重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院 朱朝敏
確定是否病毒感染或何種病毒感染合理選用抗病毒藥，無法確定何種病毒可選用廣譜抗病毒藥物。
干擾素是否可以直接殺傷病毒？
A．
可以 B．
不可以盡管近年來抗病毒藥物不斷增多，但從治療效果觀察，僅部分抗病毒藥物有較肯定療效。由于病毒結(jié)構(gòu)及復(fù)制方式的特殊性決定了抗病毒藥物不能像抗生素那樣直接作用于細(xì)菌。而病毒性疾病的傳播極為廣泛，發(fā)病率又極高，尤其在兒童中。所以及時、合理應(yīng)用抗病毒藥物在兒科臨床上至關(guān)重要。
一、病毒的復(fù)制周期及抗病毒藥物的作用機(jī)制
病毒的復(fù)制與其他微生物分裂有很大不同，由于其復(fù)制酶系統(tǒng)不完整，所以在細(xì)胞內(nèi)需利用細(xì)胞酶復(fù)制。不同病毒的核酸和蛋白質(zhì)其結(jié)構(gòu)不同，其復(fù)制的方式有很大的差異。但基本可以分為10個階段，即吸附、穿入、脫衣殼、轉(zhuǎn)錄、翻譯、復(fù)制、裝配、芽生、釋放等?？共《舅幬镒饔靡环矫媸峭ㄟ^與病毒競爭細(xì)胞表面受體，阻礙病毒穿入細(xì)胞，影響病毒DNA或RNA活性從而達(dá)到阻礙病毒在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。另一方面是通過增強(qiáng)宿主抗病毒能力。
病毒復(fù)制示意圖
二、抗病毒藥物的分類
根據(jù)抗病毒藥物的化學(xué)類型，將其分為核苷類，非核苷類及生物類型。目前已批準(zhǔn)上市的核苷類抗病毒藥有14種，非核苷類有10種，生物類主要有天然干擾素及基因工程干擾素。此外，中草藥也可用于部分病毒性疾病的防治。
三、基因治療在病毒性疾病中的進(jìn)展
隨著分子生物學(xué)的不斷進(jìn)展，基因治療成為治療病毒性疾病的重要手段，目前基因治療有可能通過反義寡核苷酸技術(shù)、核酶技術(shù)、基因?qū)爰夹g(shù)等。
四、抗病毒藥物選用
原則上在選用抗病毒藥物前，應(yīng)首先確定是否病毒感染或何種病毒感染。實(shí)際上，臨床上有時是很難確定何種病毒所致的?！≡跓o法確定病毒前，宜選用廣譜抗病毒藥物。同時可以根據(jù)感染部位確定給藥方式，根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定藥物劑量及療程。目前常用的抗病毒藥物有：
1 阿昔洛韋(Aciclovir)：阿昔洛韋是一種核苷類高效廣譜抗病毒藥物，尤其是對皰疹病毒DNA多聚酶有強(qiáng)大的抑制作用。該藥對感染細(xì)胞中的病毒合成有明顯抑制，但對細(xì)胞DNA多聚酶和DNA合成影響甚微，故細(xì)胞毒性較小。本品是水痘、單純皰疹，帶狀皰疹的首選藥物。也可用于EB病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)感染。由于EB病毒對阿昔洛韋敏感性較皰疹類病毒低，所以使用劑量要增大。不良反應(yīng)較少見，有皮膚過敏、肝腎功能損害及白細(xì)胞、血小板減少。如能與干擾素類藥物合用可提高療效，減低劑量和毒性反應(yīng)。
2 阿糖腺苷（vidarbine，ara_A）：阿糖腺苷具有廣譜抗皰疹病毒作用，該藥對病毒無直接滅活作用，但可使細(xì)胞腺苷激酶磷酸化為單磷酸、二磷酸、三磷酸，其中三磷酸為活性物質(zhì)能與細(xì)胞內(nèi)核苷酸競爭抑制皰疹病毒DNA多聚酶和病毒DNA合成。本品在體內(nèi)毒性作用不大，適用于單純皰疹腦炎及乙型肝炎。反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等腸胃反應(yīng)，也可有骨髓抑制。不良反應(yīng)與藥物劑量和療程長短有關(guān)。不良反應(yīng)為可逆性，停藥后可逐漸消失。
3 更昔洛韋：Canciclovir (cumevene,D、H、P、G)：更昔洛韋為合成的嘧啶核苷類抗皰疹病毒藥物，在體內(nèi)外均能抑制病毒復(fù)制，抑制CMV的效果比阿昔洛韋強(qiáng)50倍以上，適用于巨細(xì)胞病毒引起的肺炎、結(jié)腸炎、視網(wǎng)膜炎以及骨髓抑植病人的預(yù)防性用藥。也可用于單純皰疹病毒，EB病毒和水痘帶狀皰疹病毒感染。不良反應(yīng)有嗜中性粒細(xì)胞和血小板減少、皮疹、發(fā)熱、肝腎功能損害、心律不齊及胃腸不適。使用本品最好靜脈滴注，12歲以下兒童及腎功能不全者應(yīng)調(diào)整劑量。
4 三氮唑核苷(Ribvirin) 該藥為一種新的核苷類廣譜抗病毒藥，能抑制脫氧核糖核酸(DNA)病毒和核糖核酸(RNA)病毒的生長，其結(jié)構(gòu)與鳥苷和肌苷相似，在人體內(nèi)參與鳥嘌呤代謝，阻制病毒的復(fù)制，對皰疹病毒及呼吸道合胞病毒最為敏感。適用于上呼吸道炎、流感、副流感、乙腦、腮腺炎、帶狀皰疹及輪狀病毒胃腸炎。也可用于腺病毒肺炎的早期治療，流性行出血熱、甲、乙型肝炎也可選用。 不良反應(yīng)有胃腸不適，食欲減退、腹瀉、網(wǎng)織細(xì)胞升高，甚至貧血。本品對細(xì)胞DNA有一定影響，血液濃度為200—1000mg／ml時呈現(xiàn)毒性反應(yīng)，故使用劑量不宜過大。對本品過敏者禁用。
5 干擾素(Interferon)：干擾素是有關(guān)生物細(xì)胞在病毒感染或其他誘生劑刺激下產(chǎn)生的一類蛋白質(zhì)，根據(jù)來源及抗原性分為三種，即白細(xì)胞干擾素((O—Interferon)、成纖維細(xì)胞干擾素(p—Inferferon)、T細(xì)胞干擾素(z--Inferferon)。隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)進(jìn)展，利用基因工程技術(shù)三種干擾素已克隆成功，在大腸桿菌中高效表達(dá)，并用大腸桿菌發(fā)酵提純制備大量基因工程干擾素。目前已生產(chǎn)的基因工程a干擾素有1a、1b、2a、2b、2c等亞型，p、γ基因工程干擾素不同之處在于氨基酸組成及功能上略有不同。但不論是天然或是基因工程干擾素其抗病毒作用都是廣譜的。
雖然干擾素對病毒無直接殺傷作用，但它進(jìn)入體內(nèi)能促進(jìn)機(jī)體自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)和巨噬細(xì)胞對病毒感染的細(xì)胞殺傷作用。同時可誘導(dǎo)感染病毒的細(xì)胞釋放內(nèi)源性干擾素，干擾和破壞病毒蛋白質(zhì)的合成。
干擾素對RNA病毒比DNA病毒更敏感。該藥使用范圍較廣，適用于任何病毒感染，但更適合于乙型肝炎及丙型肝炎的治療。干擾素可使乙型肝炎患者e抗原滴度下降甚至轉(zhuǎn)陰，使乙肝病毒DNA多聚酶活性下降及肝細(xì)胞病變減輕。在丙型肝炎治療中，也獲得較滿意結(jié)果。但停藥后部分患者可以出現(xiàn)復(fù)發(fā)。在巨細(xì)胞病毒感染，水痘——帶狀皰疹病毒感染及流感病人中應(yīng)用，可使癥狀改善，療程縮短，并發(fā)癥減少。在器官移植術(shù)后，干擾素可預(yù)防病毒感染。不良反應(yīng)有發(fā)熱，胃腸道反應(yīng)，肝功能異常，白細(xì)胞、血小板減少，頭暈、嗜睡甚至昏迷，精神錯亂。本品有高度種屬特異性。反復(fù)使用，血中可出現(xiàn)干擾素抗體，使療效下降。
6 聚肌胞(poiyinosinic polycytidylic acid, plc)：本品是一種合成的雙鏈RNA，具有高效誘導(dǎo)干擾素能力，是一種廣譜抗病毒藥物。同時具有抗腫瘤和免疫增強(qiáng)作用。適用于治療帶狀皰疹，流行性出血熱，流行性乙型腦炎、呼吸道感染及各型病毒性肝炎。不良反應(yīng)極少，肌肉注射后少數(shù)病人可出現(xiàn)一過性低熱。
7 轉(zhuǎn)移因子（TransferFactor）本品為健康人白細(xì)胞中提取的一種多核苷酸肽，它不被NDA、RNA酶及胰蛋白酶所破壞，無抗原性，具有廣譜抗病毒作用。本品可將供體的細(xì)胞免疫信息轉(zhuǎn)移給受體，使受體淋巴細(xì)胞增敏，由此獲得供者特異性及非特異性細(xì)胞免疫。本品適用于各種難治性病毒感染。不良反應(yīng)有皮疹、發(fā)熱、偶有肝功能損害。
8 拉米夫定(lamu vidine，3Tc)：本品是核苷左旋對呋體，早期用于艾滋病的治療。拉米夫定體外能抑制艾滋病毒1、2型及乙型肝炎病毒逆轉(zhuǎn)錄酶，在人淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞內(nèi)抑制艾滋病毒逆轉(zhuǎn)錄酶活性，在HBV-DNA轉(zhuǎn)染的人肝癌細(xì)胞內(nèi)有抑制HBV-DNA復(fù)制，在HBV感染黑猩猩體內(nèi)有抑制病毒作用。目前認(rèn)為該藥是抗艾滋病和乙型肝炎較理想的藥物。拉米夫定作用原理是藥物進(jìn)入細(xì)胞器，為細(xì)胞脫氧胞嘧啶激酶和細(xì)胞激酶磷酸化為活性5-三磷酸拉米夫定， 競爭性抑制依賴于病毒DNA和RNA逆轉(zhuǎn)錄酶。該藥不良反應(yīng)極少。但極易產(chǎn)生耐藥，與其他抗病毒藥物合用可減少耐藥情況。
9 中醫(yī)中藥：常用于抗病毒的藥物有雙黃連、清開靈、魚腥草、板蘭根等，其共同作用有清熱、解毒、利濕。
常用抗病毒藥物規(guī)格及使用方法
