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子宮頸癌是全球女性第4位常見癌癥，嚴(yán)重威脅女性健康。2022年12月23日，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）公布了《2023子宮頸癌臨床實(shí)踐指南（第1版）》。新版指南根據(jù)現(xiàn)有臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行了重大更新，包括保守性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)早期子宮頸癌開展保守性手術(shù)的推薦。為更好地了解新版指南的變化，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。

（1）低風(fēng)險(xiǎn)早期子宮頸癌即經(jīng)錐切確診的ⅠA2～ⅠB1期并滿足以下條件：無淋巴脈管間隙浸潤（LVSI）、切緣陰性、鱗癌（任何級(jí)別）或普通類型腺癌（僅G1或G2）、腫瘤直徑≤2cm、浸潤深度≤10mm、影像學(xué)檢查無其他部位轉(zhuǎn)移者，如需保留生育，可行錐切加盆腔淋巴結(jié)切除（或前哨淋巴結(jié)顯影）；如無生育要求者可行筋膜外全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除（或前哨淋巴結(jié)顯影）。（2）初治保留生育功能的錐切術(shù)陰性切緣要求，從術(shù)后病理至少3mm改為至少1mm。（3）小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌化療方案為順鉑（或卡鉑，如順鉑不耐受）+依托泊苷；前2個(gè)周期的化療可與放療同時(shí)進(jìn)行（第1天和第22天）；后續(xù)2個(gè)周期在放療后施行。（4）所有子宮頸腺癌均建議病理評(píng)估人乳頭瘤病毒（HPV）狀態(tài)；首選原位雜交（ISH）或分子檢測(cè)，如上述檢測(cè)無法實(shí)現(xiàn)可做p16；對(duì)局部晚期或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌患者可考慮檢測(cè)RET基因融合。（5）全身系統(tǒng)性治療方案更新。

仍采用2018國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）更正手術(shù)分期，影像學(xué)和手術(shù)病理評(píng)估均納入分期。

子宮頸癌手術(shù)范圍和方式按分期進(jìn)行分層。

3.1    錐切和筋膜外子宮切除術(shù)    ⅠA1期、無淋巴脈管間隙浸潤患者淋巴轉(zhuǎn)移率小于1%。保留生育功能者可行錐切，不保留生育功能者可行筋膜外子宮切除術(shù)。錐切要求整塊切除部分子宮頸及子宮頸管組織，為病理專家提供一個(gè)完整的、無電外科偽影的非碎片樣本，有助于邊緣狀態(tài)評(píng)估。錐切切緣要求至少有1mm的陰性距離（切緣陰性指切緣無浸潤性病變或高度鱗狀上皮內(nèi)病變）。切除深度至少為10 mm，已生育者可增加到18～20mm。推薦冷刀錐切。如能整塊切除并達(dá)到足夠的陰性切緣，也可以采用環(huán)形電切術(shù)（LEEP），但必須盡量減少燒灼切緣對(duì)病理判斷的影響。錐切組織的形狀和深度需與病灶大小、形狀和病變部位相適應(yīng)。位于子宮頸管的可疑浸潤性腺癌與原位腺癌，錐切應(yīng)設(shè)計(jì)成一個(gè)窄長(zhǎng)錐形，延伸至子宮頸內(nèi)口以避免遺漏子宮頸管病變。推薦在錐頂上方的子宮頸管取樣以評(píng)估是否殘留病灶。錐切既是診斷也是治療手段。不保留生育功能者，經(jīng)錐切確診的ⅠA1期淋巴脈管間隙無浸潤者可行單純筋膜外子宮切除術(shù)。ⅠA1期伴有淋巴脈管間隙浸潤者，保留生育者可行錐切加盆腔前哨淋巴結(jié)顯影或盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。不保留生育按ⅠA2處理。

3.2    根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或前哨淋巴結(jié)顯影）    是ⅠA2到ⅠB2及部分ⅠB3～ⅡA1期的首選治療方法。相比筋膜外子宮切除術(shù)切除了更多宮旁組織，包括部分主韌帶、宮骶韌帶和陰道上段和盆腔淋巴結(jié)，必要時(shí)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是開腹入路（1類）。前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開腹根治性子宮切除術(shù)相比，無病生存率（DFS）和總體生存率（OS）較低。此外，最近的2項(xiàng)研究還表明，對(duì)于ⅠA2～ⅠB1期子宮頸癌，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開腹手術(shù)相比OS更低。QM分型描述了三維（3D）切除程度和神經(jīng)保留，詳見指南的表2（該表無更新，詳見本刊2020年36卷第2期131頁表1）。

3.3    腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除    通常到達(dá)腸系膜下動(dòng)脈（IMA）的水平，可根據(jù)臨床和影像學(xué)結(jié)果調(diào)整上界手術(shù)范圍。

3.4    根治性子宮頸切除術(shù)    經(jīng)陰道廣泛子宮頸切除加腹腔鏡下淋巴結(jié)切除（或前哨淋巴結(jié)顯影）適用于經(jīng)仔細(xì)篩選的ⅠA2期或ⅠB1期需要保留生育功能的患者。宮旁和陰道上段的切除范圍同QM B類根治性子宮切除術(shù)，保留子宮體。已報(bào)道有300多例妊娠，中孕流產(chǎn)率為10%，72%的患者可維持到37孕周或以上。經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)與經(jīng)陰道途徑相比能切除更多的宮旁組織，適用于部分ⅠB1～ⅠB2期患者，手術(shù)范圍類似QM C類根治性子宮切除術(shù)。

3.5    ⅡB期及以上的晚期病例    通常不采用手術(shù)治療。大多數(shù)美國的晚期患者采用放化療。在有些國家，部分ⅡB期病例可能首選根治性子宮切除術(shù)或新輔助化療后進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。

3.6    放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在者    采用盆腔器官廓清術(shù)仍有治愈的可能。術(shù)前需明確是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如復(fù)發(fā)局限于盆腔，可進(jìn)行手術(shù)探查。未侵犯盆壁及淋巴結(jié)者可切除盆腔器官。根據(jù)腫瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清術(shù)。若有足夠的手術(shù)切緣，可保留盆底肌肉和肛門括約肌。指南中的表3總結(jié)了盆腔器官廓清術(shù)的不同類型及切除范圍（該表無更新，詳見本刊2020年第36卷第2期131頁表2）。盆腔器官廓清術(shù)很少用于初治，僅用于不宜盆腔放療或因既往患有其他疾病，已接受過盆腔放療或局部晚期子宮頸癌不適合盆腔放療的患者。

3.7    前哨淋巴結(jié)顯影    該技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于經(jīng)選擇的Ⅰ期子宮頸癌患者手術(shù)程序中。盡管SLN可用于病灶直徑達(dá)4cm的患者，但腫瘤直徑＜2cm時(shí)的檢測(cè)率和顯影效果最好。操作時(shí)可直接在子宮頸的3和9點(diǎn)或3、6、9、12點(diǎn)位置注射染料或放射性膠體锝-99m（99mTc）。通過注射吲哚菁綠（ICG）者用熒光攝像頭顯影；注射99mTc者使用γ探測(cè)器探測(cè)；注射染料者直接肉眼觀察，從而在術(shù)中識(shí)別前哨淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)通常位于髂外血管內(nèi)側(cè)、側(cè)臍韌帶外側(cè)或閉孔窩上部。前哨淋巴結(jié)通常由病理學(xué)家進(jìn)行超分期，從而可以更高程度地檢測(cè)可能會(huì)改變術(shù)后處理的微轉(zhuǎn)移。關(guān)鍵技術(shù)是嚴(yán)格按照以下檢測(cè)流程：切除所有顯影的淋巴結(jié)（這些淋巴結(jié)如HE染色無轉(zhuǎn)移，病理專家需采用更高級(jí)的檢測(cè)技術(shù)）→切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有無顯影）→一側(cè)沒有顯影淋巴結(jié)時(shí)，切除該側(cè)淋巴結(jié)→腫瘤和宮旁組織整塊切除。這些結(jié)果可為術(shù)后的輔助治療提供依據(jù)。Meta分析結(jié)果顯示，前哨淋巴結(jié)顯影會(huì)有89%～92%的SLN檢測(cè)率和89%～90%的靈敏度。Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，采用ICG能識(shí)別出比藍(lán)色染料更多的SLN（總體和雙側(cè)）。

4.1    放療總原則    CT為基礎(chǔ)的治療計(jì)劃和適形擋塊是標(biāo)準(zhǔn)的外照射（EBRT）的基礎(chǔ)。MRI是判斷進(jìn)展期患者腫瘤軟組織和宮旁侵犯的最好方式。對(duì)于還沒有行手術(shù)分期的患者，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）影像有助于判斷淋巴結(jié)的范圍及術(shù)后有沒切除異常淋巴結(jié)。放療（RT）是作用在已知或可疑腫瘤的部位。EBRT作用在宮旁有或無主動(dòng)脈旁區(qū)域。近距離放療是不行手術(shù)的原發(fā)子宮頸癌患者根治放療的重要部分。使用腔內(nèi)和（或）插植的方法。大多數(shù)子宮頸癌患者接受EBRT，需要在EBRT期間行順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。8周內(nèi)完成治療療效最佳。

4.2    總的治療信息

4.2.1    靶體積    已經(jīng)明確了大體腫瘤體積（GTV），臨床靶體積（CTV），計(jì)劃靶體積（PTV）及危及器官（OARs），內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)以及劑量體積直方圖（DVH）的概念，這些在三維適形放療，特別是調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）中非常重要。特別注意細(xì)節(jié)及可重復(fù)性（包括考慮靶區(qū)和正常組織定義、病人和內(nèi)部器官運(yùn)動(dòng)、軟組織變形和嚴(yán)格的劑量和物理治療保證），這對(duì)于正確的IMRT和相關(guān)的高度適形技術(shù)的實(shí)施非常必要。常規(guī)的圖像引導(dǎo)（如CBCT）應(yīng)用于判斷正常內(nèi)部軟組織的位置。EBRT的體積應(yīng)該包括大體腫瘤（如果患者有的話）、宮旁、宮骶韌帶、距大體腫瘤足夠的陰道邊緣（至少3cm）,骶前淋巴結(jié)及其他可能危及的淋巴結(jié)。對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)或者影像淋學(xué)上淋巴結(jié)陰性的患者，放療的靶區(qū)應(yīng)包括髂內(nèi)、髂外、閉孔和骶前淋巴結(jié)區(qū)域。對(duì)于有高危淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向的患者（如大腫瘤，可疑或者確定位于低位真骨盆的淋巴結(jié)），放療靶區(qū)必須覆蓋髂總淋巴結(jié)區(qū)域。對(duì)于確定有髂總和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)侵犯，建議擴(kuò)大盆腔照射野和腹主動(dòng)脈旁照射野，上升到腎血管水平（或者根據(jù)侵犯的淋巴結(jié)范圍往頭部延伸）。對(duì)于下1/3陰道侵犯的患者，應(yīng)包含雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。

4.2.2    外照射技術(shù)及劑量    EBRT是用多個(gè)適形野或者容積調(diào)強(qiáng)技術(shù)，如調(diào)強(qiáng)放療/容積調(diào)強(qiáng)放療（IMRT/VMAT）/Tomotherapy。IMRT有助于子宮切除術(shù)后和必要時(shí)治療腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)時(shí)減少腸道及關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的劑量。這些技術(shù)可以提高陽性淋巴結(jié)劑量。然而，適形外照射技術(shù)［如IMRT或者立體定向放療（SBRT）］不能用作為治療有完整子宮患者中心病變的近距離放療的替代方式。在完成初始的全盆腔外照射后，對(duì)于宮旁病變或者盆腔側(cè)壁侵犯的患者可以選擇性的宮旁推量5～10Gy。IMRT可以在陽性淋巴結(jié)區(qū)域給予更高的劑量，同時(shí)在其他亞臨床病灶給予更低的劑量，這叫做同時(shí)補(bǔ)量照射技術(shù)（SIB）。使用IMRT結(jié)合SIB能夠在短時(shí)間內(nèi)對(duì)于陽性淋巴結(jié)給予更高的劑量，而避開正常器官。根據(jù)靶區(qū)和危及器官（OAR）體積，一個(gè)SIB靶區(qū)可以達(dá)到2.1～2.2Gy/次。有時(shí)額外的外照射推量是有必要的。淋巴結(jié)的靶劑量是54～63Gy，要特別注意近距離放療對(duì)這部分范圍的貢獻(xiàn)，關(guān)注相鄰正常器官限量。SBRT是在小區(qū)域外照射時(shí)給予1～5次非常高劑量的方式，可用于孤立轉(zhuǎn)移灶及接受再照射的局限性病變。EBRT治療亞臨床病變的劑量時(shí)40～45Gy（傳統(tǒng)分割方式時(shí)1.8～2.0 Gy，可能IMRT時(shí)予SIB）。對(duì)于沒有切除的陽性淋巴結(jié)這種局限性的病變可以給予高度適形的推量10～20Gy，但需注意近距離放療的劑量貢獻(xiàn)。對(duì)于接受EBRT的大多數(shù)子宮頸癌患者，應(yīng)給予順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。

4.2.3    術(shù)中放療    術(shù)中放療（IORT）是在開放的手術(shù)過程中對(duì)可能殘留的瘤床或孤立的未切除殘留病變實(shí)施單次照射。特別適合既往接受過放療的復(fù)發(fā)疾病。在IORT過程中，覆蓋的正常組織（如腸或者其他內(nèi)臟）能夠從危險(xiǎn)區(qū)域移開。IORT通常用電子線、近距離放療、或者小劑量的X線源，通過匹配不同規(guī)格的施源器放置在手術(shù)危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)而實(shí)施，這樣可以進(jìn)一步限制射線暴露的區(qū)域和深度，從而避開周圍的正常器官。

4.2.4    近距離放療技術(shù)及劑量    近距離放療是不適合手術(shù)的原發(fā)子宮頸癌患者根治性放療中的重要部分。通常是用宮腔或者陰道施源器腔內(nèi)治療。根據(jù)患者及腫瘤解剖特點(diǎn)，有完整子宮的陰道近距離放療部分是通過卵圓形、環(huán)狀或者圓柱狀施源器（結(jié)合宮腔內(nèi)施源器）。對(duì)于更晚期病變或者沒有足夠退縮的患者，插植可以給予靶區(qū)更高劑量，同時(shí)降低正常組織劑量。在近距離放療前或過程中MRI可以幫助勾畫殘留的病變。如果聯(lián)合EBRT，近距離放療通常放在治療的后半部分，因?yàn)樽銐虻哪[瘤退縮可以得到更滿意的近距離放療劑量分布。在高度選擇的非常早期患者（如ⅠA2期），單獨(dú)近距離放療（無EBRT）也可以考慮。在很少情況下，一些解剖學(xué)和腫瘤幾何形狀使得腔內(nèi)近距離放療無法施行，可以用插植的方法。在選擇性的子宮切除術(shù)后患者（特別是那些有陰道黏膜陽性或安全切緣不足），陰道圓柱狀近距離放療作為EBRT的推量。處方通常是陰道表面或黏膜下5mm。分割方案有5.5Gy×2次，參考點(diǎn)黏膜下5mm，或者陰道黏膜表面6Gy×3次。SBRT不適合作為近距離放療的替代。A點(diǎn)代表一個(gè)宮旁參考點(diǎn)，被廣泛用于劑量參考點(diǎn)。然而，A點(diǎn)劑量系統(tǒng)包括沒有考慮腫瘤的3D形狀和個(gè)體腫瘤與周圍正常組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。傳統(tǒng)的A點(diǎn)劑量根據(jù)LDR近距離治療劑量分割來確定，即40～70cGy/h LDR。通常LDR的A點(diǎn)劑量是70～80Gy，早期病變是5.5Gy×5次，對(duì)于大腫瘤或者治療反應(yīng)差的患者是6Gy×5次。另一合理的選擇是按歐洲臨床實(shí)驗(yàn)方案，高危CTV（HR-CTV） 28Gy×4次。組織間插植是用多針/管插入大體腫瘤的先進(jìn)技術(shù)。插植是在腔內(nèi)近距離放療不能實(shí)施或者解剖學(xué)上有利于插植的情況下可以最大限度提高靶區(qū)劑量和減少正常器官劑量。3D治療計(jì)劃可以在CT/MRI上勾畫靶區(qū)和以劑量體積直方圖（DVH）評(píng)估OAR。有證據(jù)表明，圖像引導(dǎo)的近距離放療可以改善預(yù)后并且減少毒性。MRI是識(shí)別殘存腫瘤軟組織圖像的最好方式，近距離放療前MRI有助于指導(dǎo)治療。如果沒有MRI，可以用CT作為次選，但勾畫不夠精確。治療的目標(biāo)是予HR-CTV的D90相對(duì)2Gy的照射的等效生物劑量（EQD2）劑量為80～85Gy。對(duì)于大腫瘤或者治療反應(yīng)差的患者，HR-CTV的D90≥87Gy。正常組織應(yīng)該根據(jù)已出版的指引：2-cc直腸劑量≤65～75Gy，乙狀結(jié)腸2-cc≤70～75Gy，膀胱2-cc≤80～90Gy，如果參數(shù)達(dá)不到，應(yīng)該考慮插植。對(duì)于近距離放療結(jié)合EBRT，外照射以1.8～2.0 Gy/（次·d）。臨床醫(yī)生用高劑量率近距離放療應(yīng)該根據(jù)線性二次模式轉(zhuǎn)換HDR值生物等效LDR劑量。HDR分割方案為6Gy×5次就是30Gy，分5次完成，一般相對(duì)LDR近距離放療在A點(diǎn)（腫瘤替代劑量）的40Gy。

表1～4分別列出子宮頸癌放療正常組織推薦限制性劑量。

5.1    同期放化療    一般用順鉑單藥，不耐受者可用卡鉑。

5.2    一線聯(lián)合化療    持續(xù)性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌患者如PD-L1陽性（CPS≥1）首選帕姆單抗+順鉑+紫杉醇±貝伐珠單抗或帕姆單抗+卡鉑+紫杉醇±貝伐珠單抗（1類證據(jù)）?；蝽樸K+紫杉醇+貝伐珠單抗或卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗（1類證據(jù)）。其他推薦方案為：順鉑+紫杉醇、卡鉑+紫杉醇、拓?fù)涮婵?紫杉醇+貝伐珠單抗、拓?fù)涮婵?紫杉醇、順鉑+拓?fù)涮婵怠㈨樸K或卡鉑單藥。

5.3    二線治療藥物    首選帕姆單抗用于PD-L1陽性或MSI-H/dMMR或TMB-H（Mb≥10）腫瘤患者；新增tisotumab vedotin-tftv。其他推薦藥物有：貝伐珠單抗、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、多西他賽、氟尿嘧啶（5-FU）、吉西他濱、伊立替康、拓?fù)涮婵怠⑴嗝狼烷L(zhǎng)春瑞濱（2B級(jí)證據(jù)）。某些情況下可用藥物：納武單抗用于PD-L1陽性患者、selpercatinib用于RET融合基因患者、拉羅曲替尼、恩曲替尼用于NTRK基因陽性腫瘤（2B級(jí)證據(jù)）。

除了胸部CT不要求增強(qiáng)，指南中提及的MRI及CT均為增強(qiáng)檢查，除非有禁忌證。

6.1    初始檢查影像學(xué)推薦

6.1.1    Ⅰ期    非保留生育功能FIGO ⅠB1～ⅠB3期患者首選盆腔增強(qiáng)MRI評(píng)估局部病灶。首選頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI評(píng)估全身情況。根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶可選擇其他影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷。全宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌的患者，建議頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT評(píng)估轉(zhuǎn)移性疾病和盆腔MRI評(píng)估盆腔殘留病灶。保留生育患者首選盆腔 MRI以評(píng)估局部病灶和腫瘤與子宮頸內(nèi)口的距離；MRI有禁忌者可行經(jīng)陰道超聲檢查進(jìn)行評(píng)估?？紤]行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT（首選）或胸部/腹部/盆腔CT檢查。

6.1.2    Ⅱ～Ⅳ期    盆腔增強(qiáng)MRI評(píng)估局部病灶范圍；頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況；根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶選擇其他影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷；全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌者考慮頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評(píng)估轉(zhuǎn)移情況，盆腔MRI評(píng)估盆腔殘留病灶。

6.2    隨訪時(shí)影像學(xué)檢查推薦

6.2.1    Ⅰ期    非保留生育功能患者的影像學(xué)檢查選擇基于臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移灶；ⅠB3期患者或術(shù)后有高/中危因素接受輔助放療及放化療的患者，在治療結(jié)束3～6個(gè)月后可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT檢查；保留生育功能者術(shù)后6個(gè)月考慮行盆腔MRI平掃+增強(qiáng)檢查，之后的2～3年間每年1次；若懷疑復(fù)發(fā)，根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。

6.2.2    Ⅱ～Ⅳ期    治療結(jié)束后3～6個(gè)月內(nèi)行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT檢查（首選）或胸部/腹部/盆腔CT平掃+增強(qiáng)檢查；治療結(jié)束后3～6個(gè)月后選擇性行盆腔MRI平掃+增強(qiáng)檢查；根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。Ⅳ期患者根據(jù)癥狀或下一步處理決策選用相應(yīng)的檢查方法?？梢蓮?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者均建議PET-CT及選用MRI。

ⅠA期子宮頸癌需經(jīng)錐切診斷。有適應(yīng)證者加子宮頸搔刮術(shù)（ECC）。早期鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，＜45歲的絕經(jīng)前患者可選擇保留卵巢。前哨淋巴結(jié)顯影在腫瘤直徑＜2cm者檢出率和準(zhǔn)確性最高。

7.1    保留生育功能    推薦用于病灶小于2cm的鱗癌，普通腺癌并非絕對(duì)禁忌。目前，尚無數(shù)據(jù)支持小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胃型腺癌等病理類型的患者保留生育功能。不建議伴有高危和中危因素的患者保留生育功能。生育后是否切除子宮由患者和醫(yī)生共同確定，但強(qiáng)烈建議術(shù)后持續(xù)性異常液基細(xì)胞涂片或人乳頭瘤病毒（HPV）感染的患者在完成生育后切除子宮。

7.1.1    ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤    先錐切。如切緣陰性且有至少1mm的陰性距離，術(shù)后可隨訪觀察。如切緣陽性，建議再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。該期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＜1%，不需要切除淋巴結(jié)。

7.1.2    經(jīng)錐切確診的ⅠA2～ⅠB1期    滿足下列所有條件者，即ConCerv標(biāo)準(zhǔn)：（1）無LVSI。（2）切緣陰性。（3）鱗癌（任何級(jí)別）或普通類型腺癌（G1或G2）。（4）腫瘤大小≤2cm。（5）浸潤深度≤10mm。（6）影像學(xué)檢查無其他部位轉(zhuǎn)移。錐切陰性切緣至少達(dá)1mm者可補(bǔ)充盆腔淋巴結(jié)切除（或前哨淋巴結(jié)顯影）；陰性切緣未達(dá)1mm者再次錐切達(dá)陰性切緣至少達(dá)1mm+盆腔淋巴結(jié)切除（或前哨淋巴結(jié)顯影）。

7.1.3    ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤和ⅠA2期    可選擇：（1）根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除，可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。（2）錐切+盆腔淋巴結(jié)切除，可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。錐切切緣至少達(dá)1mm陰性者術(shù)后隨訪觀察。切緣陽性者，再次錐切達(dá)切緣至少1mm陰性或行子宮頸切除術(shù)。

7.1.4    不符合全部ConCerv標(biāo)準(zhǔn)的ⅠB1和選擇性ⅠB2期        根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。保留生育功能原則上推薦選擇腫瘤直徑≤2cm者，可選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹行根治性子宮頸切除術(shù)。腫瘤直徑2～4cm者，推薦行經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)。

7.2    不保留生育功能

7.2.1    ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤    先錐切診斷。切緣陰性并有手術(shù)禁忌證者，可觀察隨訪。無手術(shù)禁忌證者行筋膜外子宮切除術(shù)。切緣陽性者最好再次錐切以評(píng)估浸潤深度排除ⅠA2/ⅠB1期。不再次錐切直接手術(shù)者，切緣為子宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）行筋膜外全子宮切除，切緣為癌者行改良根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（淋巴切除證據(jù)等級(jí)2B），可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。

7.2.2    經(jīng)錐切確診的ⅠA2～ⅠB1期滿足全部ConCerv標(biāo)準(zhǔn)者    可行筋膜外子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除（或前哨淋巴結(jié)顯影）。

7.2.3    ⅠA1～ⅠA2期伴淋巴脈管間隙浸潤    可選擇：（1）改良根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。（2）有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，可盆腔外照射+近距離放療，ⅠA2期伴淋巴脈管間隙浸潤可考慮在盆腔外照射同時(shí)順鉑（不能耐受順鉑用卡鉑）單藥同期放化療。

7.2.4    不符合全部ConCerv標(biāo)準(zhǔn)的ⅠB1和ⅠB2、ⅡA1期         可選擇：（1）根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級(jí)1 ）±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級(jí)2B），可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影。（2）有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，盆腔外照射（±同時(shí)順鉑單藥同期化療，不能耐受順鉑者用卡鉑）+近距離放療。

7.2.5    ⅠB3和ⅡA2期（初治不選擇手術(shù)者見下文7.2.7部分）    可選擇：（1）盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）。（2）根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級(jí)2B）。（3）盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療+子宮切除術(shù)（適用于放療效果不佳、子宮頸病灶太大超出近距離放療覆蓋范圍）（證據(jù)等級(jí)3）。

7.2.6    術(shù)后輔助治療    初治子宮頸癌手術(shù)指征推薦限于≤ⅡA2期，接受初治手術(shù)者術(shù)后輔助治療取決于手術(shù)發(fā)現(xiàn)及病理分期。“高危因素”包括淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦進(jìn)一步影像學(xué)檢查以了解其他部位轉(zhuǎn)移情況，然后補(bǔ)充盆腔外照射+含鉑同期化療（證據(jù)等級(jí)1）±近距離放療。中危因素（腫瘤大小、間質(zhì)浸潤、淋巴脈管間隙陽性）按照“Sedlis標(biāo)準(zhǔn)”（證據(jù)等級(jí)1，見表5）補(bǔ)充盆腔外照射±含鉑同期化療（同期化療證據(jù)等級(jí)2B）。但中危因素不限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)，如腺癌和腫瘤靠近切緣等。Sedlis標(biāo)準(zhǔn)主要用于鱗狀細(xì)胞癌。鱗癌和腺癌組織學(xué)特異性列線圖可能提供新的工具來模擬復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和提出輔助治療建議。浸潤深度是鱗癌復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。腫瘤大小是腺癌復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，這種風(fēng)險(xiǎn)隨著LVSI而增加。

主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者先行影像學(xué)檢查以了解其他部位的轉(zhuǎn)移。如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者行延伸野外照射+含鉑同期化療±陰道近距離放療。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，對(duì)有指征的疑似部位進(jìn)行活檢，活檢陰性者行延伸野外照射+含鉑同期化療±陰道近距離放療，活檢陽性者進(jìn)行系統(tǒng)治療加個(gè)體化放療。

7.2.7    部分ⅠB3/ⅡA2期（選擇手術(shù)者見上文7.2.4部分）和ⅡB～ⅣA期    可選擇影像學(xué)分期或手術(shù)分期（手術(shù)分期2B類證據(jù)）。

7.2.7.1    影像學(xué)分期    淋巴結(jié)陰性者行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）；若CT、MRI和（或）PET-CT提示盆腔淋巴結(jié)陽性/主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性，即ⅢC1r者，可選擇：（1）盆腔外照射+近距離放療+含鉑同期化療（證據(jù)等級(jí)1）±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療。（2）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)手術(shù)分期，陰性者即ⅢC1p行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）；主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者即ⅢC2p期，行延伸野放療+含鉑同期化療+近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽性即ⅢC2r者，行延伸野放療+含鉑同期化療+近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并有臨床指征經(jīng)活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移者，行全身治療±個(gè)體化放療。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局限于鎖骨上淋巴結(jié)者，可以選擇根治性治療。如果原發(fā)灶已被控制，轉(zhuǎn)移灶在1～5個(gè)者可考慮立體定向放療（2B類）。

7.2.7.2    手術(shù)分期    指切除腹膜后淋巴結(jié)，病理提示：（1）淋巴結(jié)陰性者，行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）。（2）盆腔淋巴結(jié)陽性、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性即ⅢC1p期行盆腔外照射+含鉑同期化療+近距離放療（證據(jù)等級(jí)1）；ⅢC2p期即主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性者，需根據(jù)臨床指征補(bǔ)充進(jìn)一步的影像學(xué)檢查以排除更廣泛的轉(zhuǎn)移。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者行延伸野外照射+含鉑同期化療+近距離放療。有更遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者在可疑處活檢，活檢陰性者行延伸野外照射+含鉑同期化療+近距離放療，活檢陽性者行全身治療±個(gè)體化放療。

7.2.8    ⅣB期或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移    （1）若適合局部治療，可考慮局部切除±個(gè)體化放療，或局部消融治療±個(gè)體化放療，或個(gè)體化放療±全身系統(tǒng)治療，也可考慮輔助性系統(tǒng)性治療。（2）不適合局部治療者，全身系統(tǒng)性治療或支持治療。

7.3    筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤性子宮頸癌    經(jīng)病理復(fù)核確認(rèn)的ⅠA1期無淋巴脈管間隙浸潤者，可隨訪觀察。ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤或ⅠA2/ⅠB1期或切緣陽性或有肉眼殘留病灶者，先完善病史、體格檢查、血常規(guī)（含血小板）和肝腎功能檢查及影像學(xué)檢查。（1）切緣及影像學(xué)檢查均陰性者，可選擇盆腔外照射+近距離放療±含鉑同期化療。對(duì)于已切除的子宮病理無Sedlis標(biāo)準(zhǔn)所述的危險(xiǎn)因素者也可行宮旁廣泛切除加陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除±主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣為2B類證據(jù)）。術(shù)后淋巴結(jié)陰性且無殘余病灶者可以觀察。術(shù)后淋巴或切緣或?qū)m旁陽性者，補(bǔ)充盆腔外照射（若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性加主動(dòng)脈旁區(qū)放療）+含鉑的同期化療（1類證據(jù)）±個(gè)體化近距離放療（陰道切緣陽性者）。（2）初次手術(shù)切緣為癌，存在肉眼殘留病灶、影像學(xué)檢查陽性或腫瘤特征符合Sedlis標(biāo)準(zhǔn)者，直接行盆腔外照射（若主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性加主動(dòng)脈旁區(qū)放療）+含鉑的同期化療（1類證據(jù)）+近距離放療（陰道切緣陽性者）。

7.4    妊娠合并子宮頸癌    妊娠合并婦科惡性腫瘤中，最常見是子宮頸癌。大多數(shù)為Ⅰ期患者。選擇延遲治療直至胎兒成熟還是立即接受治療是患者和醫(yī)生必須做出的困難選擇。推遲治療直至胎兒成熟的患者應(yīng)該接受剖宮產(chǎn)，并可在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。根治性子宮頸切除術(shù)已在部分早期子宮頸癌患者中成功實(shí)施。對(duì)那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療±化療需要做適當(dāng)調(diào)整。

8.1    病理特征    小細(xì)胞NECC為形態(tài)學(xué)診斷。通常與HPV相關(guān)，以16和18型多見（18型多于16型）。主要的生長(zhǎng)方式呈彌漫性及島狀生長(zhǎng)（細(xì)胞呈實(shí)性巢狀，巢周細(xì)胞呈柵欄狀，伴有間質(zhì)收縮現(xiàn)象）；圍血管生長(zhǎng)和厚的小梁狀生長(zhǎng)方式，伴有匍匐狀或波浪狀的間質(zhì)血管；不同程度的出現(xiàn)假腺樣或菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。細(xì)胞學(xué)特征包括細(xì)胞大小一致、胞界不清、胞漿稀少、核染色質(zhì)呈細(xì)顆粒樣深染、核分裂象和凋亡易見。核仁不明顯。壞死常見。可合并子宮頸腺體病變（癌前病變或癌變），可考慮診斷為腺癌混合性神經(jīng)內(nèi)分泌癌。鑒別診斷小細(xì)胞和大細(xì)胞NECC比較困難。嗜鉻粒蛋白、CD56、突觸素可能表達(dá)陽性。后兩者是敏感標(biāo)志物，但CD56缺乏特異性。嗜鉻粒蛋白是特異性最高的標(biāo)志物，但缺乏敏感性，僅約50％～60％的小細(xì)胞NECC呈陽性。胰島素瘤相關(guān)蛋白1（INSM1）和突觸素是其他神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，陽性率分別為80%和70%。如果腫瘤表現(xiàn)出小細(xì)胞NECC的經(jīng)典形態(tài)特征，即使免疫組化標(biāo)志物陰性，也可診斷，但大細(xì)胞NECC并非如此。小細(xì)胞NECC可能僅局灶陽性表達(dá)上述標(biāo)志物（通常為點(diǎn)狀細(xì)胞質(zhì)染色），甚至廣譜細(xì)胞角蛋白也為陰性。多數(shù)原發(fā)性高級(jí)別NECC為TTF1陽性，部分患者呈現(xiàn)彌漫性強(qiáng)陽性，但TTF1表達(dá)與肺轉(zhuǎn)移無相關(guān)。大多數(shù)NECC的p16染色為彌漫陽性。但是陽性不能用來確定腫瘤原發(fā)部位。其他部位仍可能高表達(dá)p16。考慮HPV原位雜交（ISH）或聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)。

8.2    影像學(xué)檢查

8.2.1    治療前檢查    頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT +腦部增強(qiáng)MRI或胸部/腹部/盆腔CT +腦部MRI。

8.2.2    治療評(píng)估    初治如選擇同期放化療，則行胸部/腹部/盆腔CT±腦部MRI；初治如選擇新輔助化療，在接受后續(xù)治療前，應(yīng)考慮重新評(píng)估以排除轉(zhuǎn)移性疾病。

8.2.3    隨訪    頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET-CT +腦部MRI或胸部/腹部/盆腔CT +腦部MRI。

8.3    治療流程

8.3.1    腫瘤局限于子宮頸    （1）腫瘤直徑≤4cm者，首選根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣，術(shù)后行化療或同期放化療；亦可選擇同期放化療+近距離放療，后續(xù)考慮聯(lián)合其他全身治療。（2）腫瘤直徑＞4cm者，可選擇同期放化療+近距離放療，后續(xù)考慮聯(lián)合其他全身治療。亦可選擇新輔助化療然后考慮間歇性全子宮切除術(shù)，術(shù)后輔助性放療或同期放化療，后續(xù)再考慮聯(lián)合其他全身治療。新輔助化療后也可以后續(xù)同期放化療+陰道近距離放療，再考慮聯(lián)合其他全身治療?；煼桨笧轫樸K（或卡鉑，如順鉑不耐受）+依托泊苷。前2個(gè)周期的化療可與放療同時(shí)進(jìn)行（第1天和第22天）。后續(xù)2個(gè)周期在完成放療后進(jìn)行。

8.3.2    局部晚期（ⅠB3～ⅣA期）    首選同期放化療+近距離放療±輔助性化療。亦可選擇新輔助化療，然后同期放化療+近距離放療。治療結(jié)束后評(píng)估，若緩解，進(jìn)入隨訪；若局部病灶持續(xù)存在或局部復(fù)發(fā)，考慮全身治療/姑息支持治療/盆腔廓清術(shù)。若為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，見上文7.2.8部分。

8.3.3    遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移    見上文7.2.8部分。

建議治療后2年內(nèi)每3～6個(gè)月隨訪1次，第3～5年每6～12個(gè)月1次，5年后每年1次。高?；颊邞?yīng)縮短隨訪間隔（如第1～2年每3個(gè)月1次），低?；颊呖梢匝娱L(zhǎng)（如6個(gè)月1次）。至少每年進(jìn)行1次子宮頸（保留生育功能者）或陰道細(xì)胞學(xué)檢查。隨訪時(shí)需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評(píng)估，教育患者了解復(fù)發(fā)的早期癥狀，如陰道排液、體重減輕、厭食，盆腔、髂關(guān)節(jié)、背部或腿部疼痛等。鼓勵(lì)患者戒煙或減少吸煙。隨訪過程中不需常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查，有癥狀或懷疑復(fù)發(fā)時(shí)可選用。復(fù)發(fā)病例在治療前需經(jīng)病理證實(shí)。對(duì)于腫瘤未控或復(fù)發(fā)者，治療前需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查或手術(shù)探查來評(píng)估病情。

復(fù)發(fā)子宮頸癌的治療包括放療±化療或手術(shù)。局部復(fù)發(fā)病例，如果初治沒有接受放療或者復(fù)發(fā)部位在原來放射野之外，能切除者可以考慮手術(shù)切除后繼續(xù)個(gè)體化外照射±全身化療±近距離放療。放療后中心性復(fù)發(fā)者可考慮盆腔器官廓清術(shù)±IORT（證據(jù)等級(jí)3）。中心性復(fù)發(fā)病灶直徑≤2cm的病例，經(jīng)仔細(xì)選擇也可以考慮行根治性子宮切除術(shù)或近距離放療。對(duì)于非中心性復(fù)發(fā)者，可選擇個(gè)體化外照射±全身化療或手術(shù)切除±術(shù)中放療或全身系統(tǒng)治療。再次復(fù)發(fā)的患者選擇化療或支持治療。

子宮頸癌患者的治療包括手術(shù)、化療、激素治療、放療和（或）免疫治療。以上治療措施可能引起相關(guān)并發(fā)癥，從而影響患者身心健康。治療后管理的重點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：（1）慢性疾病的管理，如心血管疾病、胃腸功能紊亂、淋巴水腫等。（2）關(guān)注患者心理健康。（3）詳細(xì)詢問病史、全面體檢，并行必要的影像學(xué)和（或）實(shí)驗(yàn)室檢查。（4）詢問泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，性功能障礙、圍絕經(jīng)期期癥狀，如外陰陰道干燥、尿失禁等，如發(fā)現(xiàn)異常，則建議轉(zhuǎn)診至適當(dāng)?shù)膶I(yè)服務(wù)人員（例如物理療法、盆底治療、性療法、心理療法）。（5）建議在放射后使用陰道擴(kuò)張器和保濕劑。

隨著臨床研究的不斷深入，新版指南在早期子宮頸癌的手術(shù)范圍進(jìn)行了重大更新，在系統(tǒng)性治療方面也增加了新的推薦。

12.1    指南更新    新版指南最重大的更新源于MD Anderson 腫瘤中心Schmeler KM牽頭的ConCerv臨床試驗(yàn)（ConCerv: a prospective trial of conservative surgery for low-risk early-stage cervical cancer［J］. Int J Gynecol Cancer，2021，31：1317-1325. doi:10.1136/ijgc-2021-002921）。有必要詳細(xì)了解該研究的主要內(nèi)容才能更好理解指南的更新。ConCerv研究從2010年4月開始至2019年3月結(jié)束，歷時(shí)9年。是一項(xiàng)來自9個(gè)國家（包括欠發(fā)達(dá)國家）16個(gè)單位參與的前瞻性、單臂、多中心研究。入組標(biāo)準(zhǔn)（下稱ConCerv標(biāo)準(zhǔn)）包括：（1）FIGO 2009年ⅠA2～ⅠB1期子宮頸癌。（2）鱗狀細(xì)胞癌（任何級(jí)別）或腺癌（僅G1或G2）。（3）腫瘤直徑≤2cm。（4）無淋巴脈管間隙浸潤。（5）浸潤深度≤10mm。（6）影像學(xué)無轉(zhuǎn)移。（7）錐切陰性邊緣＞1mm（可重復(fù)1次錐切達(dá)切緣陰性）。符合上述所有條件者，希望保留生育功能的患者進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)評(píng)估［包括前哨淋巴結(jié)活檢和（或）系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)］。不保留生育功能的患者可行筋膜外子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)評(píng)估。接受筋膜外子宮切除術(shù)且術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)為子宮頸癌的患者，若符合ConCerv標(biāo)準(zhǔn)，也可只接受系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。結(jié)果100例可評(píng)估患者入組。手術(shù)時(shí)平均年齡為38歲（23～67歲）。ⅠA2期占33%、ⅠB1期占67%。錐切+盆腔淋巴結(jié)評(píng)估44例；錐切后筋膜外子宮切除+盆腔淋巴結(jié)評(píng)估40例；意外筋膜外子宮切除后+盆腔淋巴結(jié)評(píng)估16例。5例患者（5%）盆腔淋巴結(jié)陽性。開腹手術(shù)4例，96例采用腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。錐切后筋膜外全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)評(píng)估40例中，1例患者在全子宮切除術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤，立即失敗率為2.5%。中位隨訪時(shí)間為36.3個(gè)月（范圍0.0～68.3）。3例患者在手術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，2年累積復(fù)發(fā)率為3.5%（95%CI 0.9%～9.0%），錐切+盆腔淋巴結(jié)評(píng)估組復(fù)發(fā)率為2.5%（1/40）。筋膜外子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)評(píng)估組無復(fù)發(fā)，意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌組復(fù)發(fā)率12.5%（2/16）?？偣?例復(fù)發(fā)患者中，1例為保留生育功能的錐切患者，第1次錐切為鱗狀細(xì)胞癌，浸潤深度13mm，邊緣呈陽性。接受了第2次錐切，未發(fā)現(xiàn)浸潤癌，但錐切切緣為子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）3。腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，15個(gè)淋巴結(jié)陰性。術(shù)后3個(gè)月隨訪細(xì)胞學(xué)檢查為高度鱗狀上皮內(nèi)病變。再次進(jìn)行冷刀錐切，發(fā)現(xiàn)浸潤性鱗癌，邊緣陽性。最后進(jìn)行了根治性子宮頸切除術(shù)，因?yàn)樾g(shù)中冰凍病理提示子宮頸上切緣陽性，隨后改為根治性子宮切除術(shù)，術(shù)后輔助化療。隨訪5年未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)證據(jù)。因?yàn)檫@1例患者的出現(xiàn)，研究者隨后對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改，增加了浸潤深度≤10 mm和錐切邊緣陰性（包括子宮頸上皮內(nèi)瘤變2/3和原位腺癌）2個(gè)指標(biāo)。另外2例復(fù)發(fā)為進(jìn)行筋膜外子宮切除術(shù)意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌的女性。其中1例為原位腺癌，錐切邊緣陰性，隨后進(jìn)行了腹腔鏡筋膜外子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（僅切除3個(gè)淋巴結(jié)，均陰性），術(shù)后病理為腺癌G2，浸潤深度4.2mm。11個(gè)月后盆腔復(fù)發(fā)和肺部轉(zhuǎn)移，后接受了化療，6年后死于腫瘤。另1例為鱗癌，錐切陰性切緣＜1mm，進(jìn)行了腹腔鏡筋膜外子宮切除術(shù)，術(shù)后病理顯示浸潤深度6mm。隨后進(jìn)行了腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，切除11個(gè)淋巴結(jié)均陰性。10個(gè)月后腹股溝淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。后接受了化療，4年隨訪未發(fā)現(xiàn)再復(fù)發(fā)。出現(xiàn)這2例復(fù)發(fā)后，于2016年停止入組筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌病例。這3例患者的復(fù)發(fā)部位均不是在子宮旁。該研究結(jié)論是早期、低風(fēng)險(xiǎn)子宮頸癌患者可進(jìn)行保守性手術(shù)。

ConCerv試驗(yàn)提出的保守性手術(shù)精粹是省略了宮旁和陰道上段切除，降低了手術(shù)難度、手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。新版指南采納ConCerv試驗(yàn)研究結(jié)論，將ⅠA1～ⅠB1期子宮頸癌患者按照有無LVSI及是否符合ConCerv標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分流，有LVSI及不符合ConCerv標(biāo)準(zhǔn)者手術(shù)范圍按去年指南推薦，無LVSI及符合所有ConCerv標(biāo)準(zhǔn)者，盆腔淋巴結(jié)評(píng)估仍按去年指南推薦，但縮小了宮旁和陰道的切除范圍。保留生育功能者采用錐切，錐切陰性切緣標(biāo)準(zhǔn)從至少3mm減為至少1mm；不保留生育功能者采用筋膜外子宮切除術(shù)代替改良根治性或根治性子宮切除術(shù)。筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸浸潤癌，符合ConCerv標(biāo)準(zhǔn)者，術(shù)后也推薦只需補(bǔ)充盆腔淋巴結(jié)評(píng)估，不需要進(jìn)行宮旁廣泛加陰道上段切除術(shù)（詳見上文7.1.1～7.1.4，7.2.2～7.2.4和7.3部分）。

對(duì)于新版指南的上述推薦，有2點(diǎn)值得商榷：首先是符合ConCerv標(biāo)準(zhǔn)的意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌，術(shù)后只需補(bǔ)充盆腔淋巴結(jié)評(píng)估的問題。從查閱ConCerv試驗(yàn)原文可得知，按該指征入組16例患者中出現(xiàn)2例復(fù)發(fā)，對(duì)于早期子宮頸癌來說，高達(dá)12.5%的2年復(fù)發(fā)率是不可接受的（LACC試驗(yàn)中，隨訪4.5年，復(fù)發(fā)或死亡率微創(chuàng)組10.03%，32/319；開放組2.56%，8/312）。也正因?yàn)槿绱?，?shù)據(jù)和安全監(jiān)測(cè)委員會(huì)于2016年停止了ConCerv試驗(yàn)，直至后來經(jīng)評(píng)估認(rèn)為終止意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌患者入組，其他患者還是安全之后，ConCerv試驗(yàn)才得以重啟。所以，我們認(rèn)為對(duì)于意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌患者來說，能否免除宮旁廣泛和陰道上段切除尚須進(jìn)一步研究，建議仍按去年指南推薦處理。其次，是ConCerv標(biāo)準(zhǔn)中 “腫瘤大小≤2cm” 這個(gè)指標(biāo)設(shè)置的合理性問題。如果是內(nèi)生型病灶，腫瘤2cm即20mm，浸潤深度會(huì)超過另一個(gè)指標(biāo)“浸潤深度≤10mm”；如果是肉眼可見的外生型腫瘤，可以直接在腫瘤表面活檢，沒有必要再行錐切明確診斷。在腫物表面直接取活檢的標(biāo)本很難診斷LVSI，即使看到LVSI，也難以判斷真?zhèn)?。所以，?duì)于不保留生育功能肉眼可見的外生型ⅠB1期子宮頸癌患者來說，我們還是建議直接行根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（或前哨淋巴結(jié)活檢）[±]主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)為宜；保留生育功能的患者才可考慮選擇先錐切，錐切標(biāo)本病理符合所有ConCerv標(biāo)準(zhǔn)者可再行盆腔淋巴結(jié)評(píng)估。我們同樣認(rèn)為選擇活檢明確診斷后直接行根治性子宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)可能更為穩(wěn)妥。

另外，雖然ConCerv試驗(yàn)進(jìn)行了比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)和質(zhì)量控制，但入組患者畢竟只有100例，設(shè)置指標(biāo)也不盡合理，單憑一項(xiàng)臨床試驗(yàn)就改變沿用多年的臨床實(shí)踐似乎略顯倉促。我們需要關(guān)注另外2項(xiàng)接近完成的評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)子宮頸癌保守手術(shù)的前瞻性研究，即SHAPE試驗(yàn)（NCT01658930，比較筋膜外子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)與根治性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的安全性和盆腔無復(fù)發(fā)生存率的非劣效隨機(jī)Ⅲ期研究），GOG 278試驗(yàn)（NCT01649089，筋膜外子宮切除術(shù)或錐切加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)對(duì)患者淋巴水腫、膀胱、腸和性功能的影響和復(fù)發(fā)率、生存率分析）。在獲得更充分、更高質(zhì)量臨床研究數(shù)據(jù)后，再來改變我們的臨床實(shí)踐。畢竟生存比生活更重要。

12.2    新版指南明確提出Sedlis標(biāo)準(zhǔn)主要用于鱗狀細(xì)胞癌      雖然Sedlis標(biāo)準(zhǔn)是1級(jí)證據(jù)，但發(fā)表年代已久。近年來，眾多學(xué)者在尋求比Sedlis標(biāo)準(zhǔn)更現(xiàn)代的指標(biāo)來指導(dǎo)子宮頸癌患者術(shù)后補(bǔ)充治療。包括使用特異性列線圖、結(jié)合基因檢測(cè)分子標(biāo)志物等新的工具或指標(biāo)來模擬復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和提出輔助治療建議。但迄今為止，對(duì)于子宮頸鱗癌來說，Sedlis標(biāo)準(zhǔn)的地位仍然不可撼動(dòng)。新工具、新指標(biāo)僅在腺癌或其他類型子宮頸癌比Sedlis標(biāo)準(zhǔn)略有優(yōu)勢(shì)。

12.3    新版指南進(jìn)一步明確免疫和靶向治療在子宮頸癌治療中的地位    復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性子宮頸癌（鱗狀細(xì)胞癌、腺癌或腺鱗癌）一線聯(lián)合治療方案指南中，繼續(xù)推薦PD- L1陽性患者首選PD-1阻斷劑聯(lián)合化療和貝伐珠單抗。二線治療推薦新增tisotumab vedotin-tftv（抗體藥物偶聯(lián)物）：該推薦源于針對(duì)晚期子宮頸癌患者的innovaTV 204/GOG-3023/ENGOT-cx6Ⅱ期臨床研究，共35個(gè)中心入組102 例患者，ORR達(dá)24%（95%CI 16～33）。7%的患者達(dá)到CR，17%的患者達(dá)PR。