摘要: 本文闡述了濕阻便秘的病因病機，著重從治法和方藥兩方面論述了牛興東老中醫(yī)治療濕阻便秘的經(jīng)驗及用藥規(guī)律。
關鍵詞: 濕秘;經(jīng)驗總結;牛興東
便秘是指排便時間延長，大便干燥硬結，排出困難，或排便后有殘留感，或排便艱澀不暢為主要表現(xiàn)的一種病證。宋代慶家嚴用和所著《濟生方·便秘》提出:“凡秘有五,即風秘、氣秘、濕秘、冷秘、熱秘是也”。其中對其他四種便秘均有詳細理論研究及臨床實踐，但對濕秘古今論述較少，臨床醫(yī)案不多，沒有系統(tǒng)研究。
牛老六十多年臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來濕秘的患者比例在增加，究其原因可能有這些原因：生活節(jié)奏加快,工作壓力加大,熱量攝入增多,而體力活動減少,使?jié)衩氐陌l(fā)生率逐年升高。過食肥甘厚味,影響脾之運化;工作壓力加大,致思慮傷脾;過度安逸,體力活動過少,則氣機不暢，水濕內(nèi)停產(chǎn)生便秘。
《素問·至真要大論》云:“太陰司天,濕淫所勝……大便難”。這是最早關于濕秘的理論探討，指出濕邪是便秘的原因。但后世把濕邪與泄瀉聯(lián)系較為緊密，與便秘的聯(lián)系論述不多。這可能是被濕邪的性質(zhì)所禁錮。因濕邪為病多致腹瀉，如《素問·陰陽應象大論》說:“濕勝則濡泄”，《難經(jīng)》說“濕多成五泄”。故臨床化濕便成了治療泄瀉的專用治法，在便秘中幾乎不予考慮。
實際上，古代先賢也有從理論上探討濕秘的成因?！毒霸廊珪氛f:“濕豈能秘,但濕之不化,由氣之不行耳,氣之不行,即秘也?！敝赋鰸褡铓鈾C是濕秘的關鍵?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》:“濕秘者,濕熱蘊結,津液不行而秘澀也”。它從津液的角度論述了便秘的成因，指出水濕阻滯，水不化津，氣滯水不運行，導致濕秘。
牛老認為濕秘的病機關鍵是濕邪阻滯氣機，腸道傳化失司。而濕邪從何而來呢？不外有三：外侵、脾虛濕蘊、飲食不節(jié)。外侵是指居住或環(huán)境潮濕，侵犯人體，日久成濕；飲食過度是指大量進食肥甘厚味，超過人體自身運化能力，水谷不能化精微，反而產(chǎn)生濕邪，停滯體內(nèi)；脾虛濕蘊是指本虛標實，脾的運化能力低下，正常進食的水谷不能進行加工變?yōu)槟芰?，反而變成濕邪蘊結于體內(nèi)。
牛老根據(jù)此病因病機結合臨床產(chǎn)生了自己的治療濕秘的思路。他認為：濕秘臨床上常有以下證候特點: 大便排出不暢，排便不爽，有排不盡之感; 便質(zhì)不干硬，或雖前半部分偏硬，后半部分細軟稀散，甚或溏泄，但糞質(zhì)粘膩，不易沖洗干凈; 多見脘腹脹滿或痞悶感，時有便意急迫感，或雖數(shù)日不大便也無明顯便意; 舌苔厚膩，脈濡;常見于體肥多脂之人，面色黃滯，食后脘腹脹滿加重，頭身困重，口渴不欲飲。
牛老在臨床中把濕秘分為1-濕熱內(nèi)停、2-濕濁阻滯和3-脾虛濕盛三型，簡明扼要，提綱挈領，臨床易于應用。
一、濕熱內(nèi)停型濕秘。
主要癥狀有：口舌粘膩，納呆，胸悶腹脹，口渴不欲飲，溲赤，大便粘膩不爽，里急后重，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。
牛老在治療此型濕秘抓住濕停和氣滯兩個關鍵點。治療以化濕行氣為主。處方喜用藿樸夏苓湯（藿香（6g）、 厚樸（3g） 、姜半夏（4.5g）、 赤苓（9g）、 杏仁（9g） 生苡仁（12g） 、白蔻仁（3g）、 豬苓（9g） 、淡豆豉（9g） 、澤瀉（4.5g） 、通草（3g））加減。
其中化濕善用芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕三法。
1、芳化化濕。用藿香、蘇葉、佛手等治療濕未化熱型便秘；用荷葉、荷梗、佩蘭、綠萼梅、青蒿治療濕已經(jīng)化熱型濕秘。
2、在使用溫燥藥時，把它們分為三個等級：初級是砂仁、白蔻；二級是半夏、石菖蒲；三級為草寇、草果。根據(jù)濕邪的程度給予精確用藥，達到藥證相符。
3、淡滲利濕善用四苓湯（茯苓9 白術（土炒）9 豬苓9 澤瀉9）加虎杖，利濕中兼有通便作用。
二、濕邪阻滯型濕秘。
濕秘是濕邪阻滯了胃腸氣機的升降運動,影響了大腸氣機對糞便的推動及傳導,因而致秘。
1、理氣。因而，理氣是十分關鍵的治療，應貫穿于濕秘治療的始終。牛老理氣強調(diào)臟腑。他認為五臟之氣不暢皆可使人便秘，尤其是肺氣、肝氣、大腸之氣影響更為直接和明顯。
《靈樞.本輸》云：“肺合大腸，大腸者，傳導之腑”。牛老善于宣肺，使上焦氣機暢通，肺的宣發(fā)肅降功能恢復正常，平素喜歡使用杏仁、桔梗、紫苑、前胡等藥物，配合于化濕之品中，便秘自能痊愈。
2、升降有序。大腸傳導功能的正常與否，有賴于肝的疏泄和氣機的升降有序。如果肝主疏泄功能異常，則大腸傳導功能失司，出現(xiàn)便秘。肝與膽相表里，肝膽之氣不通，膽腑郁熱，膽汁排泄不暢，形成肝膽濕熱，再合并陽明腑實則影響大腸傳導功能；出現(xiàn)大腸積滯而便秘?！端仂`微藴.壹隔解》云：“飲食消腐，其權在脾；糞溺疏泄，其職在肝。以肝性發(fā)揚，而渣滓盈滿，礙其布舒之氣，則沖決二陰，行其疏泄，催以風力，故傳送無阻?！迸＠舷灿貌窈⑶嗥?、香附、郁金、白芍等疏肝理氣治療濕秘。
3、大腸氣機。六腑以通為順。大腸之氣不通暢，導致腹脹，腹痛，里急后重，排便不暢等癥狀。大腸之氣機通暢，則傳化功能正常，便秘自止。牛老在化濕處方中加入通大腸氣的藥物，如枳實、厚樸、檳榔、陳皮、木香等。
三、脾虛濕蘊型濕秘。
脾虛濕蘊型濕秘除便秘外，并有面色萎黃、神疲乏力，四肢困重、舌苔淡白，脈濡軟。
牛老善用香砂六君湯（人參（3g）、白術（6g）、茯苓（6g）、甘草（2g）、陳皮（2.5g）、半夏（3g）、砂仁（2.5g）、木香（2g）。）加減治療此型便秘。其中，白術一定要生用，量要大，30克起步，才能起作用。[1]如果濕邪較重，加蒼術健脾燥濕，或加用平胃散。氣虛嚴重，可以加入生黃芪、黨參補益脾氣。如果脾陽不足，可以根據(jù)其程度漸次加入干姜、肉桂、附子。
在脾虛濕蘊型中，牛老認為脾之中陽尚有相當部分運化之能，而以濕邪壅遏陽氣為重，脾胃氣機升降失調(diào)，傳導功能失職，而成濕阻便秘之癥。如果中陽過虛，則更易出現(xiàn)泄瀉。因此，在臨床中，不可過用溫熱藥健脾，以防轉(zhuǎn)化為濕熱之證，如果確有脾陽不足，可以占時使用溫熱之品，嚴密觀察，待脾陽恢復五成以上，即減量直至停用。
濕濁阻滯型便秘癥見少腹硬滿,大便不通,神識如蒙,伴頭身困重,胸脘痞悶,咳嗽痰濁,苔白膩或黃膩、脈沉滑或弦。治宜宣通氣機,清化濕濁。藥用宣清導濁湯（豬苓15，茯苓15，寒水石18，晚蠶沙12，皂莢子（去皮）9）加減。
《臨證指南醫(yī)案 》認為“至小腹硬滿，大便不下，全是濕郁氣結，彼夯醫(yī)猶然以滋味呆鈍滯藥，與氣分結邪相反極矣，議用甘露飲法，豬苓、 浙茯苓、 寒水石、 晚蠶沙、皂莢子?！盵2]此方在 《溫病條辨》名為宣清導濁湯。牛老師在治療濕濁阻滯型便秘時繼承了葉天士的經(jīng)驗，也善用宣清導濁湯加減。
這一型便秘治療關鍵是開濕郁。牛老在上方基礎上加入半夏、萊菔子、瓜蔞、白芥子、郁金、菖蒲來開郁除濕濁。
牛老在治療濕秘過程中特別強調(diào)四點;
一、濕秘不可過用寒涼藥物：濕為陰邪，需溫藥除之。過用寒涼，易導致濕邪凝滯，損傷脾陽，病反加重。治療以除濕為先，解熱在后，濕去熱自除。
二、濕秘較為頑固，濕性黏滯，故治療周期相對較長，應有足夠耐心來抽絲剝繭，使病一步步轉(zhuǎn)愈。《東垣十書·結燥論》云：“大抵治病，必究其源，不可一概用巴豆!牽牛之類下之，損津液燥結愈甚；復下復結，極則以致導引于下而不通，遂成不救”。臨床不可拘泥于“六腑以通為用”而見秘即瀉,即使用瀉法,也應審時度勢,中病即止,或采用補瀉兼施,或采用先瀉后補,以免變生他病。大便長時間秘結而初頭便質(zhì)較硬者，可適當加生大黃以通下，但需中病即止，便通之后還需以祛除濕邪，宣通氣機為治本之法。
三、《素問·靈蘭秘典論》說:“大腸者，傳導之官，變化出焉。”，而濕秘正是因為濕邪阻滯氣機，腸道傳化失司導致。因此，牛老中醫(yī)強調(diào)：治療濕秘，調(diào)氣機是第一重要法則，也是貫穿于治療的始終。
四、飲食調(diào)理，加強運動也是非常重要的治療便秘的手段。飲食要清淡，易于消化，可以不助濕邪，有利于疾病的恢復；適當加強戶外運動，使體內(nèi)氣機通暢，有利于濕邪的排出。
參考文獻：
[1] 湯亞明.生白術為主治療慢傳輸型便秘555例[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2007，9(6)：103.
[2]清.葉天士, 臨證指南醫(yī)案[M], 北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.
三仁湯
處方來源: 清.《溫病條辨》。
劑 型: 湯劑?！ ?/p>
生薏仁六錢 半夏五錢
主 治: 濕溫初起，頭痛惡寒，面色淡黃，身重疼痛，午后身熱，胸悶不饑等癥。用于治療急性腎小球腎炎，腎孟腎炎，急性卡他性中耳炎，妊娠嘔吐，傷寒百日咳等癥。
用法用量:以甘瀾水八碗，煮取三碗，服一碗，日三服。
濕化。
生薏仁—甘淡，滲利下焦?jié)駸幔?a target="_blank" >健脾。
臣：半夏、厚樸—辛開苦降，化濕行氣，散滿消痞。
藥用辛開苦降淡滲以宣上、暢中、滲下，
使濕熱之邪從三焦分消，調(diào)暢三焦氣機。
用藥禁忌: 杏仁用量不宜過大，常用量為15g，過量后易出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息，死亡?！ ?/p>
1.急性黃疸性肝炎：用本方去半夏、厚樸、滑石，加丹參10g，茵陳、虎杖各15g，重癥時劑量加倍，水煎服.每日劑。治療本病72例。結果：痊愈64例，顯效7例，無效1例。
2.膽囊炎：以本方為主方，畏寒口苦者加柴胡、黃芩；脅痛者加延胡索、郁金；腹脹嘔吐者加藿香、佩蘭；黃疸者加茵陳；厭油膩者加山楂、麥芽、神曲；大便難者加枳實。水煎服。治療本病38例，其中急性膽囊炎18例，慢性膽囊炎急性發(fā)作20例；合并膽管結石7例，合并膽道蛔蟲5例。中醫(yī)辨證屬于濕熱中阻，三焦不利者。結果：痊愈15例，好轉(zhuǎn)23例。
3.急性卡他性中耳炎：用本方為主(杏仁、竹葉、半夏各10g，白蔻仁、厚樸、通革各6g，滑石、薏苡仁各20g)，伴鼻塞者，加麻黃、菖蒲；中耳腔積液較多者，加澤瀉、車前子、葶藶子。水煎服。治療本病110例，其中發(fā)病年齡最小5歲，最大67歲，以青壯年為多；病程最短3日，最長不超過3個月。結果：痊愈66例，顯效17例，有效19例，無效8例。本組病例服藥最少4劑，最多21劑[3]。
4. 急性高山反應：用本方為主(杏仁10g，飛滑石20g，白蔻仁6g，白通草6g，生苡仁20g，淡竹葉6g，厚樸6g，半夏10g)，脈儒數(shù)者加北沙參；先感冒而后進入高原者加柴胡、防風各10g；通宵不寐、心動悸不安著加五味子6g，丹參10g，夜交藤20g；衄血嚴重者去半夏，加白茅根、旱蓮草；咳甚者加葶藶子、川貝母；胸悶甚者加瓜蔞。水煎服。治療50例乘飛機急速進入拉薩而致急性高山反應患者，其中男性31人，女性19人；年齡最大57歲，最小4歲，其中20-50歲42人，占全部病例的84%。
療效標準：痊愈：患者服藥2劑后(48小時內(nèi))主要癥狀基本消失者；顯效：服藥2劑后(48小時內(nèi))主要癥狀大部分消失，服藥4劑后(96小時內(nèi))主要癥狀基本消失者；有效：服藥4劑后，自覺癥狀減輕，但主要癥狀仍存在者；無效：服藥4劑后，主要癥狀未得到緩解或加重者。結果：痊愈39例，顯效6例，有效2例，無效者3例，痊愈率為78%；總有效率為94%[4]。
1．抗菌：厚樸對葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、百日咳桿菌、枯草桿菌均有抗菌作用。
3．止咳：杏仁、半夏有止咳作用。
4. 止吐：半夏具有止吐作用。
5. 利尿：竹葉有利尿作用。
三仁湯
【來源】《溫病條辨》卷一。
【用法】杏仁15克 飛滑石18克 白通草6克 白蔻仁6克 竹葉6克 厚樸6克 生薏仁18克 半夏15克
【用法】上藥用甘瀾水2升，煮取750毫升，日三服。
【功用】清熱利濕，宜暢濕濁。
