需氧或兼性厭氧革蘭氏陽性球菌，常寄居于正常人的鼻前庭和皮膚等處。社區(qū)人群的帶菌率為 30%~50%，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護人員則高達 50%~70%[1]。在呼吸道既可無癥狀定植，亦可引起重癥肺炎，結果取決于病人、環(huán)境和細菌三者之間的相互影響。
金黃色葡萄球菌肺炎 (staphylococcus aureus pneumonia，SAP) 是由金黃色葡萄球菌所引起的急性化膿性肺部感染。好發(fā)人群為嬰幼兒、兒童、老年人；皮膚膿皰、嚴重燒傷、外傷、外科手術后、靜脈插管、呼吸機治療及糖尿病、經(jīng)靜脈注射吸毒、惡性腫瘤、長期大量激素治療等免疫功能受損病人。
國外研究結果提示，有下列情況之一者應該提高對社區(qū)獲得性 MRSA（CA-MRSA）引起社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的警惕：參與身體密切接觸體育運動項目（如橄欖球）的運動員，男性同性戀者，服兵役者，居住在教養(yǎng)院、民居或避難所中的人群，家畜、寵物飼養(yǎng)者及養(yǎng)豬的農(nóng)戶，流感并發(fā)或流感后肺炎，已知有 CA-MRSA 定植或近期有曾去流行區(qū)的歷史，近期與 CA-MRSA 感染或定植者有接觸，屬于 CA-MRSA 定植率增加的相關人員。
根據(jù)感染途徑，金黃色葡萄球菌肺炎可分為原發(fā)性（吸入性）肺炎和繼發(fā)性（血源性）肺炎。根據(jù)感染發(fā)生的場所和時間分為社區(qū)獲得性 SAP（約占全部 CAP 的 3%）和醫(yī)院獲得性 SAP（占全部 HAP 的 15%）[2]，后者是我國 MRSA 肺炎的主要表現(xiàn)形式。近年來已逐漸形成共識，有關社區(qū)相關和醫(yī)院相關性 MRSA 肺炎的區(qū)分要點不是殺白細胞素 (PVL) 基因存在與否，而是發(fā)病的場所。
1. 急性起病，血源性金葡菌肺炎常有皮膚癤癰史、皮膚粘膜破損、燒傷等感染史，可有明顯的胸痛、呼吸困難、寒戰(zhàn), 可出現(xiàn)心悸、心功能不全的表現(xiàn)。
3. 通常全身中毒的癥狀比較突出：急性高熱、體溫高達 39°C~40°C, 呈稽留熱型，衰弱、乏力、大汗、全身關節(jié)肌肉酸痛。伴咳痰，由咳黃膿痰演變?yōu)榭饶撗祷蚍奂t色乳樣痰，無臭味。胸痛和呼吸困難進行性加重，發(fā)紺，嚴重者出現(xiàn)呼吸窘迫和血壓下降，少尿等循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。
4. 血行播散者早期以中毒性表現(xiàn)為主，呼吸道的癥狀不明顯, 與嚴重的全身中毒癥狀不相稱。
5. 社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌肺炎，75% 患者發(fā)病前有流感樣癥狀，患者很快出現(xiàn)比較嚴重的癥狀，包括咯血、白細胞減少和 CRP 升高 (> 350 mg/mL)，肺部 CT 顯示多葉性的空洞和肺泡的浸潤陰影。社區(qū)獲得性 MRSA 好發(fā)于年輕健康人，沒有明顯的病史和健康護理接觸史。
6. 預后：由于多重耐藥，甲氧西林耐藥的金葡菌肺炎（MRSA）病死率高達 28%~56.3%。
金黃色葡萄球菌所致的原發(fā)性支氣管肺炎，以廣泛的出血性壞死、多發(fā)性小膿腫為其特點。根據(jù)病程變化可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。分別有不同的影像及病理特征（見圖 1）。
原發(fā)性 SAP 的病理學和影像學表現(xiàn)為支氣管肺炎 (小葉性肺炎)，組織學特征主要是細支氣管周圍炎。HRCT 掃描為小葉中心結節(jié)和分枝狀線樣陰影 (樹芽征)，此征象見于約 40% SAP 病人（見圖 2）。
細支氣管周圍炎常快速進展為小葉、亞段或段的實變區(qū)，可為斑片狀或融合，常累及雙肺，下葉多見（見圖 3）。
部分病人發(fā)展為肺膿腫，單發(fā)多見，典型者內(nèi)壁不規(guī)則、毛糙。肺膨出 (肺氣囊) 可能繼發(fā)自發(fā)性氣胸（見圖 4）。
繼發(fā)性 SAP 常繼發(fā)于 SA 性菌血癥及膿毒癥，由細菌栓子經(jīng)血循環(huán)至肺所致。多表現(xiàn)為肺外周和基底部分布為主的多發(fā)點片狀影或類圓形結節(jié)影，大小不等，邊緣清晰或模糊。多數(shù)結節(jié)最后液化、壞死，形成空洞（見圖 5）。
菌栓引起多發(fā)性肺小動脈栓塞，導致雙肺多發(fā)性化膿性炎癥，進而組織壞死形成多發(fā)性肺膿腫。膿腫可侵及支氣管，產(chǎn)生含氣的空洞，多伴有液-氣平面（見圖 6）。
40%~70% 病人可見滋養(yǎng)血管征。累及胸膜可產(chǎn)生膿胸或膿氣胸，少數(shù)病例則由血行播散直接引起膿胸。發(fā)生肺梗死則表現(xiàn)為胸膜下楔形實變區(qū)。楔形實變區(qū)常為多發(fā)，且與結節(jié)同時出現(xiàn)。血源性金黃色葡萄球菌肺外表現(xiàn)如化膿性關節(jié)炎、骨髓炎、肝腎損害等更多見，預后更差（見圖 7）。
1. 2007 年美國 IDSA/ATS 成人社區(qū)獲得性肺炎指南 [4]：甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）首選抗葡萄菌青霉素類，次選頭孢唑啉、克林霉素；甲氧西林耐藥的金葡菌（MRSA）首選萬古霉素 or 利奈唑胺，次選 SMZ。
2. 2009 年英國 BTS 成人社區(qū)獲得性肺炎管理指南 [5]：MSSA 首選氟氯西林 ± 利福平；MRSA 首選萬古霉素 or 利奈唑胺 or 替考拉寧 ± 利福平。
3. 2011 年美國 IDSA 治療 MRSA 感染臨床實踐指南 [6]：MSSA 感染應選用 β 內(nèi)酰胺類抗生素，除非對該類藥物過敏。
4. 2016 年成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南 [7]：MSSA 首選苯唑西林、頭孢唑啉等；MRSA 首選萬古霉素、利奈唑胺。
典型案例：
患者男，16 歲。發(fā)熱、咳嗽 7 天，左側胸痛 2 天。病程 1 周，胸部 CT 檢查示左肺下葉實變影。明確為 MSSA 后，給予哌拉西林/他唑巴坦治療。12 天后病變明顯吸收，局部囊腔影（圖 8）。
圖 8 治療過程中 CT 變化（圖片來源：本醫(yī)療機構）
治療思考：
1. 甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）肺炎首選抗葡萄球菌青霉素類與一代頭孢，如甲氧西林、頭孢唑啉。很多體外試驗、動物試驗與人類臨床試驗發(fā)現(xiàn)，治療 MSSA 感染與耐酶青霉素與一代頭孢相比，萬古霉素起效更慢、殺菌作用不完全。
2. 甲氧西林耐藥的金葡菌（MRSA）肺炎首選萬古霉素、利奈唑胺。
3. 療程：輕中度感染 5~7 d，重度 10~14 d，可延長至 14~21d[8]。
1. 金黃色葡萄球菌肺炎是由金葡菌引起的肺急性化膿性炎癥。常發(fā)生于有基礎疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、營養(yǎng)不良、酒精中毒、靜脈吸毒或原有慢性肺疾病者。
2. 金葡菌肺炎多急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，膿性痰，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。胸部影像學可表現(xiàn)為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸。
3. 金葡菌肺炎屬于嚴重感染，有研究發(fā)現(xiàn) 46.9% 的患者合并感染性休克，30 天死亡率可高達 46.9%[9]。
4. 治療上需注意 MSSA 與 MRSA 抗生素選擇不同。
致謝：本文由 南方醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 副主任醫(yī)師 張達成 專業(yè)審核
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2. 梁雅珍. 葡萄球菌肺炎 [J]. 國際兒科學雜志, 1974(1).
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5. Lim WS, Woodhead M, British Thoracic Society. British Thoracic Society adult community acquired pneumonia audit 2009/10. Thorax 2011;66:548–9. doi: 10.1136/thoraxjnl-2011-200081.
6. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011;52:e18-55.
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