徐超：今晚八點，三組將與大家一起對周一柳教授肺GGO課程進(jìn)行回顧學(xué)習(xí)，我們將從技術(shù)概念到病例讀片診斷展開，為節(jié)省大家時間，技術(shù)部分不是重點先發(fā)群內(nèi)，發(fā)完我們直接開始病例，今天病例部分我們只說現(xiàn)有的或突出的征象，希望今天內(nèi)容對大家有所幫助。
徐超:
影像診斷技術(shù)先行，好我們先從技術(shù)開始，不必回答，直接進(jìn)行，看完后直接病例部分
徐超:
上節(jié)課我們提到了低劑量掃描，矩陣，靶掃描等技術(shù)名詞，因為群內(nèi)有非影像專業(yè)老師，有些概念可能不是很清楚，現(xiàn)在先給大家解讀下概念和其中對圖像質(zhì)量的影響。
徐超:
什么是低劑量CT？低劑量對圖像質(zhì)量的影響在哪？
通俗的講就是相對常規(guī)劑量，輻射劑量比常規(guī)CT的劑量低，通常是通過降低電壓或者電流等參數(shù)來減少CT的輻射量。容積掃描時，依據(jù)受試者體重，有效輻射劑量控制在1msv。
我們所講到的低管電流，低mAs會降低分辨組織間最小密度差別能力，即密度分辨率；
徐超:
什么是矩陣？矩陣的選擇對圖像的影響在哪？
矩陣是一種數(shù)學(xué)概念，表示一行 、列的數(shù)字方陣，基本單元就是我們常說的像素，他們的關(guān)系是，像素尺寸＝視野大?。‵OV）/矩陣大小。
常規(guī)掃描時候，F(xiàn)OV固定，我們選擇大矩陣，像素尺寸會變小，因而空間的像素數(shù)量會增多，也就是我們常說的高像素，圖像清晰，它影響的是原始圖像細(xì)小細(xì)微結(jié)構(gòu)的能力，即空間分辨率；一定前提下，矩陣大，像素多，圖像空間分辨率高，細(xì)節(jié)顯示更清楚。
徐超:
SSD/VR/MIP/MPR分別是什么，有什么作用？
SSD表面陰影顯示：只能顯示物體表面特征，不能顯示物體內(nèi)部結(jié)構(gòu)，包括物體密度CT值.
可用于展示胸膜下肺結(jié)節(jié)收縮力，顱骨缺如修補測量及計劃。
MIP最大強度投影：可顯示解剖構(gòu)成復(fù)雜的部位，病變侵及范圍毗鄰關(guān)系.也可顯示對比劑充盈情況和血管及結(jié)節(jié)關(guān)系；
VR容積再現(xiàn)：主要顯示被照體空間結(jié)構(gòu)和密度信息.對于腫瘤組織與血管關(guān)系良好，對血管進(jìn)入結(jié)節(jié)后的形態(tài)變化，如血管增粗，截斷/扭曲等。
MPR(多平面重組）:
利用不同的方法觀察結(jié)節(jié)的整體形態(tài)及周圍關(guān)系·，失狀位/冠狀位等，也可以選擇任意角度重建，從而還原結(jié)節(jié)真實形態(tài)
徐超:
靶重建與靶掃描一樣嗎？區(qū)別在哪？
靶掃描：矩陣不變，縮小掃描視野，高攝影條件，結(jié)合薄層，提高空間分辨率。
靶掃描缺點：掃描次數(shù)增多，有效輻射劑量增多。
靶重建：回顧性重建，縮小感興趣區(qū)視野，重建薄層，使得病灶內(nèi)更多細(xì)節(jié)被觀察.
日常工作中需要觀察結(jié)節(jié)細(xì)節(jié)，可以利用原始數(shù)據(jù)，直接靶重建（一般骨算法），圖像效果與靶掃描不大，尤其初次體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)患者。
無論靶掃描還是靶重建，在提高空間分辨率同時，密度分辨率會相應(yīng)下降。
徐超:
層厚選擇對圖像的影響？
大家對部分容積效應(yīng)很熟悉，即使是臨床大夫，層厚層厚越薄，圖像的空間分辨率越高，由于探測器所獲得的X線光子數(shù)減少，密度分辨率下降，同理增加層厚，探測器所獲得的X線光子數(shù)就增多，密度分辨率提高，而空間分辨率就差些。
徐超:
患者因素相關(guān)的圖像質(zhì)量影響？
1. 吸氣后屏氣，實際工作中，有些患者無論怎么訓(xùn)練，總是憋不住，尤其磨玻璃結(jié)節(jié)影響及其嚴(yán)重。
2. 個性化掃描：仰臥位時，靠近下葉胸膜下的小結(jié)節(jié)，由于血管墜積效應(yīng)；會出現(xiàn)圖像邊界顯示不清，對磨玻璃結(jié)節(jié)影響較大，診斷容易出錯；我們可以選擇足先進(jìn)；平常根據(jù)結(jié)節(jié)位置選擇讓結(jié)節(jié)位于氣體充盈良好的位置。
劉強:
建議層厚多少？重建參數(shù)（銳利，標(biāo)準(zhǔn)，平滑）？
徐超:
我們常選用1mm層厚，觀察肺結(jié)節(jié)尤其磨玻璃常選用骨算法結(jié)合原始圖像
徐超:
軟組織算法空間分辨率太低
采蓮:
肺結(jié)節(jié)感覺掃描技術(shù)層面更重要。
徐超:
好，估計大家看完啦，我們進(jìn)入正題，病例部分
病例一：來自漳州市醫(yī)院-孫海峰
采蓮:
大家看看病例一
采蓮:
大家描述一下影像特征？
Coke with ice:
需要CT值
徐超:
看磨玻璃結(jié)節(jié)最喜歡看邊界情況，病例1結(jié)節(jié)邊界如何清楚OR不清楚
張延軍:
不清
me:
抗炎后復(fù)查
巴偉:
不清
病例1術(shù)后病理：（左上肺）肺組織慢性肉芽腫性炎，灶性見膽固醇結(jié)晶及異物巨細(xì)胞浸潤，大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，淋巴濾泡形成；間質(zhì)纖維增生，灶性肺泡上皮增生；區(qū)域淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生（上葉12組0/1,11組0/4,10組0/1，支氣管旁0/1）。結(jié)核/非結(jié)核DNA（-）。
徐超：
左肺上葉尖后段磨玻璃結(jié)節(jié)，形態(tài)呈類圓形，無明顯分葉，GGO邊界模糊（對比周圍清晰血管邊界），病灶內(nèi)少許密度稍高，界限較散，無分葉毛刺，無支氣管及血管佂，傾向炎性。
病例二：來源鹽城市第三人民醫(yī)院影像科-李運健老師
體檢發(fā)現(xiàn)右下肺結(jié)節(jié)一周余
徐超:
我們試著分析下實性成分逐步過渡，病灶邊界模糊原因？分葉不明顯原因？
張延軍:
似清非清，粘液腺癌
采蓮:
@七期 139田長青?是專門找的這個病例，覺得挺好的
me:
癌細(xì)胞浸潤
徐超:
粘液腺癌實性區(qū)的空洞有價值的。有壞死因素，與粘液一同排出。
金豆:
似清非清
王海瑛:
粘液腺癌空洞，學(xué)習(xí)了
三個石頭:
和肺炎性肺癌實性，磨玻璃區(qū)過渡一樣吧，都是逐漸過渡，界限不清
徐超:
粘液腺癌早期就具備近距離播散能力，肺泡腔內(nèi)粘液飄散，分布不均，且部分被吞噬細(xì)胞吞噬，形成泡沫細(xì)胞，至使邊界模糊。
分葉不明顯可能與較多粘液的張力與腫瘤本身收縮力中合所致。
病例三、來自王兆宇老師。
武子:
分布不明顯是沒遇到阻擋吧
徐超:
是否有分葉，磨玻璃邊界如何？
采蓮:
@七期241武志崗?一般腺癌是貼壁生長，所以會阻擋。粘液腺癌是飄散，阻擋不了，我是這么理解的。
宗十七、:
有、清晰
徐超:
支氣管情況如何？
衡媽:
牽拉擴張
徐超:
彭君:
有分葉，邊緣清，LPA？
宗十七、:
支氣管擴張
武子:
牽拉擴張
采蓮:
深分葉，磨玻璃邊界清楚
張延軍:
兩個病灶
王海瑛:
因收縮力牽拉擴張
徐超:
牽拉擴張，小分支角度擴大
徐超:
血管如何？
張延軍:
背段病灶內(nèi)有網(wǎng)格，血管增粗
me:
血管增粗
me:
有細(xì)網(wǎng)格？
徐超:
細(xì)網(wǎng)格狀，實際也是空泡征的一種，微空泡群
若晗:
有
徐超:
臨近胸膜情況？
于本超:
牽拉
金豆:
牽拉
金豆:
1）AAH特征小結(jié)：1.病灶呈純磨玻璃影，無實性成分。2.病灶大小多在0.5CM以下，個別有達(dá)到1CM。3.病灶密度均較低，CT值小于-700HU。4.病灶無惡性征象。5.病灶通過長期隨訪不變。
2）AIS特征小結(jié)：1.病灶呈純磨玻璃影或混合磨玻璃影。2.病灶大小多在0.5CM以上，有少數(shù)可達(dá)到1.5CM以上,一般集中在0.6-1.5CM之間。3.病灶CT值在-630HU，臨床把AAH與AIS稱為浸潤前病變，與浸潤性病變的臨界CT值為-529HU。.少數(shù)病灶可有惡性征象，如分葉、血管集束征等。5.和AAH一樣，病灶通過長期隨訪不變?；旌夏ゲＡв爸械膶嵭猿煞执蠖酁檠苡啊⒎闻菟?、纖維灶、淋巴組織增生等原因，實踐工作中要注意與癌性浸潤灶區(qū)別。
3)MIA特征小結(jié)：1.病灶以混合磨玻璃影為主，少數(shù)有純磨玻璃影，但是密度一般較高，實踐工作中要注意癌性浸潤灶與肺泡塌陷、血管等鑒別。典型病變表現(xiàn)為純磨玻璃影中出現(xiàn)小于5MM的實性成分，薄掃加三維重建是診斷的關(guān)鍵。2.病灶大小多在1CM左右，根據(jù)我們的統(tǒng)計平均大小會比AIS多1-2MM左右。3.病灶CT值在-450HU左右。4.病灶可有其中的1-2個惡性征象。（分葉、臍凹征、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、空氣支氣管征等）。5.如果懷疑MIA，臨床上不建議長期隨訪。
4）IAC特征小結(jié)：1.病變幾乎呈混合磨玻璃影，罕見有純磨玻璃影。2.病灶大小多在1CM以上。3.病灶CT值在-300HU左右,甚至更高。4.病灶1個惡性征象要懷疑診斷，2個以上者要考慮診斷。（分葉、臍凹征、毛刺、胸膜凹陷征、空泡征、空氣支氣管征等）。5.病理特點：以附壁樣（鱗屑樣）、腺泡樣、乳頭狀、實性、微乳頭狀生長，其中以微乳頭狀生長方式最為兇險，以附壁成分生長為主者預(yù)后良好。
徐超:
病例四：來自王兆宇老師
傅昌瑜:
病例4這個破布樣病變我看過
金豆:
IAC
衡媽:
IAC
采蓮:
為啥說是破布
張慧:
IAC
金豆:
破布樣高密度
這是跟小趙學(xué)的
徐超:
這個簡單了，我們換個模式，直接說鑒別，與OP如何鑒別
衡媽:
好
金豆:
徐超:
單純慢性炎性后的OP，不包括腫瘤后的OP
金豆:
支氣管扭曲 變形 擴張厲害
彭君:
邊緣鵬隆，有胸膜凹陷，
宇宙:
OP邊緣收縮
張延軍:
op，邊緣收縮，支氣管內(nèi)壁光滑，胸膜下分布，激素治療有效
三個石頭:
老趙的破抹布，我也記得
巴偉:
Op邊緣收縮為主，沒有張力
衡媽:
衡媽:
秋水:
收縮，支擴，支氣管血管束分布，胸膜下
張延軍：
劉海玲：
張延軍：
徐超:
收縮力強度不同，邊緣一個收縮，極少彭隆，實行整體收縮時候與周圍磨玻璃不匹配，激素后有效，復(fù)查可游走性。
徐超:
病例4IAC
徐超:
好今天病例先這樣，我們最后把周一課程的相關(guān)征象解讀下
徐超:
試著說下什么是分葉？常見腫瘤形成原因？
金豆:
阻擋
張慧:
小葉間隔阻擋
宇宙:
分葉是切跡
金豆:
小葉間隔 血管 支氣管
張延軍:
結(jié)節(jié)間切跡，分葉。
徐超:
分葉：結(jié)節(jié)灶邊緣的切跡（一般認(rèn)為腫瘤分化程度不同，生長速度不同，周圍結(jié)構(gòu)阻擋）
武子:
支架結(jié)構(gòu)阻擋形成切跡即分葉
徐超:
腫瘤毛刺病理基礎(chǔ)
若塵:
收縮力
宇宙:
收縮力
金豆:
腫瘤中心收縮力
徐超:
對主要收縮力
徐超:
瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，腫瘤細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化（纖維性細(xì)胞瘦小與腫瘤胖胖細(xì)胞鮮明對比，纖維間質(zhì)轉(zhuǎn)化后整體體現(xiàn)為收縮力）
HP:
收縮、牽拉
金豆:
原動力 間質(zhì)轉(zhuǎn)化
徐超:
我們一般觀察毛刺選用肺窗還是縱隔窗？如果與胸膜相連或有分支是否還可見成為毛刺？
衡媽:
肺
戴:
肺窗
金豆:
肺窗
徐超:
對，薄層，肺窗
衡媽:
與胸膜相連的還是毛刺嗎？
徐超:
不是
徐超:
有分支多見血管，胸膜相連后就不成為毛刺
若塵:
毛刺沒分支
金豆:
有分支就不是毛刺 大多都是血管
徐超:
什么是空泡征?
金豆:
病理性囊腔
武子:
附壁生成后殘余的空氣
和風(fēng)徐徐:
多個肺泡壁破壞后形成空泡
張延軍:
支氣管阻塞后形成囊腔
劉守知:
小泡狀的空氣低密度灶
金豆:
活瓣效應(yīng)
衡媽:
尚未被腫瘤破壞、替代的肺結(jié)構(gòu)支架如
肺泡、擴展扭曲的未閉細(xì)支氣管等
· 部分是腫瘤壞死腔、含粘液的腺腔結(jié)構(gòu)
采蓮:
空泡征（bronchus encapsulated air sign ）：指腫塊內(nèi)1～3mm（或說1～2mm）的低密度區(qū)，是早期周圍型肺癌的重要征象。
徐超:
因為形成原因說法很多，有可能肺泡壁被腫瘤細(xì)胞破壞，融合呈低密度囊腔 活瓣效應(yīng) 液化排除的薄壁空洞等，我們一般認(rèn)為病灶內(nèi)單個或多個≤5mm透亮區(qū)為空泡
采蓮:
空泡征是一個影像上的征象，不能單純用病理結(jié)構(gòu)的變化來解析，在結(jié)節(jié)病灶中，空泡征、含氣支氣管都有一定的價值，二者的診斷價值都比較高，部分病灶中同時存在。
采蓮:
血管集束征是？
采蓮:
徐老師有點事？我把后面的復(fù)習(xí)完
和風(fēng)徐徐:
我助攻一下-王老師觀點關(guān)于空泡征
采蓮:
血管集束征：管徑增粗（遠(yuǎn)端和近端一樣粗，或者遠(yuǎn)端比近端更粗），迂曲走行，與病灶相連的肺內(nèi)血管
金豆:
攬繩
采蓮:
胸膜凹陷征：臨近病灶的胸壁胸膜或者葉間胸膜被牽拉
采蓮:
微血管征是啥？
金豆:
進(jìn)入或者腫瘤微血管
張延軍:
類似腫瘤新生血管
采蓮:
柳教授好像有點不一樣的觀點
金豆:
移動聯(lián)通
武子:
病灶內(nèi)血管樣高密度影，但未必是血管
采蓮:
指磨玻璃密度結(jié)節(jié)灶內(nèi)：粗大和/或紊亂走行的類血管形態(tài)高密度灶
果哣.:
病灶內(nèi)密度比較高的實性成分
采蓮:
磨玻璃結(jié)節(jié)的高危征象有哪些？考察一下這節(jié)課內(nèi)容。
采蓮:
1、分葉：結(jié)節(jié)灶邊緣的切跡（腫瘤分化程度不同，生長速度不同）
2、放射狀毛刺：成放射狀排列的病灶外緣可能的針狀突起（，不與胸膜相連，薄層肺床除外血管，結(jié)合重建除外溶劑效應(yīng)）
3、空泡征和支氣管管征 （病灶內(nèi)單個或多個≤5mm透亮區(qū)）
4、血管集束征：管徑增粗（遠(yuǎn)端和近端一樣粗，或者遠(yuǎn)端比近端更粗），迂曲走行，與病灶相連的肺內(nèi)血管
5、胸膜凹陷征：臨近病灶的胸壁胸膜或者葉間胸膜被牽拉
6、微血管征：指磨玻璃密度結(jié)節(jié)灶內(nèi)：粗大和/或紊亂走行的類血管形態(tài)高密度灶
7、中心實性成分：直徑大于6mm，視為高危
張慧:
分葉、毛刺、空泡、胸膜牽拉
采蓮:
有高危征象的GGO一定都是肺癌嗎？
武子:
少了中心實性成分
宇宙:
不一定
采蓮:
有胸膜凹陷征（胸膜牽拉）不一定都是肺癌：例如有些炎性病變，肺結(jié)核等可以有胸膜牽拉
武子:
不一定
采蓮:
有分葉征不一定都是肺癌：
有實性成分的GGO不都是肺癌：
有空泡征的GGO不一定都是肺癌
金豆:
不一定啊
采蓮:
有高危征象的GGO不一定都是肺癌，有可能是良性病灶
采蓮:
注意高危征象的重疊
潘老師，那個粘液腺癌的播散和漂咋個理解？
——粘液腺癌的飄就是沿著肺泡向附近的，就是從邊緣朝外蔓延出去。他這個漂呢，是因為什么，里面很多粘液。首先是粘液的蔓延，然后里面一些腺癌細(xì)胞順著粘液一起往外走，這種叫飄。
這種漂呢，他有幾個特點。第一個特點，首先它的黏液成分很多，就是說磨玻璃密度為主的。第二個特點，它這個粘液成分里面有一些腺癌細(xì)胞，如果某個區(qū)域腺癌細(xì)胞聚集的比較多的時候，就會導(dǎo)致它的密度偏高，邊界更清楚。飄的前提，我們看見主體病灶就是靠近胸膜下偏實性的腫塊，然后沿著邊緣朝外蔓延的GGO，GGO的邊界部分清楚，部分不清楚，邊界清楚就是腫瘤細(xì)胞多的區(qū)域，邊界不清楚就是粘液多的區(qū)域。
播散方式一般來說兩種。腺癌一般實際是三種。第一種，沿著氣道播散（往往沿著氣道播散最多的還是粘液腺癌）。
粘液成分，就會沿著氣道咳出來，但是腫瘤細(xì)胞液也會跟著粘液沿著氣管、支氣管里往外咳。但是我們知道咳嗽，痰液一部分是咳到體外了，還有一部分還在大氣道里面，咳嗽完之后要吸氣，吸氣的時候，氣管支氣管里面粘液成分里面的殘留有腫瘤細(xì)胞。這些腫瘤細(xì)胞又會順著氣管朝肺里面吸回來。就是外面的氣體壓力，把這些黏液里面的腫瘤細(xì)胞有退回肺里面，這個時候，往往同側(cè)的多，為什么？你咳的時候，氣管、右側(cè)的主氣氣管、葉氣管里面都有，所以相對來說同側(cè)多一些，但對側(cè)也可以吸入過去。所以氣道播散的是這種原因，但是同策的往往是更多一些的。
第二個方式-血道播散，粘液腺癌血道播散少，血道往往是低分化的腺癌。含粘液的腺癌不一定是粘液腺癌，只是腺癌里面含有的一些粘液。往往是低分化腺癌侵犯附近的肺動脈，侵犯到肺動脈之后，它就會沿著肺動脈，進(jìn)入到相應(yīng)的毛細(xì)血管或肺靜脈，然后沿著肺靜脈又回到全身或者再到肺動脈或者在整個血道內(nèi)的播散出來。最多的還是到全身兜了一圈，又回到肺內(nèi)來，播散的又進(jìn)入肺血管里面，這種播散的多一些。為什么在其他地方少呢？我認(rèn)為可能跟免疫機制、各種原因有關(guān)系，但具體這個原因我沒弄清楚。肺內(nèi)血道播撒的80%以上都是腺癌。大部分是肺癌播散引起的，其他地方播散的很少。
第三種--也是支氣管播散，叫做癌性淋巴管炎，其實有幾大類的說法，目前比較公認(rèn)的，還是認(rèn)為血道來源進(jìn)入肺動脈，肺動脈破潰，到這間質(zhì)里面然后進(jìn)入淋巴道，然后沿著淋巴道播散到肺門，然后又播散到其他區(qū)域，但這里也有缺陷。第二種說法呢，自然就是肺門區(qū)淋巴節(jié)、轉(zhuǎn)移瘤，然后堵塞了淋巴管，逆行的播散。還有一種就是胸膜下播散到肺門區(qū)淋巴結(jié)。目前，比較公認(rèn)的呢，還是第一種，但是第二種也有很多種功能的，但其實三種說法都有推測的成分。
