降尿酸治療嗎？1.首選非藥物治療，如調(diào)整飲食、控制體重等。2.降尿酸藥別嘌醇可引起致死性過敏反應(yīng)，非布司他可增加心血管事件風(fēng)險，苯溴馬隆可引起嚴(yán)重肝功能損害。3.歐美的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，僅在合并CKD和心血管危險因素時才需進(jìn)行降尿酸藥物治療。4.中國的臨床診療指南建議，無癥狀高尿酸血癥患者，當(dāng)血尿酸水平≥540μmol/L時開始降尿酸藥物治療。問題6：痛風(fēng)患者的血尿酸目標(biāo)值是多少？1.血尿酸長期控制在<360μmol/L時，不僅可使尿酸鹽結(jié)晶溶解，晶體數(shù)量減少、體積縮小，同時還可避免新的結(jié)晶形成。2.所有痛風(fēng)患者血尿酸水平控制<360μmol/L，嚴(yán)重痛風(fēng)患者<300μmol/L，不推薦將血尿酸長期控制在<180μmol/L。問題7：痛風(fēng)患者可選擇哪些降尿酸藥物？1.別嘌醇、非布司他（黃嘌呤氧化酶抑制劑）或苯溴馬?。ù倌蛩崤判顾帲?strong>痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥。2.別嘌醇或苯溴馬隆為無癥狀高尿酸血癥患者降尿酸治療的一線用藥。3.單藥足量、足療程治療，血尿酸仍未達(dá)標(biāo)的患者，可考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種不同作用機(jī)制的降尿酸藥物。問題8：慢性腎臟病合并痛風(fēng)者應(yīng)優(yōu)選什么降尿酸藥？1.降尿酸治療有助于延緩慢性腎臟病（CKD）進(jìn)展。2.慢性腎臟病3期以上（腎小球?yàn)V過率<60ml/min）的痛風(fēng)者，優(yōu)選黃嘌呤氧化酶抑制劑（別嘌醇、非布司他）。3.別嘌醇超敏反應(yīng)致死率高達(dá)30%，與HLA-B*5801存在明顯相關(guān)性，漢族人群攜帶該基因型的頻率為10%~20%，使用別嘌醇之前應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801基因檢測。非布司他尤其適用于慢性腎功能不全患者，由于其價格昂貴及潛在的心血管風(fēng)險，歐美指南多推薦僅在別嘌醇不耐受或療效不佳時使用。問題9：為何肥胖者易痛風(fēng)發(fā)作？1.痛風(fēng)是一種代謝性疾病，患者常伴有肥胖。2.肥胖患者攝入的熱量多于消耗，因攝入能量增加，嘌呤合成亢進(jìn)，尿酸生成增加。3.肥胖（特別是腹型肥胖）可導(dǎo)致胰島素抵抗，胰島素抵抗可導(dǎo)致血尿酸水平升高。4.大多數(shù)痛風(fēng)診療指南建議痛風(fēng)患者控制體重。問題10：為何飲酒后易痛風(fēng)發(fā)作？1.啤酒和烈性酒增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險，紅酒增加痛風(fēng)發(fā)作的風(fēng)險證據(jù)尚少。2.飲酒導(dǎo)致尿酸水平升高是因?yàn)椋?/strong>1）酒精的代謝增加了三磷酸腺苷的消耗，導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加；2）酒精導(dǎo)致血清乳酸升高，從而減少尿酸排泄；3）酒中含有嘌呤導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增加。問題11：痛風(fēng)患者如何選擇蔬果類食物？1.不宜進(jìn)食過多含糖飲料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如蘋果、橙、龍眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。2.不宜多食香菇、草菇、蘆筍、紫菜、海帶及糧食胚芽等嘌呤含量較高的植物性食品。3.西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可適量食用。4.相對而言，檸檬、櫻桃和橄欖等對痛風(fēng)患者有益。5.絕大多數(shù)瓜類、塊莖、塊根類及大多數(shù)葉菜類蔬菜，均為低嘌呤食物，建議食用。問題12：痛風(fēng)患者如何選擇動物性食品？1.紅肉（哺乳動物，包括牛、羊、豬等）中嘌呤含量高于白肉（非哺乳類動物，包括雞、鴨、鵝等）。2.動物內(nèi)臟如肝臟、腎臟、心臟中嘌呤含量普遍高于普通肉類。3.痛風(fēng)患者每日肉類攝入量不宜超過100g。烹飪時，提倡水煮后棄湯食用。4.經(jīng)臘制、腌制或熏制的肉類，嘌呤、鹽分含量高，干擾尿酸代謝，痛風(fēng)患者不宜食用。問題13：痛風(fēng)患者應(yīng)如何飲水？1.無腎臟病、心力衰竭等禁忌的情況下，每天飲水總量為2~3L，盡量保證每日尿量約為2L，尿酸堿度（pH值）在6.3~6.8。2.分次飲水，建議早、午、晚有3次飲水量500ml左右。3.飲用水盡量選擇弱堿性、小分子水，有研究表明，飲用弱堿性小分子水可促進(jìn)尿酸排泄。4.飲用檸檬水（如1~2個鮮檸檬切片加入2~3L的水中）有助于降尿酸。問題14：痛風(fēng)患者應(yīng)如何運(yùn)動？1.劇烈運(yùn)動可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排泄減少，甚至可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。2.低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（慢跑、太極拳等）可降低痛風(fēng)發(fā)病率，運(yùn)動次數(shù)以每周4~5次為宜，每次0.5~1h。3.因低溫容易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，運(yùn)動后應(yīng)避免冷水浴，吹空調(diào)。問題15：為什么建議痛風(fēng)患者參加病友會？1.痛風(fēng)病友會是一種集專科醫(yī)生、多學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬為一體的綜合組織，組織患者開展有針對性的健康教育。2.經(jīng)過健康教育的患者，其尿酸達(dá)標(biāo)率（≤360μmol/L）較不參加者明顯升高，別嘌醇用藥依從性更佳，痛風(fēng)石發(fā)生率更低。
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