社區(qū)居家養(yǎng)老是一項(xiàng)治理養(yǎng)老難題的社會福利政策，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式，要整合各方資源，打造多元化服務(wù)供給體系。以醫(yī)院為主體的管理模式已經(jīng)不能滿足老年人的服務(wù)需求，區(qū)域衛(wèi)生信息共享是目前時(shí)代發(fā)展的主流和必然趨勢，通過建立醫(yī)療信息平臺，整合現(xiàn)有醫(yī)療與養(yǎng)老資源，利用臨床數(shù)據(jù)的共享和交換，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療大數(shù)據(jù)的挖掘，優(yōu)化老年人健康管理和就診流程，是衛(wèi)生事業(yè)管理發(fā)展的必然趨勢。
相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年人的慢性病患病及共病狀況較為嚴(yán)重，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心充分利用信息化手段，整合優(yōu)勢資源，針對該地區(qū)老齡化、高齡化、空巢化等社會問題，圍繞家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，構(gòu)建了基于智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同（IFOC）模式的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)模式。下面我們就來了解一下方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是如何實(shí)現(xiàn)基于IFOC模式的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)模式的吧：
智能居家養(yǎng)老模式下的老齡用戶需求，均離不開基本生活、醫(yī)療服務(wù)、親情溝通3個(gè)方向。方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2010年開始探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，充分考慮到社區(qū)老年人的健康需求，建立了IFOC模式。IFOC模式的建立重新定位和詮釋了家庭醫(yī)生角色，在全面提升社區(qū)居民健康服務(wù)獲得感的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了“正確的人在正確的時(shí)間正確的地點(diǎn)解決正確的問題”，進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)療和社會資源配置。
基于IFOC模式的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)模式，利用信息化手段，有效整合了優(yōu)勢資源，實(shí)現(xiàn)了針對簽約老年人的具體情況提供不同方式、不同內(nèi)容的醫(yī)療服務(wù)，讓老年人在居住的社區(qū)享受到高質(zhì)量、個(gè)性化、可持續(xù)、低成本的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)與社區(qū)服務(wù)的對接。
簽約服務(wù)老年人分類
1、≥60歲失能、半失能及“三無”“五保”“低收入”“低?！薄笆И?dú)”老年人；
2、空巢老年人；
3、其他簽約老年人（除上述2類老年人外，對于轄區(qū)患慢性病的老年人）。
01 服務(wù)流程：
患者或家屬需要向轄區(qū)居委會提出家庭衛(wèi)生服務(wù)申請，由居委會人員聯(lián)系所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），并約定初次上門評估時(shí)間。街道辦事處或居委會人員、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員共同上門進(jìn)行初次評估，對符合家庭衛(wèi)生服務(wù)條件的患者，詳細(xì)告知注意事項(xiàng)，簽訂“轄區(qū)街鄉(xiāng)居委會-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)-老年患者三方家庭病床服務(wù)協(xié)議書”。責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士需要根據(jù)評估內(nèi)容完整填寫相關(guān)信息，認(rèn)真書寫家庭衛(wèi)生服務(wù)病歷和護(hù)理病歷。家庭診療服務(wù)執(zhí)行預(yù)約服務(wù)模式，轄區(qū)街道辦事處/居委會負(fù)責(zé)預(yù)約聯(lián)系，并陪同醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行每次上門服務(wù)，體現(xiàn)醫(yī)療過程中的第三方見證作用。
02 明確三方責(zé)任和義務(wù)：
轄區(qū)街道辦事處/居委會的責(zé)任和義務(wù)；
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職責(zé)和義務(wù)；
老年患者及其家屬的職責(zé)和義務(wù)。
03 家庭衛(wèi)生服務(wù)類型
根據(jù)醫(yī)療查體、查看既往病歷資料，明確診斷、醫(yī)療服務(wù)需求，進(jìn)而明確服務(wù)類型。后續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)類型包括：治療型、康復(fù)型、舒緩型。
信息化助力居家養(yǎng)老，提升居民獲得感
01 定向分診，固化醫(yī)患服務(wù)關(guān)系
利用信息化手段，將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)嵌入患者健康檔案中，患者就醫(yī)掛號時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)識別患者的簽約醫(yī)生，直接將患者安排到簽約醫(yī)生處進(jìn)行輪候，促使醫(yī)患間建立起相對固定的服務(wù)關(guān)系。醫(yī)生會根據(jù)患者病情或需隨訪時(shí)間為其預(yù)約下次就診時(shí)間，復(fù)診時(shí)患者無須排隊(duì)掛號，只需掃描預(yù)約條碼即可到簽約醫(yī)生處優(yōu)先就診。預(yù)約就診進(jìn)一步鞏固和促進(jìn)了“朋友式”醫(yī)患關(guān)系的建立，也更便于醫(yī)生為患者實(shí)施規(guī)范、連續(xù)的健康管理服務(wù)。
02 指南嵌入，健康管理更科學(xué)
將我國慢性病規(guī)范管理相關(guān)指南和專家共識作為知識庫嵌入系統(tǒng)中，建立智能化慢性病管理平臺，通過系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測和定期評價(jià)，對慢性病患者進(jìn)行科學(xué)評估并提供個(gè)性化健康指導(dǎo)。通過系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的健康問題，均將在預(yù)約復(fù)診或電話隨訪中進(jìn)行解決，并在系統(tǒng)中生成動(dòng)態(tài)的健康管理檔案。對簽約慢性病患者實(shí)施1年的健康管理后，系統(tǒng)會通過自動(dòng)分析為患者生成一份“心腦血管疾病深度評估報(bào)告”，分析其各項(xiàng)健康指標(biāo)情況，并生成下一年度的藥物、非藥物干預(yù)建議以及慢性病管理計(jì)劃，同時(shí)以圖形化的形式展現(xiàn)出來，使其更簡明易懂。
03 智能診斷，健康決策更安心
將梅奧診所的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識體系以臨床診療思維路徑的形式嵌入診斷系統(tǒng)，根據(jù)患者癥狀描述，首先分析出患者的疑似危重情況和疑似常見情況。針對疑似危重情況，提示醫(yī)生重點(diǎn)問診和查體內(nèi)容，以利于早期識別診斷；對于疑似常見情況，提示疾病相關(guān)診斷信息、需完成的檢查、合理用藥等內(nèi)容。以圖文結(jié)合的形式提示患者健康教育的重點(diǎn)信息，便于醫(yī)生與患者間的交流和健康教育。
04“三網(wǎng)融合”，健康服務(wù)更貼心
為逐步引導(dǎo)患者參與自身健康管理并及時(shí)、準(zhǔn)確掌握自身健康狀況，中心根據(jù)不同年齡老年人對健康資訊的需求，利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)、電信網(wǎng)、廣播電視網(wǎng)的“三網(wǎng)融合”。既往研究結(jié)果顯示，對于互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)智能設(shè)備，44.59%的老年人偏好操作簡單、質(zhì)量可靠、價(jià)格適中的養(yǎng)老產(chǎn)品。因此，考慮到不同層次老年人的接受程度，中心開通了手機(jī)、有線電視、電腦等多種途徑，以保證老年人能夠獲得健康咨詢、查看健康檔案、接受慢性病隨訪、接收重要臨床預(yù)警、與家庭醫(yī)生實(shí)時(shí)交流等服務(wù)。
05 遠(yuǎn)程監(jiān)測，跟蹤服務(wù)更安心
對于血壓不穩(wěn)定需連續(xù)觀察或處于圍術(shù)期等的簽約患者，可向中心免費(fèi)借用遠(yuǎn)程自測設(shè)備，居民在家中即可完成血壓和血糖檢測。檢測數(shù)據(jù)可以通過WIFI和藍(lán)牙實(shí)時(shí)傳輸?shù)骄用窠】禉n案中，形成單獨(dú)標(biāo)記的家庭自測指標(biāo)曲線圖，如指標(biāo)異?？梢栽谙到y(tǒng)中突出標(biāo)記，同時(shí)向患者的簽約醫(yī)生發(fā)送提醒信息。這樣的監(jiān)測方式不僅為家庭醫(yī)生的診斷和調(diào)整治療方案提供了參考，也使患者自我健康管理更加便捷。
協(xié)同資源，健康照護(hù)更到位
01 打造云平臺，雙向轉(zhuǎn)診更便捷
方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與北京天壇醫(yī)院建立了雙向轉(zhuǎn)診云平臺，實(shí)現(xiàn)了患者醫(yī)療信息共享、遠(yuǎn)程預(yù)約就診、雙向轉(zhuǎn)診功能。居民與家庭醫(yī)生簽約后，慢性病、常見病由其家庭醫(yī)生及時(shí)處理，當(dāng)需完善檢查或進(jìn)一步治療時(shí)，可通過云平臺轉(zhuǎn)診至北京天壇醫(yī)院相應(yīng)科室。北京天壇醫(yī)院的醫(yī)生通過云平臺，可以獲得患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受健康管理的全部信息。如果患者住院，出院后其住院期間的治療信息也可以通過網(wǎng)格化地址定向推送回中心信息平臺，簽約醫(yī)生獲得信息后針對患者住院情況，為其安排后續(xù)治療并制定健康管理方案。這種轉(zhuǎn)診形式既有效地避免了醫(yī)療資源的浪費(fèi)，又抓住了疾病處理的時(shí)間窗，可以使患者真正感受到疾病的連續(xù)性管理。
02 打通服務(wù)一公里，藥品免費(fèi)送到家
醫(yī)改后簽約慢性病患者享受到了2個(gè)月藥品長處方的便民政策，但在業(yè)務(wù)用房有限的條件下存在一定困難。另外對于行動(dòng)不便的老年人，將2個(gè)月的藥品帶回家也存在困難。為解決上述問題，方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展長處方藥品免費(fèi)配送到家服務(wù)，簽約居民就診時(shí)可根據(jù)需求選擇藥品配送到家服務(wù)，醫(yī)生會直接進(jìn)入配送公司的虛擬庫開具藥品，就診交費(fèi)后，將處方交于藥師審核，經(jīng)審核無誤即可回家等候配送。醫(yī)藥公司專業(yè)人員將在48h內(nèi)將藥品配送到家，配送的全部流程在居民手機(jī)APP上可以實(shí)時(shí)查看、全程追溯，簽約醫(yī)生還可以通過手機(jī)APP對患者進(jìn)行相關(guān)藥事服務(wù)，以確保用藥安全。
方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基于IFOC模式的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)模式，充分利用了信息化手段，形成了以居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為輔助的三位一體的養(yǎng)老服務(wù)格局，與物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)、歌華有線電視網(wǎng)的“三網(wǎng)融合”，是創(chuàng)新居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的實(shí)踐。該模式達(dá)到了有效整合資源、節(jié)約醫(yī)療成本的目的，以期為社區(qū)居家養(yǎng)老模式提供借鑒。
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本文信息來源于：郝巖，王麗，劉新穎，等．方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基于IFOC模式的社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)模式研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2018，21（34）：4212-4216．［www.chinagp.net］
