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早產(chǎn)是影響圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率的主要原因。目前全球的早產(chǎn)率居高不下，且有增長(zhǎng)趨勢(shì)，由2005年的9.6%增長(zhǎng)至2010年的11.1%，部分發(fā)達(dá)國(guó)家早產(chǎn)率僅5%，而部分發(fā)展中國(guó)家則可達(dá)18%，我國(guó)為5%～15%。

早產(chǎn)率的增長(zhǎng)主要與醫(yī)源性早產(chǎn)相關(guān)，甚至可達(dá)80%。因此，有效減少醫(yī)源性早產(chǎn)，才能更好降低早產(chǎn)發(fā)生率，改善母嬰預(yù)后。分析醫(yī)源性早產(chǎn)病因，針對(duì)性防治，對(duì)減少醫(yī)源性早產(chǎn)有重要意義。

早產(chǎn)的定義上限全球統(tǒng)一，即妊娠不滿37周分娩；而下限設(shè)置各國(guó)不同，與其新生兒治療水平有關(guān)。

我國(guó)采用妊娠滿28周或新生兒出生體質(zhì)量≥1000 g的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)分娩的動(dòng)因及臨床類型將早產(chǎn)分為自發(fā)性早產(chǎn)、未足月胎膜早破早產(chǎn)以及治療性早產(chǎn)，其中治療性早產(chǎn)也被稱為醫(yī)源性早產(chǎn)。醫(yī)源性早產(chǎn)是由于產(chǎn)科并發(fā)癥或內(nèi)外科合并癥的存在，繼續(xù)妊娠將嚴(yán)重危及母嬰安全，需要提早終止妊娠，多具有明確的導(dǎo)致早產(chǎn)的原因。

國(guó)外對(duì)醫(yī)源性早產(chǎn)病因的研究統(tǒng)計(jì)相對(duì)較少且區(qū)域差異性大，我國(guó)對(duì)早產(chǎn)狀況也缺乏多中心、大樣本的研究，絕大多數(shù)以單一醫(yī)院為基礎(chǔ)的研究報(bào)道，整體差異較大，不同地區(qū)醫(yī)療狀況以及醫(yī)院選擇偏倚是這一差別的主要原因。我國(guó)近年來(lái)樣本量較大的幾個(gè)關(guān)于醫(yī)源性早產(chǎn)病因分析的研究數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 不同醫(yī)院的醫(yī)源性早產(chǎn)病因（發(fā)生率，%)

早產(chǎn)兒由于各器官功能發(fā)育不夠成熟，及免疫功能不完善，相對(duì)于足月兒更容易罹患新生兒呼吸系統(tǒng)疾病（如呼吸窘迫綜合征和支氣管肺發(fā)育不良）、壞死性小腸結(jié)腸炎、膿毒癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如室周性腦軟化、癲癇、腦內(nèi)出血、腦癱、缺氧缺血性腦?。约斑M(jìn)食困難、視力和聽(tīng)力問(wèn)題等嚴(yán)重并發(fā)癥。早產(chǎn)兒死亡率比足月兒高10倍以上，約占新生兒死亡70%，占嬰兒期死亡的36%。

大約10%～30%早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期可留有不同程度的智力障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。早產(chǎn)與成年后認(rèn)知障礙、社交情感障礙、學(xué)習(xí)障礙密切相關(guān)，給家庭造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與心理壓力。早在2006年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告，美國(guó)早產(chǎn)每年花費(fèi)約262億美元，幾乎每例早產(chǎn)兒每年花費(fèi)約5.1萬(wàn)美元。

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展、早產(chǎn)兒治療及監(jiān)護(hù)手段的進(jìn)步、新生兒搶救技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒存活率明顯增加，傷殘率有所下降，醫(yī)學(xué)干預(yù)也較過(guò)去更為積極，導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)呈上升趨勢(shì)。雖早產(chǎn)兒存活率得到提高，但絕大多數(shù)與早產(chǎn)相關(guān)的近期并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯下降，醫(yī)源性早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期預(yù)后不可忽略。

醫(yī)源性早產(chǎn)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率明顯增高，繼而剖宮產(chǎn)術(shù)帶給孕產(chǎn)婦麻醉意外、術(shù)中鄰近臟器的損傷、術(shù)中及術(shù)后出血、切口愈合不良、子宮內(nèi)膜異位癥、瘢痕憩室、再次妊娠子宮破裂、瘢痕妊娠等各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

（一）提高孕婦自我保健意識(shí)

定期產(chǎn)前檢查（簡(jiǎn)稱“產(chǎn)檢”）是保證孕產(chǎn)婦與胎兒生命健康的基礎(chǔ)。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)未定期產(chǎn)檢孕產(chǎn)婦早產(chǎn)發(fā)生率是定期產(chǎn)檢孕產(chǎn)婦2倍以上。

定期產(chǎn)檢有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦孕期異常情況，特別對(duì)于有妊娠合并癥、并發(fā)癥患者，充分評(píng)估病情，個(gè)體化列入高危妊娠管理，及時(shí)給予個(gè)體化干預(yù)治療，可良好控制病情進(jìn)展甚至改善病情，緩解母嬰所受到的不良影響，進(jìn)而降低醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率。

目前，部分孕產(chǎn)婦因認(rèn)知程度不足甚至認(rèn)識(shí)有誤導(dǎo)致產(chǎn)檢次數(shù)不足、產(chǎn)檢時(shí)間不恰當(dāng)甚至不產(chǎn)檢問(wèn)題，為保證孕婦能夠定期進(jìn)行產(chǎn)檢，婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員需著重增強(qiáng)圍產(chǎn)期保健健康教育，增進(jìn)醫(yī)患溝通，提高孕婦產(chǎn)檢意識(shí)，對(duì)降低醫(yī)源性早產(chǎn)有重要意義。

（二）醫(yī)護(hù)人員提高認(rèn)識(shí)，正確把握分娩時(shí)機(jī)

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該很好掌握各種合并癥和并發(fā)癥在不同情況下的分娩時(shí)機(jī)，對(duì)于不該在37周前終止妊娠者，不應(yīng)過(guò)早干預(yù)，減少不必要的醫(yī)源性早產(chǎn)。部分妊娠合并癥和并發(fā)癥的分娩孕周見(jiàn)表2。

表2 病理妊娠分娩孕周推薦

  （三）針對(duì)醫(yī)源性早產(chǎn)病因的處理

妊娠期高血壓疾病是導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)的首要因素。降低妊娠期高血壓疾病所引起的醫(yī)源性早產(chǎn)，首先是要減少妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。

目前對(duì)妊娠期高血壓疾病的預(yù)測(cè)手段研究眾多，首先是生物化學(xué)因子，如胎盤生長(zhǎng)因子（placental growth factor，PLGF），在妊娠5～15周血清濃度＜32 pg/ml，妊娠16～20周＜60 pg/ml，對(duì)子癇前期預(yù)測(cè)的敏感性、特異性較高；其次是生物物理指標(biāo)，如妊娠20～24周多普勒檢測(cè)子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)持續(xù)升高或子宮動(dòng)脈舒張?jiān)缙谇雄E等病理波形，有助于預(yù)測(cè)子癇前期的發(fā)生。

單一的預(yù)測(cè)因子預(yù)測(cè)作用相對(duì)局限，靈敏度及特異度較低。國(guó)際妊娠期高血壓聯(lián)盟建議綜合母體危險(xiǎn)因素、血壓、PLGF和子宮動(dòng)脈多普勒來(lái)預(yù)測(cè)早產(chǎn)型子癇前期（＜37周）。

避免高齡妊娠、多胎妊娠，控制體重，健康的飲食及生活習(xí)慣有助于預(yù)防妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。

對(duì)于子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)人群（有子癇前期病史、慢性高血壓、孕前糖尿病、體重指數(shù)＞30、抗磷脂綜合征和采用輔助生殖技術(shù)的孕婦），推薦從妊娠11周（最晚不超過(guò)妊娠20周）開(kāi)始于睡前口服低劑量阿司匹林（100～150 mg）至36周，或者至終止妊娠前5～10 d停用；對(duì)于鈣攝入量不足的人群（＜600 mg/d），推薦給予1.2～2.5 g/d鈣劑預(yù)防子癇前期。

診室血壓升高的孕婦中，約有1/4為白大衣高血壓，推薦采用24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭血壓監(jiān)測(cè)以排除白大衣高血壓，避免誤診而過(guò)早終止妊娠。

國(guó)際妊娠期高血壓研究學(xué)會(huì)(International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy,ISSHP)推薦，對(duì)于慢性高血壓無(wú)異常情況，可期待至妊娠39周終止妊娠；妊娠高血壓如果血壓控制良好，胎心監(jiān)護(hù)正常，可期待至妊娠39+6周；子癇前期病情穩(wěn)定，可期待至妊娠滿37周。對(duì)于妊娠期高血壓的孕婦，在治療控制病情同時(shí)，密切監(jiān)護(hù)下盡可能延長(zhǎng)孕周，避免過(guò)早終止妊娠。

前置胎盤（尤其中央型前置胎盤）孕期反復(fù)陰道流血，可引起貧血及感染，嚴(yán)重出血可危及孕婦及胎兒生命，需及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠，導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)。

前置胎盤的高危因素包括流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥期感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史、吸煙、雙胎妊娠等。其中，高人工流產(chǎn)率成為了前置胎盤發(fā)生的重要原因。做好避孕宣教，降低人工流產(chǎn)率，成為減少前置胎盤發(fā)生的有效方式。

期待治療過(guò)程中，根據(jù)臨床表現(xiàn)以及宮頸管長(zhǎng)度（妊娠34周前經(jīng)陰道超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度，宮頸管長(zhǎng)度是否＜3 cm）、胎盤邊緣是否出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)、是否為兇險(xiǎn)性胎盤、是否伴有胎盤植入等對(duì)陰道大出血進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有助于判斷是否適合繼續(xù)保守治療。

根據(jù)2013年我國(guó)前置胎盤指南，無(wú)癥狀前置胎盤合并胎盤植入者，可于36周后終止妊娠；無(wú)癥狀完全性前置胎盤者，達(dá)37周可考慮終止妊娠；邊緣性前置胎盤滿38周可考慮終止妊娠；部分性前置胎盤應(yīng)根據(jù)胎盤遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時(shí)終止妊娠。

英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG）的胎盤植入指南中，兇險(xiǎn)性前置胎盤可疑胎盤植入患者可在36～37周之前擇期手術(shù)終止妊娠。

胎盤早剝高危因素包括產(chǎn)婦有血管病變、機(jī)械因素、高齡、多產(chǎn)、外傷及接受輔助生育技術(shù)助孕等。

臨床上，胎盤早剝分4級(jí)，對(duì)于0～I(xiàn)級(jí)胎盤早剝者，可予保守治療。有學(xué)者認(rèn)為，輕型胎盤早剝有其自限性，在無(wú)胎兒窘迫或者母親危害時(shí)，可期待治療到胎兒成熟。文獻(xiàn)報(bào)道，妊娠35周前因胎盤早剝終止妊娠的新生兒病死率明顯高于35周及以上者，輕型早剝期待療法可以延長(zhǎng)孕周，增加出生體重，從而降低新生兒病死率。但在期待治療過(guò)程中，需嚴(yán)密觀察腹痛變化及持續(xù)時(shí)間，陰道流血和宮縮性質(zhì)與胎心變化，結(jié)合輔助檢查及早判定病情變化，隨時(shí)準(zhǔn)備終止妊娠。

胎盤早剝應(yīng)注意與前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸癌、宮頸息肉、黏膜下子宮肌瘤、痔瘡出血、泌尿系統(tǒng)疾病血尿等相鑒別，避免誤診而過(guò)早終止妊娠，導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)。

胎兒窘迫是指胎兒在子宮內(nèi)缺氧或酸中毒、危及胎嬰兒健康和生命的一系列病理狀況。及時(shí)處理胎兒窘迫，使胎兒在重要器官遭受損害之前娩出，可減少或避免發(fā)生新生兒并發(fā)癥；但同時(shí)應(yīng)避免胎兒窘迫的過(guò)度診斷，造成盲目剖宮產(chǎn)所導(dǎo)致的醫(yī)源性早產(chǎn)。若想降低胎兒窘迫引起的醫(yī)源性早產(chǎn)，首先要準(zhǔn)確判斷胎兒窘迫的原因。

孕37周前胎兒發(fā)生急性或慢性缺氧：

臨床應(yīng)結(jié)合病史，根據(jù)胎動(dòng)情況、羊水性狀、胎心監(jiān)護(hù)、超聲檢查（包括胎兒、胎盤、臍帶形態(tài)結(jié)構(gòu)判定、羊水量、子宮動(dòng)脈血流、胎兒大腦中動(dòng)脈血流、胎兒臍動(dòng)脈血流測(cè)定、生物物理評(píng)分等）以及胎兒頭皮血pH值測(cè)定（胎膜破裂時(shí)），有助于判斷胎兒是否宮內(nèi)缺氧。若出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)綜合母體和胎兒導(dǎo)致缺氧的高危因素，充分評(píng)估，盡快干預(yù)，而并非盲目終止妊娠。

一般處理有母體供氧、改變母體體位、停止宮縮劑使用、糾正母體低血壓等。

正確解讀電子胎心監(jiān)護(hù)尤為重要。胎兒心動(dòng)過(guò)速原因有感染(如絨毛膜羊膜炎、腎盂腎炎或其他母體感染疾病)，藥物(如特布他林、可卡因和其他興奮劑)，母體疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)），產(chǎn)科因素(如胎盤血管破裂或胎兒出血等)和胎兒快速性心律失常等因素。單憑心動(dòng)過(guò)速并不能較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒低氧血癥或酸中毒，除非伴隨胎心率微小變異、無(wú)變異或反復(fù)晚期減速，對(duì)微小變異的評(píng)估要考慮部分潛在原因而避免誤判，如母體用藥情況(阿片類藥物、硫酸鎂、倍他米松)以及胎兒睡眠周期。

胎心監(jiān)護(hù)可從妊娠32周開(kāi)始，若患者病情需要，胎心監(jiān)護(hù)可從進(jìn)入圍產(chǎn)期（妊娠28周）開(kāi)始，甚至更早，但應(yīng)注意胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，其胎心率的特點(diǎn)有別于足月兒，解讀誤差大。

對(duì)于有慢性肝膽基礎(chǔ)疾病病史、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP）家族史者或ICP病史孕婦，產(chǎn)前檢查時(shí)必須予以重視，早診斷，早治療，從而更好控制病情。

雙胎妊娠及接受輔助生殖技術(shù)妊娠的孕婦，ICP發(fā)病危險(xiǎn)度相對(duì)增加，故應(yīng)合理使用輔助生殖技術(shù)，盡量避免多胎妊娠。

至今尚無(wú)藥物能治愈ICP，故臨床以合理延長(zhǎng)孕周為目的，根據(jù)病情、療效以及藥物副作用，適時(shí)調(diào)整用藥。

ICP孕婦會(huì)發(fā)生無(wú)任何臨床先兆的胎兒死亡，因此選擇最佳的分娩時(shí)機(jī)和方式、獲得良好的圍產(chǎn)結(jié)局是對(duì)ICP孕期管理的最終目標(biāo)。

孕周是ICP孕婦終止妊娠時(shí)機(jī)必須考慮的主要指標(biāo)之一，應(yīng)根據(jù)患者具體情況、有無(wú)其他妊娠合并癥等情況綜合評(píng)估。目前無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明孕37周前終止妊娠能改善ICP孕婦的不良圍產(chǎn)結(jié)局，故不建議過(guò)早終止妊娠而導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)。

輕度ICP可在孕38～39周終止妊娠，重度ICP應(yīng)根據(jù)治療反應(yīng)、有無(wú)胎兒窘迫、雙胎或合并其他母體并發(fā)癥等因素綜合考慮，在嚴(yán)密觀察下，最晚延長(zhǎng)孕周至37周終止妊娠，從而避免醫(yī)源性早產(chǎn)。

應(yīng)積極治療原發(fā)病，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟病等，使母體能夠承受妊娠負(fù)荷。

對(duì)于具有心臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等原發(fā)病的患者，隨著妊娠進(jìn)展可加重其病情，故需產(chǎn)科醫(yī)生及?？漆t(yī)生協(xié)同監(jiān)測(cè)與治療，充分評(píng)估其病情是否適合繼續(xù)妊娠，根據(jù)孕婦病情嚴(yán)重程度和胎兒成熟情況把握好終止妊娠時(shí)機(jī)，以有效減少妊娠合并內(nèi)科疾病導(dǎo)致的醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生。