作者：徐靈敏 主任醫(yī)師
單位：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科
來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道
病例診療經(jīng)過
兒科醫(yī)生：您好，孩子多大了？怎么不舒服了？
兒童家長(zhǎng)：醫(yī)生您好，孩子4歲，發(fā)熱15天了，前邊已經(jīng)看了3家醫(yī)院，住院2次了，每天都輸好幾瓶液體，已經(jīng)輸液15天了，咋仍不見好呢？！
兒科醫(yī)生：發(fā)熱15天了，輸液用了多種藥物治療仍不見好，確實(shí)應(yīng)該好好回顧下診療經(jīng)過。您把孩子這段時(shí)間的就診經(jīng)過和治療情況再詳細(xì)地說下，把之前的病歷和化驗(yàn)檢查資料給我看看，我們一起分析判斷下孩子發(fā)熱的原因。
兒童家長(zhǎng)：孩子 15天前出現(xiàn)發(fā)熱，同時(shí)有點(diǎn)咳嗽、流鼻涕、頭痛、吃飯不好，體溫高到39℃以上，我們馬上就去醫(yī)院看了。醫(yī)生說是咽喉部發(fā)炎了，給化驗(yàn)了血象，不高，但孩子體溫太高，吃藥又困難，怕耽誤病情，就輸液了，每天輸液3瓶，有頭孢和中藥。
輸液3天后有點(diǎn)好轉(zhuǎn)，體溫正常了，醫(yī)生說可以吃藥再鞏固2天，我們說孩子不吃藥，就再輸液2天鞏固吧。繼續(xù)輸液2天后，也就是 總共輸液5天后，孩子又發(fā)熱了，第一家醫(yī)院的醫(yī)生說還要再抽血化驗(yàn)、拍胸片等等。
可是，孩子咳嗽也不重，呼吸好好的，拍啥胸片呀？！
我們就又換了一家醫(yī)院，醫(yī)生看看孩子的病歷、聽聽胸部后，說“胸片可以暫時(shí)不拍，但血要查，還要再查個(gè)尿?！?/span>
查出來血象比發(fā)熱第一天數(shù)值還稍高一點(diǎn)，尿沒問題，醫(yī)生說可能是細(xì)菌感染加重了，或者合并有支原體感染了，就換了個(gè)頭孢，又加了阿奇霉素，說是聯(lián)合抗感染，每天需要輸液4瓶。
由于這個(gè)醫(yī)院離家遠(yuǎn)，我們就住院輸液治療了。住院后又抽血化驗(yàn)了肝腎功能也沒事，心肌酶化驗(yàn)也正常。
這樣一直輸了5天，體溫仍然不見好轉(zhuǎn)。醫(yī)生說這個(gè)治療方案看來沒效，需要進(jìn)一步再檢查，再找病因，或者讓我們到更高級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)一步檢查。
我們就帶孩子到了當(dāng)?shù)刈詈玫膬和t(yī)院，醫(yī)生說發(fā)熱10天、輸液10天，仍不見好轉(zhuǎn)，看來病情復(fù)雜，得住院治療，進(jìn)行更全面的檢查，也更有利于觀察病情變化。
住院后又抽血做了全套檢查，包括心肝腎功能、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)液都做了，還做了腰椎、骨髓穿刺，化驗(yàn)排查了血液病，胸片也拍了。在等待結(jié)果中，醫(yī)生說孩子發(fā)熱這么高、這么久，既往輸注那些頭孢和阿奇霉素既然都沒效果，就不能再用了，換一種更高級(jí)別的頭孢聯(lián)合一個(gè)新型的青霉素輸液，再加點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)液，每天輸液5瓶。
輸液2天后仍發(fā)熱，醫(yī)生說孩子抵抗力太差了，又輸了2天丙種球蛋白。但是輸了丙球這么貴的藥，孩子仍然發(fā)熱，真是急壞我們了，當(dāng)然你們醫(yī)生也都很著急……
這樣每天輸液5瓶，又輸液5天，孩子仍然發(fā)熱。
所有的化驗(yàn)結(jié)果都出來了，醫(yī)生說還好孩子沒有血液病等嚴(yán)重疾病，但是仍然沒有找到發(fā)熱的原因，所以輸這些液體、花這些錢，仍然沒用。后來，孩子的肝功能有點(diǎn)異常了，醫(yī)生說也許是發(fā)熱引起的，也許是輸這些藥物的副作用。
輸液15天了，每天不停地輸這么多藥，病沒治住，卻傷了孩子的肝臟……
醫(yī)生您看，我們下邊怎么辦呢？！
兒科醫(yī)生：是的，醫(yī)生和家長(zhǎng)一樣都是為了孩子好，都希望盡快找到病因、有效治療，找到病因才能治住疾病。你們真的是很負(fù)責(zé)的家長(zhǎng)，把孩子的疾病和看病過程記得這么清楚。但是，有時(shí)候疾病太復(fù)雜，特別是經(jīng)過很多治療仍無效的疾病，往往更復(fù)雜。
目前，孩子發(fā)熱15天，而且輸液治療15天，仍然不見好轉(zhuǎn)，確實(shí)應(yīng)該好好分析下，是特殊疾病引起的，或是藥物引起的？這15天的發(fā)熱是一個(gè)病因 ，或者是多個(gè)病因？多個(gè)病因是同時(shí)作用，或是先后作用？
我們找病因就像找敵人一樣，是一個(gè)敵人還是多個(gè)敵人？多個(gè)敵人是同時(shí)“攻擊”孩子、或是先后換班來害孩子？
兒童家長(zhǎng)：對(duì)的、對(duì)的，醫(yī)生您說是一個(gè)壞蛋還是多個(gè)壞蛋？他們是怎么傷害我們孩子的？
兒科醫(yī)生：有點(diǎn)復(fù)雜。15天來，孩子確實(shí)受了不少罪，除了每天扎針輸液外，還要承受抽血、穿刺的痛苦，更難受的是發(fā)熱仍在繼續(xù)傷害孩子。孩子這厚厚的病歷資料中， 除了白細(xì)胞時(shí)高時(shí)低、肝功能最后1次輕度異常外都沒有其他異常問題，最起碼目前我們不用去考慮膿毒癥、顱內(nèi)感染、惡性血液病等嚴(yán)重疾病。我也給孩子做了仔細(xì)的體格檢查，一般情況還可以，這段時(shí)間孩子吃喝拉撒睡玩變化明顯嗎？身高體重還在長(zhǎng)嗎？
兒童家長(zhǎng)：變化不太明顯，有時(shí)候會(huì)有點(diǎn)拉肚子，醫(yī)生說是輸液輸?shù)?，讓吃益生菌、多喝水就好了。我們也在想，發(fā)熱這么長(zhǎng)時(shí)間了，對(duì)孩子吃喝拉撒睡玩好像影響不大，就是打針時(shí)哭哭，哭累了睡得更香，身高體重長(zhǎng)得不明顯，總共才15天，但也沒瘦。
兒科醫(yī)生：嗯嗯，總體來說，孩子的一般情況也還可以。孩子5天前剛剛做了全面檢查，今天再?gòu)?fù)查估計(jì)變化也不會(huì)太大。兒童發(fā)熱最常見的是病原微生物引起的感染，如果是病毒性的，不需要輸液用藥；如果是細(xì)菌性的，目前一般抗生素都用過了，無效，再用估計(jì)仍然無效。
還有一種發(fā)熱其實(shí)也常見，特別多見于治療比較積極的孩子—— 藥物熱，你們聽說過嗎？
兒童家長(zhǎng)：聽說過，之前也有醫(yī)生說這孩子的發(fā)熱是否是藥物引起的，但是，我們剛開始發(fā)熱前是沒有用藥的呀？
兒科醫(yī)生：所以，我們需要弄清楚這15天的發(fā)熱的病因究竟為何？
兒童家長(zhǎng)：有道理、有道理，那么，我們開始發(fā)熱是沒有用藥的，怎么解釋？
兒科醫(yī)生：您剛才說得很清楚：最開始孩子有點(diǎn)咳嗽、流鼻涕、頭痛、吃飯不好，體溫高到39℃以上，醫(yī)生看了看，說是咽喉部發(fā)炎了，血象不高，因?yàn)槌运幚щy，就輸液了……
我懷疑， 最開始的3天發(fā)熱是一般的上呼吸道感染，也許吃點(diǎn)清熱抗病毒的藥就好了，甚至不吃藥，保障孩子吃喝拉撒睡玩好，3-5天也就好轉(zhuǎn)了。
而輸液5天后到現(xiàn)在的發(fā)熱，也許是藥物性的，所以越用藥越嚴(yán)重。
兒童家長(zhǎng)：哦，真的可能是這樣啊！那么，這個(gè)藥物熱如何治療呢？我們能否先按照藥物熱治治看看？
兒科醫(yī)生：可以呀， 藥物熱的治療很簡(jiǎn)單，就是停止用藥，特別是停止輸液用藥，因?yàn)檩斠河盟幐菀讓?dǎo)致藥物熱。
兒童家長(zhǎng)：孩子還在發(fā)熱，能停止輸液?jiǎn)?？我們來您這里看病還怕耽誤了治療，是那里的醫(yī)生加班給我們輸完今天的藥，我們才 敢坐車來的！
兒科醫(yī)生：如果孩子真的是細(xì)菌感染性疾病，目前輸液用的抗生素是不能隨便停掉的。但如果不是細(xì)菌感染，或者目前用的抗生素對(duì)于孩子感染的這個(gè)病原體沒效果，就必須停掉，或者更換抗生素。
兒童家長(zhǎng)： 可否換上更好的抗生素試試？
兒科醫(yī)生：目前，孩子已經(jīng)換了3次抗生素輸注15天了，發(fā)熱無好轉(zhuǎn)，而且所有的輔助檢查和體格檢查都沒有發(fā)現(xiàn)明確的致病細(xì)菌或者感染病灶。仔細(xì)回顧下孩子的病史，我更加懷疑藥物熱。但是，目前還不能確定，停藥3天后孩子如果好轉(zhuǎn)了，就可以確定了。
兒童家長(zhǎng)：好好，我們聽您的，如果是藥物熱，當(dāng)然是目前最好的結(jié)果了。那么，下邊怎么治療呢？怎么確定是藥物熱呢？
兒科醫(yī)生：如果您愿意和我一起承擔(dān)點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，給孩子一個(gè)休養(yǎng)身體、恢復(fù)健康的機(jī)會(huì)， 我們給孩子停藥3天，觀察下病情變化，可以嗎?
5天來剛做了那么多檢查化驗(yàn)，今天就不抽血化驗(yàn)做檢查了，3天后若仍然不見好轉(zhuǎn)，我們?cè)僮≡鹤鋈鏅z查可以嗎？孩子你說可以嗎？
4歲女孩：可以呀，我最討厭輸液用藥了，輸液打針時(shí)最難受，還不能出去玩。爸爸媽媽總是騙我，說忍下痛，輸完液就不發(fā)熱了，我忍了那么多次了，還是沒好，已經(jīng)不想忍了?，F(xiàn)在可以不輸液，真是太好了！
兒童家長(zhǎng)：能夠不用藥，當(dāng)然好，孩子也不用這么遭罪。 那么。我們給孩子吃點(diǎn)什么呢？總不能看著孩子發(fā)熱，什么都不做吧？
兒科醫(yī)生：您會(huì)記錄孩子的病情變化嗎？就是用流水賬的方式，記錄孩子的吃喝拉撒睡玩、發(fā)熱、咳嗽、吃藥等所有的日常活動(dòng)，時(shí)間要記下，幾點(diǎn)幾分發(fā)生的事要記錄清楚。
兒童家長(zhǎng)：會(huì)的，之前的醫(yī)生教過我，現(xiàn)在的醫(yī)生真的都很好。
兒科醫(yī)生：嗯，太好了，那么，這3天要做的事情如下：
1.在醫(yī)院附近找個(gè)舒適方便的賓館住下，陪孩子吃好玩好睡好，多喝水，一句話——保障孩子吃喝拉撒睡玩好。當(dāng)然，首先你們大人也要放松心情，可以適當(dāng)多一點(diǎn)室外活動(dòng)，在溫暖陽光下活動(dòng)活動(dòng)，有利于孩子身體健康。
2.記病情日記，用流水賬的方式，記錄孩子的吃喝拉撒睡玩、發(fā)熱、咳嗽、吃藥等所有的日常活動(dòng)。用紙或者手機(jī)記事簿，都可以。
3. 若孩子呼吸、吃喝拉撒睡及心情都好，不用緊張 。高熱大于38.5℃可用點(diǎn)退熱藥，若出現(xiàn)任何您認(rèn)為病情加重的情況，及時(shí)復(fù)診。醫(yī)院兒科24小時(shí)全天候都接診，我不在醫(yī)院時(shí)，您掛其他醫(yī)生的號(hào)看。
4.停止靜脈輸液，也停止口服抗生素。
5.若一切都順利，3天后帶著孩子和病情記錄來復(fù)診。
兒童家長(zhǎng)：好的，我們就這樣遵照您的醫(yī)囑！
（三天后）
兒科醫(yī)生：孩子這3天怎么樣呀？有沒有來看急診呀？來，我再給孩子檢查檢查身體。
兒童家長(zhǎng)：沒有來看急診。好多了，您看我的記錄啊，一天比一天好，昨天下午3點(diǎn)到現(xiàn)在，體溫都正常。好像還真是您說的藥物熱，停藥后，孩子就好了，真后悔當(dāng)初輸液呀。
兒科醫(yī)生：嗯，您把孩子的病情記錄得真好、真仔細(xì)，病情是一天比一天好，我看孩子現(xiàn)在是比3天前活潑多了。普通的病毒感染，輸液是沒有好處的，治病的原則是“能吃藥不打針，更不能輕易輸液 ”。治療級(jí)別越高，副作用越大。因此，國(guó)家一直在控制輸液率，提倡盡量少輸液呢。
兒童家長(zhǎng)：是呀，本來可能就是醫(yī)生 當(dāng)初說的簡(jiǎn)單呼吸道感染，如果我們當(dāng)時(shí)簡(jiǎn)單給孩子吃點(diǎn)藥，或者輸3天體溫好轉(zhuǎn)了就不輸了，也許就不會(huì)有后邊這10幾天的一大堆事了。
兒科醫(yī)生：是的，家長(zhǎng)總是想著給孩子最好的治療，但有時(shí)“多”不一定就是“好”。
兒童家長(zhǎng)：今天，我們還做什么？
兒科醫(yī)生：既然好了，就不用住院做進(jìn)一步檢查了，再簡(jiǎn)單復(fù)查下血常規(guī)和尿常規(guī)，若沒有問題，就可以回家了。
兒童家長(zhǎng)：好的，這樣可太好了
（1個(gè)小時(shí)后，血常規(guī)和尿常規(guī)結(jié)果出來了。）
兒科醫(yī)生：嗯，很好呀，血常規(guī)和尿常規(guī)結(jié)果都正常啊。那么，目前就可以明確診斷藥物熱了，繼續(xù)目前的處理，15天后再抽血復(fù)查下肝功能。肝功能好了，孩子就痊愈了。
現(xiàn)在你們可以回家了，若一切順利，15天后在家附近醫(yī)院化驗(yàn)下肝功能即可。若中間出現(xiàn)意外，又發(fā)熱了，再來醫(yī)院看也可以。
兒童家長(zhǎng)：好的，醫(yī)生，我們就回家了，必要時(shí)再找您看。謝謝醫(yī)生！
病例解惑
01
什么是兒童藥物熱?
藥物熱，顧名思義，是指使用藥物引起的發(fā)熱，是常見的藥物不良反應(yīng)之一。近年來藥物熱的發(fā)生率有逐漸增高的趨勢(shì)，已經(jīng)成為兒科門急診較常見的發(fā)熱原因之一。因此，兒科醫(yī)生和兒童家長(zhǎng)都應(yīng)該提高對(duì)藥物熱的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)防治藥物熱的意識(shí)和能力。
兒童藥物熱多見于3-7歲兒童，通常發(fā)生在用藥后5-10天， 少數(shù)可發(fā)生在用藥后數(shù)十分鐘、數(shù)小時(shí)，或長(zhǎng)達(dá)25天以上。
藥物熱的常見熱型為弛張熱、稽留熱或者低熱，可伴有全身不適、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大，部分患兒伴有多形性、對(duì)稱性分布、有癢感的藥物性皮疹。
及時(shí)明確診斷，停藥后，大多數(shù)患兒24小時(shí)內(nèi)病情會(huì)有所好轉(zhuǎn)，2-5 d內(nèi)體溫會(huì)降至正常。
02
如何治療兒童藥物熱?
藥物熱一般無需特殊治療，最好的治療方法是停用一切可疑藥物，給予盡可能簡(jiǎn)單的對(duì)癥支持治療，比如多飲水、口服維生素、益生菌等抵抗藥物的副作用，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化。
如果24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱有所好轉(zhuǎn)、2-5 d內(nèi)體溫降至正常，即可明確診斷，也達(dá)到了治愈的結(jié)果。
03
如何預(yù)防兒童藥物熱?
1.預(yù)防藥物熱，最好的辦法就是盡量不用藥、少用藥，特別是一些容易致敏、副作用大的抗生素類藥物。
2.在兒科疾病診療中，要積極明確病因診斷，嚴(yán)格掌握藥物的應(yīng)用指征，尤其要重視抗生素類藥物的應(yīng)用指征和副作用。對(duì)于兒童常見的上呼吸道感染等病毒感染性疾病，更應(yīng)特別注意謹(jǐn)慎用藥。
3.在兒科臨床診療中，注意詢問病史，對(duì)于既往有藥物或食物過敏病史的患兒，更加要嚴(yán)格把握用藥指征，注意回避既往過敏的藥物。
4.對(duì)有用藥史且沒有其他明確原因的發(fā)熱，應(yīng)考慮藥物熱的可能，及時(shí)明確診斷、停藥治療。
5.加強(qiáng)科普宣教，提高兒童家長(zhǎng)和大眾對(duì)藥物熱的認(rèn)識(shí)。
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