患者，女，40歲，因急性中耳炎至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站治療，在頭孢呋辛鈉皮試結(jié)果為陰性后給予注射用頭孢呋辛鈉 2.25g，加入生理鹽水 250ml 中靜脈滴注，每天 2 次。
注射前兩天無異常情況發(fā)生，但在第三天開始掛水后不久，患者突發(fā)上下唇麻木，吞咽困難，隨后呼吸困難、意識喪失，被衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員緊急送至三甲醫(yī)院進行搶救。
患者怎么了？
頭孢呋辛鈉不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為過敏反應(yīng)、過敏性休克、藥物熱、胃腸道不良反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、血液系統(tǒng)不良反應(yīng)、泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)等。
患者無合并用藥，無基礎(chǔ)疾病，綜合患者的各項情況和臨床表現(xiàn)考慮頭孢呋辛鈉導(dǎo)致的過敏性休克可能性較大。
遲發(fā)型過敏反應(yīng)進程較遲緩，一般于再次接觸抗原后 48~72 小時發(fā)生。本例患者不良反應(yīng)發(fā)生在用藥 3d 后 ，與遲發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生時間相吻合。
本患者遲發(fā)型過敏反應(yīng)發(fā)生機制可能是由于頭孢呋辛自身聚合物或其代謝產(chǎn)物作為抗原或半抗原刺激機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，當這種藥物再次進入人體時引起的變態(tài)反應(yīng)。
據(jù)資料顯示，青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物發(fā)生遲發(fā)型過敏反應(yīng)的報道較多。因此，在整個用藥過程中，醫(yī)護人員都不能疏忽大意，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，出現(xiàn)異常時應(yīng)及時處理。
為什么皮試結(jié)果呈陰性，還是發(fā)生了過敏？
頭孢菌素類抗生素皮試結(jié)果為陰性而注射頭孢菌素類抗生素后卻出現(xiàn)不同程度的過敏反應(yīng)，稱為「皮試結(jié)果假陰性」。
出現(xiàn)假陰性的原因主要有以下幾點：
1、受試者因素：
如果患者存在全身性皮膚水腫，其毛細血管通透性增強，體液滲入皮下。進行皮試時，針頭難于準確刺入皮內(nèi)，加之水腫液對皮試液的稀釋等原因，往往注入藥液后皮丘很快消失，給判定結(jié)果造成困難；
有些患者耐受性強，對輕微異常變化不敏感，陽性指征得不到正確反映。
2、皮試操作方法及皮試液因素：
皮試操作不當，導(dǎo)致進入皮內(nèi)皮試液不足；
頭孢菌素類藥物皮試液的貯存溫度越高，時間越長，藥物的含量就越低，分解產(chǎn)物越多，若繼續(xù)給患者使用，可能會因為藥物劑量不足造成假陰性結(jié)果。
3、藥物因素：
研究發(fā)現(xiàn)，使用激素、各種含有抗組胺類成份的藥物（如甲強龍、強地松、苯海拉明、異丙嗪、西米替丁、雷尼替丁等）可造成假陰性的皮試結(jié)果 。
由此可見，頭孢菌素皮膚過敏試驗會出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，而假陰性的結(jié)果往往會使醫(yī)護人員麻痹大意。
因此必須盡量排除引起假陰性結(jié)果的因素，同時在用藥過程中密切觀察患者的反應(yīng)，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理過敏反應(yīng)。
老生常談，使用頭孢前到底需不需要皮試？
由于頭孢菌素類抗生素全身性一般過敏反應(yīng)的發(fā)生率為 0.07%-2.8%，過敏性休克的發(fā)生較為罕見（0.0001%-0.1%），與臨床所用的幾千種藥物過敏發(fā)生率相近，而且皮試陽性預(yù)測值和靈敏度低，容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，故而一般情況下無須進行皮試，
去年發(fā)布的《浙江省頭孢菌素類抗生素皮膚過敏試驗指導(dǎo)意見》中明確指出：
頭菌素類抗生素皮試對過敏性休克等嚴重速發(fā)型過敏反應(yīng)的預(yù)測作用循證證據(jù)不充分，且陽性率遠高于過敏性休克等嚴重速發(fā)型過敏反應(yīng)的實際發(fā)生率。因此不推薦在使用頭抱菌素類抗生素前進行皮試普遍篩查。
但與無青霉素過敏史者相比，有過敏史者對頭孢菌素類過敏的發(fā)生危險增加 8 倍；并且考慮到具有相似或相同側(cè)鏈的頭孢菌素之間可能存在交叉過敏反應(yīng)，因此指導(dǎo)意見建議有以下情況者需要皮試：
1、藥品說明書明確要求進行皮試的；
2、既往有明確 β-內(nèi)酰胺類抗生素速發(fā)型過敏反應(yīng)史的患者；
3、既往有頭孢菌素過敏史的患者，因臨床情況確需使用時，應(yīng)盡量選用化學(xué)結(jié)構(gòu)側(cè)鏈差異大的其他頭孢（見下表，點擊可查看大圖）以減少或避免交叉過敏反應(yīng)的發(fā)生。
哪些頭孢說明書中明確要求皮試？
在大部分頭孢菌素類藥物的說明書中都有這樣一段話：
「在應(yīng)用本品前須詳細詢問患者對頭孢菌素類、青霉素類及其他藥物過敏史，有青霉素類藥物過敏性休克史者不可應(yīng)用本品，其他患者應(yīng)用本品時必須注意頭孢菌素類與青霉素類存在交叉過敏反應(yīng)的機會約有 5%～7%，需在嚴密觀察下慎用。
一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，立即停用藥物。如發(fā)生過敏性休克，須立即就地搶救，包括保持氣道通暢、吸氧和腎上腺素、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用等措施?！?/p>
而下表中的藥物說明書中明確建議要做皮試：
