西醫(yī)治療
（一）高血壓病治療的觀念和原則
1.高血壓病需要進行認真治療。這是本世紀初就已明確的認識。病人以降低了血壓就可舒服或治不治高血壓病沒關系的認識是錯誤的。
2.高血壓病的治療目標有：①將升高了的收縮壓和舒張壓降至18.7／12kpa（140/ 90mmHg以下，并盡可能長期維持下去；對重度高血壓病、老年高血壓病或伴有明顯腦動脈硬化、腎功能不全者血壓控制在18.7～20／12～13.3kpa（140～150／90～100mmHg）即可，并長期穩(wěn)定在該范圍內(nèi)，防止大幅度的血壓波動。②逆轉(zhuǎn)和重塑已肥厚的心臟和因平滑肌增殖的血管。保護心、腦、腎靶器官。
3.高血壓病的治療是一個綜合治療，包括有非藥物治療和藥物治療。中醫(yī)和西醫(yī)結合治療。完整的綜合治療會產(chǎn)生良好的遠期療效。
4.高血壓病的治療要按照個體化原則進行。每一個高血壓病患者病情和發(fā)病機理不同、對降壓藥物反應也不一致，因此治療中必需分別對待，不斷認識病情、選取最佳治療方法和藥物，以獲得最佳療效。
5.高血壓病的治療時機。初次發(fā)現(xiàn)血壓增高者需經(jīng)過1～2次非同日復查血壓，然后根據(jù)血壓升高程度考慮治療方案。1989年世界衛(wèi)生組織對輕度高血壓[指舒張壓在12～13.9kPa（90～104mmHg）]的處理指南中建議：①在4周內(nèi)至少再有2天各復查血壓一次。如舒張壓降至低于12kPa（90mmHg），可每三個月隨訪一次，共一年；，如仍在12～13.9kPa就僅給予非藥物治療，并在隨后三個月內(nèi)再加血壓數(shù)次。②3個月后舒張壓在13.3kPa（100mmHg）以上者即用藥物治療。若舒張壓為12.7～13.2kpa （95～99mmHg），特別是有腦卒中、冠心病史或有左室肥厚、血膽固醇增高、吸煙、糖尿病及腦卒中或冠心病家族史等其他心血管病危險因素者也應用藥治療。③繼續(xù)隨診三個月后，即使舒張血壓為：12～12.5kPa（90～94mmHg），如有上述增加心血管病危險因素者，也應藥物治療，收縮壓持續(xù)在用21.3kpa （160mmHg）以上者，也是用藥指征?，F(xiàn)在認為，血壓中度增高：舒張壓為14.0～15.2kPa （105～114mmHg）者盡早復查并開始非藥物和藥物治療。重度高血壓[舒張壓≥15.3kpa （115mmHg）或收縮壓≥26.7kPa（200mmHg）]者立即進行積極治療，包括藥物治療。急進型惡性高血壓病和高血壓危象均需緊急處理。
（二）藥物治療：
1．高血壓藥物治療的十條原則 如何使用以上眾多治療高血壓的藥物，世界衛(wèi)生組織1988年出版的《高血壓的處理》一書中有如下小結：①血壓應逐漸下降。②治療應因人而宜，按照病情的嚴重程度、血液動力學的障礙程度以及其他主要病情。③開藥時，應從一種藥物開始，階梯式增加，重癥高血壓病例外。④復方聯(lián)合療法優(yōu)于大劑量單一療法，因為復方用的各種藥物劑量較小，引起的副作用也較少。⑤避免給任何藥物以不合適的劑量。⑥永遠不要驟然停止某一種治療或突然放棄某一種藥物。⑦自己熟悉一定數(shù)量的藥物，并堅持用這些藥，最新的藥物不一定是最好的。⑧對情緒和精神無影響的藥物是優(yōu)先采用的藥物，因為它們極少干擾每天的活動。⑨在大部分患者中，治療應無限期繼續(xù)下去。除非絕對必要，不要隨意更換藥物。治療應簡化。如果可能，每夭一片。⑩應有耐心，并訓練你的患者要有耐心。
2．降血壓藥物的種類和應用
目前具有明確降低血壓的藥物有：鈣離子桔抗劑（CaA）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACE1）、β體阻滯劑、利尿劑、α受體阻滯劑、血管擴張劑和某些中藥制劑。目前臨床最經(jīng)常應用的是前四類藥物和某些中藥。
鈣離子拮抗劑（CaA）：包括有選擇性和非選擇性CaA：異搏定類、硫氮卓酮類和二氫吡啶類（包括硝苯地平、尼群地平、尼莫地平等）均屬選擇性CaA。其中二氫吡啶類是目前最常使用的降壓藥。該類藥：
?、儆写_切的降壓效果，有劑量依賴性，無耐藥性，不引起體位性低血壓。
?、诮祲盒Ч杆?，硝苯地平口服30分鐘后開始降壓，舌下含化3～5分鐘即開始降壓，適宜家庭高血壓急診用藥。
③尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪有親脂性，易通過血腦屏障，有擴張腦血管的作用。
?、芟醣降仄骄哂心孓D(zhuǎn)高血壓病心肌肥厚的作用。
?、軨aA對血脂、血糖和電解質(zhì)影響小。
?、轈aA的副作用以負性肌力、負性頻率和負性傳導作用明顯。在離體實驗中三類選擇性的CaA均有減慢心肌收縮力、減慢心率和減慢房室傳導的作用。在體實驗中除硝苯地平由于明顯擴張血管的作用、反射性興奮交感神經(jīng)而抵消了負性肌力和負性頻率作用外，異搏定、硫氮革酮仍呈負性作用。因此這兩種CaA應避免與β受體阻滯劑聯(lián)合用藥。對合并心衰及緩慢性心律失常者也不宜應用。
?、呦醣降仄椒瓷湫栽黾有穆省⑿牟隽客?，也可反射性增加血漿腎素活性，并有強擴張血管后致頭痛、心悸、面部潮紅、下肢毛細血管前小動脈擴張而引起踝部水腫等副作用。同時該藥血藥濃度半衰期僅為2～3小時，降壓起效猛，維持時間短，血壓易波動反復。故在平時降壓時除注意配合β受體阻滯劑外，近年來國際上還提倡不大劑量應用該藥、迅猛降壓治療緩進型高血壓病人。緩釋、長效的CaA是平穩(wěn)降壓的理想藥物。
血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：
①具有降低外周血管阻力，適用于各類型高血壓病人降壓。無耐藥性，無位置性低血壓，
?、诰哂懈纳谱笮墓δ?、增加心輸出量、心臟指數(shù)，保護心肌，減輕缺血再灌注損傷的作用。長期服用ACE1，具有預防和逆轉(zhuǎn)肥厚心肌的療效。
?、跘CEI有改善腎血流和腎小球濾過率，改善腎功能的作用。適用于高血壓病合并腎功能不全者。
④第二代ACE1、依那普利具有良好的藥代動力學性質(zhì)：口服吸收率39％～64％，生物利用度33％～44％，且吸收不受飲食影響，血清半衰期長達35小時，每日可僅服一次藥。
?、軦CEI的副作用包括有大劑量給藥時產(chǎn)生蛋白尿、中性粒細胞減少；雙側腎動脈狹窄的病人或僅有一個腎并且單側腎動脈狹窄的病人有可能發(fā)生可逆性急性腎功能衰竭；偶有可逆性的皮疹、味覺障礙。但它不對糖、脂質(zhì)代謝產(chǎn)生不利影響。
?、轆CEI具有保鉀作用，在服用補鉀制劑或含鉀代用食鹽時，可使血鉀升高，需慎用，并應監(jiān)測血鉀水平。
β受體阻滯劑：本類藥包括有非選擇β受體阻滯劑和選擇性β受體阻滯劑?，F(xiàn)在多用選擇性β1受體阻滯劑治療高血壓病，如美托洛爾和相對選擇性β受體阻滯劑阿替洛爾。目前美托洛爾已成為世界上占主導地位的β受體阻滯劑。它具有減慢心率、降低心肌耗氧量、改善心肌缺血、緩解心絞痛的作用。特別適用于心率快的高血壓病和合并有冠心病的高血壓病人。β受體阻滯劑的副作用為降低心肌收縮力作用明顯，可誘發(fā)和加重心衰，對血脂代謝有不利影響。該類藥在單獨應用時，降壓效力較差，可與利尿劑和血管擴張劑合用，以增加降壓效果。非選擇性β受體阻滯劑有誘發(fā)和加重哮喘的作用。凡心率慢或有房室傳導阻滯者，有心衰和心源性休克者均為禁忌證。該類藥與異搏定不可聯(lián)合應用，也不提倡與洋地黃類藥聯(lián)合應用。
利尿劑：主要包括有作用于髓襻升支皮質(zhì)部和遠區(qū)小管前段的噻嗪類、作用于髓襻升支的速尿類和作用于遠區(qū)小管末端及集合管皮質(zhì)部的保鉀類利尿藥。自50年代開始用利尿劑治療高血壓，一直以排鈉利尿，造成體內(nèi)水、鈉不平衡，使血容量減少，心輸出量下降作用為其主要降壓機制。而體內(nèi)負鈉平衡，松弛了血管則是它的最重要降壓機理。該類藥易造成丸 電解質(zhì)、糖、脂類代謝紊亂。噻嗪類利尿藥（雙氫克尿噻）易造成高血糖、高膽固醇和高尿酸血癥。老年人對利尿藥降壓反應敏感、耐受性差，需慎用。
α1受體阻滯劑：可阻斷外周α1腎上腺素受體是本類藥降壓的機制。哌唑嗪是其代表藥。它對中度和重度的高血壓病人有作用。但本藥有明顯的體位性低血壓反應。首劑應每天0．5mg，睡前服。與別的降壓藥第一次聯(lián)合應用時也應注意體位性低血壓反應。本藥對血脂有降低作用。對呼吸道、糖代謝無不良影響，但有耐藥性。
其他作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)不同水平的藥物有：利血平、甲基多巴、可樂寧、胍乙啶等。利血平有乏力、嗜睡、抑郁、心動過緩等副作用。因此用利血平治療老年性高血壓和需長期服本藥者是相當不利的。甲基多巴、可樂寧也可引起乏力、嗜睡，胍乙啶可造成體位性低血壓。
血管擴張劑：分為二類。一類是直接作用于血管平滑肌引起舒張的藥物，如肼苯噠嗪、硝普鈉等，另一大類是通過不同機制最終引起血管擴張的藥物，如CaA、ACEI等。
肼苯噠嗪用于中、重度高血壓病治療。為避免其能引起水鈉潴留、誘發(fā)心絞痛等副作用，現(xiàn)已不單獨應用。長期大量服用本藥可出現(xiàn)類似紅斑狼瘡樣癥候群。硝普鈉通過在體內(nèi)代謝產(chǎn)生NO，提供外源性血管松弛因子，提高血管平滑肌細胞內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶水平，使血管擴張。該藥可強烈舒張動、靜脈血管，減少心臟前后負荷，起效快，作用時間短，適用于高血壓危象和急性左心衰，一般用量為0.3μg/kg/分。使用中需血壓監(jiān)測、超過72小時的連續(xù)應用易產(chǎn)生硫氰酸中毒。
中醫(yī)治療
辨證治療
①肝陽上亢型：
證候：眩暈頭痛、心煩易怒、耳鳴、舌質(zhì)紅、苔薄、脈弦。
治則：平肝潛陽、佐以清肝。
方藥：羚角鉤藤湯加減。用羚羊粉0.3～0.6g、鉤藤9～15g、菊花9～15g、桑葉9～12g、生地15～30g、生白芍9～12g、川貝母6～9g、竹茹6～12g、茯神9～12g。
②痰濕中阻型：
證候：頭暈如蒙、首重如裹，胸脘痞悶、惡心欲吐、納呆、便溏不爽、舌胖色淡、苔厚膩，脈弦滑。
治則：健脾化痰。
方藥：半夏白術天麻湯加減。法半夏10g、白術10～15g、天麻10～20g、陳皮10g、茯苓15g、甘草6g。若痰郁化熱，則用黃連溫膽湯加減：陳皮10g、法半夏10g、茯苓12～15g、枳殼10g、竹茹10g、黃連5～10g、鉤藤（后下）15～20g、生甘草6g。
③氣滯血瘀型：
證候：頭脹痛、胸悶痛、口唇紫暗、舌暗、脈澀或結或代。
治則：理氣活血。
方藥：血府逐瘀湯加減。當歸10g、生地10g、桃仁10g、紅花10g、枳殼3g、牛膝12g、川芎10g、丹參20g、地龍30g、生甘草6g。
④肝腎陰虛型：
證候：頭暈眼花、耳鳴、眼干澀、失眠多夢、腰膝酸軟、足跟痛、夜尿頻、舌紅少苔、脈沉細、尺弱明顯。
治則：滋補肝腎。
方藥：首烏湯加減。何首烏10～12g、菟絲子10～20g、女貞子12～15g、磁石15～30g 桑寄生15～209、杜仲10～15g、牛膝10～159。
⑤氣虛型（心脾兩虛型）：
證候：頭暈目眩、心悸怔忡、神疲乏力、納少、面色（白光）白、舌胖淡、邊有齒痕、苔薄、脈沉弱。
治則：益氣養(yǎng)血，補益心脾。
方藥：歸脾湯加減。黨參15g、白術10g、黃芪20g、茯苓15g、當歸12g、遠志6g、酸棗仁10g、木香6g。
⑥命門火衰型：
證候：頭暈目眩、精神萎糜、形寒肢冷、尿清長、頭面及下肢浮腫、陽萎、舌淡苔白、脈沉遲弱。
治則：溫補腎陽。
方藥：輕癥用金匱腎氣丸，重癥用右歸丸加減。熟地10g、山藥10g、山萸肉10g、枸杞子10g、菟絲子10g、當歸10g、肉桂3～5g、附子10～15g、鹿角膠（烊化）10～20g、杜仲10g、金櫻子10g。
⑦陰虛陽亢型：
證候：頭暈頭痛、耳鳴眼花、失眠多夢、腰膝酸軟、四肢麻木、舌紅苔薄、脈沉細。
治則：滋陰平肝潛陽。
方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻10～20已鉤藤（后下）10～15g、石決明15～30g、黃芩10～15g、杜仲10g、牛膝10～15g、桑寄生10～20g、夜交藤15～30g、赤芍15g、葛根15～30g。
⑧氣虛血瘀型：
證候：心悸怔忡、神疲乏力、胸悶胸痛、頭眩暈、舌暗淡、有齒痕、脈沉滑或結或代。
治則：益氣活血。
方藥：補陽還五湯加減。黃芪30～60g、歸尾6g、赤芍5g、地龍3g、川芎3g、桃仁3g、 紅花3g。
專方驗方
經(jīng)動物實驗證實有一定降壓作用的單味中藥有。丹皮（活血藥）、大薊（止血藥）、杜仲、桑寄生（補益肝腎藥）、黨參、黃芪（補氣藥）、天麻、鉤藤、地龍（熄風藥）、野菊花、黃芩、黃連（清熱解毒藥）、澤瀉、漢防己（利水滲濕藥）、肉桂（溫陽藥）。其中地龍、鉤藤、黃連、 漢防己都曾有降壓的臨床報道。這些中藥可隨證加入湯方中。
中成藥治療
臨床治療高血壓最常用的中成藥有：牛黃降壓丸、愈風寧心片、腦立清、牛黃清心丸等。牛黃降壓丸可用于臨界性輕型高血壓病的治療，有一定降壓作用。但缺少對該藥的大規(guī)模的臨床藥理評價。愈風寧心片等可以較好改善各期高血壓病的臨床癥狀。但也未見臨床藥理工作對其在高血壓病治療中的綜合評價。
