國(guó)際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志 作者：胡現(xiàn)寧 袁濤 劉武杰 全冠民
急性缺血性卒中（AIS）占全部腦卒中的比例高達(dá)87%，AIS具有高發(fā)病率、 高致死率及高致殘率的特點(diǎn)，及早診斷并干預(yù)治療是降低致死率和致殘率的關(guān)鍵。一些新發(fā)現(xiàn)的影像學(xué)征象有助于AIS預(yù)后評(píng)估和制定治療方案，其中包括突出靜脈征（prominent veins sign，PVS）。
PVS在2008年由Morita等首次報(bào)道，定義為磁敏感加權(quán)成像（SWI）上AIS病變周圍低信號(hào)靜脈較對(duì)側(cè)增多、增粗。PVS按分布部位分為不對(duì)稱顯著皮質(zhì)靜脈征（APCV）及深髓質(zhì)靜脈征（DMV），APCV主要位于皮質(zhì)下區(qū)， DMV位于側(cè)腦室旁。因側(cè)腦室旁大量擴(kuò)張的深髓質(zhì)靜脈類似毛刷狀，DMV又被稱為毛刷征。不對(duì)稱顯著皮質(zhì)靜脈征（APCV）
PVS形成機(jī)制可能為缺血引起小血管舒張導(dǎo)致靜脈容量增加，以及低灌注組織的氧攝取增加，導(dǎo)致脫氧血紅蛋白相對(duì)增加，因而SWI顯示為明顯低信號(hào)影。PVS可提示缺血腦組織灌注不足、預(yù)測(cè)缺血半暗帶、評(píng)價(jià)AIS病人臨床病情及預(yù)后，已成為近年來(lái)AIS的研究熱點(diǎn)。通常將PVS作為預(yù)測(cè)AIS病人早期預(yù)后的影像學(xué)指標(biāo)，但具體意義尚存在爭(zhēng)議，可能與AIS病人病因、基礎(chǔ)疾病、責(zé)任血管病變程度、側(cè)支循環(huán)、局部血流灌注和代謝不同，或就診時(shí)間、治療方法差異有關(guān)。目前多數(shù)研究認(rèn)為其與AIS預(yù)后不良有關(guān)。PVS顯示情況亦受多種因素影響，本文對(duì)PVS的影響因素進(jìn)行綜述。 AIS病人發(fā)病至MR檢查的間隔時(shí)間影響SWI上PVS的顯示率。AIS發(fā)病早期即可出現(xiàn)PVS，但隨著時(shí)間推移，PVS出現(xiàn)率及顯示程度均呈下降趨 勢(shì)。An等對(duì)1例右側(cè)輕度偏癱伴失語(yǔ)的AIS病人在癥狀出現(xiàn)后5h、48h和12周進(jìn)行SWI檢查，5h時(shí)PVS清晰可見；48h時(shí)PVS清晰度及數(shù)量明顯下降；而在12周復(fù)查時(shí)，SWI上病變周圍PVS與對(duì)側(cè)半球靜脈基本一致。這可能是因?yàn)槿毖缙诰植磕X組織氧攝取分?jǐn)?shù)（oxygen extraction fraction，OEF）增大，病變及其周圍區(qū)域脫氧血紅蛋白含量增高，磁敏感效應(yīng)增強(qiáng)，PVS顯示清晰；而在有效治療后，血供改善或恢復(fù)，脫氧血紅蛋白含量下降，磁敏感效應(yīng)減弱，PVS逐漸減少。另有多項(xiàng)研究分析了PVS出現(xiàn)率與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系，如Baik等對(duì)19例超急性期AIS病人行SWI檢查，其中10例溶栓前SWI均顯示患側(cè)PVS，發(fā)病6h內(nèi)出現(xiàn)率為100%。Park等對(duì)80例 AIS 研究的結(jié)果顯示，6h內(nèi)有35例，6~24h有19例，24h后有10例出現(xiàn)了PVS。Liang等研究37例發(fā)病9h 內(nèi)急性大腦中動(dòng)脈（MCA）腦梗死病人，35例出現(xiàn)PVS（94.6%）。Cheng等分析35例24h內(nèi)完成MRI檢查的AIS病人資料，25例（71%）出現(xiàn)PVS。Yu等發(fā)現(xiàn)發(fā)病3~7d內(nèi)的43例AIS中，14例（33%）出現(xiàn)PVS。以上研究均證實(shí)PVS與AIS發(fā)病至MR檢查的間隔時(shí)間相關(guān)，PVS 出現(xiàn)率隨AIS發(fā)病后的時(shí)間推移逐漸下降，推測(cè)可能是由于側(cè)支循環(huán)開放或閉塞血管治療或血管自發(fā)性再通，病變區(qū)脫氧血紅蛋白逐漸下降及OEF正?；瑢?dǎo)致PVS減少或消失。但是，各項(xiàng)研究結(jié)果存在一定差異，可能與樣本量較小、檢查時(shí)段不同、病例來(lái)源不同有關(guān)。PVS出現(xiàn)率及顯示程度與擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI） 上顯示的梗死體積大小相關(guān)。SWI上可見PVS可能是AIS病人腦梗死體積較大的標(biāo)志。Yu等研究54例靜脈溶栓的AIS病人，病變側(cè)出現(xiàn)PVS更容易發(fā)生在梗死體積較大[平均體積為30.2 mL（16.4~ 46.4 mL）] 的病人中，靜脈正常組梗死體積僅為9.5mL（7.5~20.8 mL）。Payabvash等的研究結(jié)果類似，213例AIS中出現(xiàn)PVS的病人平均病灶體積為（81.9±144.4）mL，明顯大于無(wú)PVS者[（33.4±71.3）mL]。Lu等在應(yīng)用定量SWI評(píng)估確定AIS灌注不足和半暗帶的研究中發(fā)現(xiàn)，PVS與梗死體積較大明顯相關(guān)，PVS 陽(yáng)性組與陰性組病變體積（中位數(shù)和四分位數(shù)間距）分別為 14.50（2.25，29.50）mL和1（0，3）mL。PVS出現(xiàn)率與梗死體積相關(guān)，可能是由于AIS病變體積越大，局部低灌注越嚴(yán)重，缺氧程度越高，氧攝取量越高，局部毛細(xì)血管及小靜脈內(nèi)的脫氧血紅蛋白含量越高，磁敏感效應(yīng)越明顯，PVS顯示率越高。然而，少數(shù)研究結(jié)論與上述文獻(xiàn)不同。如Park等研究80例發(fā)病3d內(nèi)的AIS病人，其中44例（55%）出現(xiàn) PVS，無(wú)PVS組和有PVS組的病變體積分別為（182.5±148.7）mL和（37.3±48.9）mL。劉等將30例發(fā)病72h內(nèi)的AIS病人分為不對(duì)稱靜脈低信號(hào)稀疏組與廣泛組，發(fā)現(xiàn)PVS的顯示程度和DWI序列病變體積較小相關(guān)，即體積越小，PVS越明顯，提示PVS與梗死體積呈負(fù)相關(guān)，但該研究病例較少，尚需大樣本分析證實(shí)。造成這種差異的原因可能是忽略了發(fā)病至MRI檢查的間隔時(shí)間影響，AIS后腦組織缺血缺氧是個(gè)持續(xù)動(dòng)態(tài)變化的過程，不同發(fā)病時(shí)間缺血腦組織代謝程度不同，PVS也隨之變化。Park等和劉等的研究中均為發(fā)病72h內(nèi)AIS病人，而Payabvash等研究對(duì)象是發(fā)病24h內(nèi)的AIS病人。AIS急性期的PVS傾向于反映受累區(qū)域腦組織的代謝狀態(tài)，受損腦組織早期發(fā)生細(xì)胞毒性腦水腫，OEF增高，靜脈回流緩慢，處于低灌注狀態(tài)，故體積大者PVS顯示明顯；AIS 急性期之后的PVS可反映良好側(cè)支循環(huán)的建立，因而梗死體積小者PVS反而明顯。另外，這些研究納入病例的動(dòng)脈病變部位及程度不同。Payabvash等納入的病例未區(qū)分動(dòng)脈狹窄程度及閉塞部位，且大部分為動(dòng)脈未閉塞病人；而Park等納入頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA近端閉塞的AIS病人，側(cè)支循環(huán)建立受顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度的影響，推測(cè)大動(dòng)脈重度狹窄或閉塞者與良好側(cè)支循環(huán)相關(guān)，故病變體積較小者PVS明顯。PVS的顯示與責(zé)任動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)，動(dòng)脈重度狹窄或閉塞者PVS顯示率高。推測(cè)其機(jī)制如下：責(zé)任動(dòng)脈狹窄越嚴(yán)重，其遠(yuǎn)端腦組織血流量減低越明顯，受累腦組織通過提高OEF維持局部氧代謝率，導(dǎo)致血管內(nèi)脫氧血紅蛋白濃度增高，在SWI上可表現(xiàn)為PVS。Yuan等研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)PVS組的MCA正常和輕度至中度動(dòng)脈狹窄者明顯多于PVS組（82.14%和 23.08%）；而PVS組更多見MCA嚴(yán)重狹窄（76.92%和 17.86%），提示PVS與MCA狹窄程度密切相關(guān)。高等研究85例AIS病人，PVS陰性組（26 例）中9例（34.6%）為責(zé)任動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，PVS陽(yáng)性組（45 例）中30例（66.7%）為責(zé)任動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞；多因素logistic回歸分析顯示，責(zé)任血管重度狹窄或閉塞是PVS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 （OR=5.546）。Mundiyanapurath等和Rai等的研究也證實(shí)PVS與動(dòng)脈重度狹窄及閉塞明顯相關(guān)。由此可見，PVS更常見于責(zé)任動(dòng)脈重度狹窄或閉塞者。Baik等研究19例大動(dòng)脈閉塞病人溶栓前后PVS變化，發(fā)現(xiàn)19例PVS病人血管再通后，10例PVS消失，5例PVS減少，4例PVS與對(duì)側(cè)相等，從另一角度說(shuō)明了PVS出現(xiàn)率與責(zé)任動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)。此外，PVS的顯示還與責(zé)任動(dòng)脈病變部位有關(guān)，即病變?cè)娇拷鼊?dòng)脈近心端，PVS 出現(xiàn)率越高，原因可能是責(zé)任動(dòng)脈病變位于近心端時(shí)，腦組織低灌注范圍更大，程度更嚴(yán)重，靜脈內(nèi)脫氧血紅蛋白含量增加更明顯。Chen等對(duì)22例AIS病人研究發(fā)現(xiàn)，15例出現(xiàn)PVS，其中9例在SWI上顯示有血栓，3 例血栓位于遠(yuǎn)心端，6例位于近心端（66.7%）。Yu等也發(fā)現(xiàn)PVS陽(yáng)性者動(dòng)脈狹窄部位位于MCA-M1段比顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）遠(yuǎn)端、MCA-M2 段更高（64.3%、28.6%、7.1%）。但是，此類報(bào)道較少，因此尚需要更多、更大樣本的研究，明確PVS與責(zé)任動(dòng)脈病變部位之間的相關(guān)性。
AIS發(fā)生早期，良好的腦膜動(dòng)脈代償有助于改善缺血區(qū)血液供應(yīng)，一級(jí)側(cè)支循環(huán)即Willis環(huán)屬支和二級(jí)側(cè)支循環(huán)即軟腦膜動(dòng)脈和眼動(dòng)脈均可能向 缺血區(qū)提供血流代償。軟腦膜血管是腦梗死周圍組織側(cè)支循環(huán)的重要組成，這些血管是慢流速細(xì)小血管，血氧飽和度較低，磁敏感效應(yīng)較強(qiáng)，因此SWI可能顯示為低信號(hào)。Santhosh等提出，SWI上腦膜（包括皮質(zhì)）附近的突出靜脈可能是側(cè)支循環(huán)。一些研究表明PVS與側(cè)支循環(huán)良好相關(guān)。Xu等利用液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列上的高信號(hào)血管征（ HVS）研究AIS軟腦膜側(cè)支循環(huán)，56例AIS病人根據(jù)有無(wú)PVS分為2組， PVS組顯示的HVS（23/27 例）高于無(wú)PVS組（14/29 例），且PVS與HVS顯著相關(guān)，亦即PVS與良好的軟腦膜側(cè)支循環(huán)相關(guān)。如上所述，側(cè)支循環(huán)受顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度和速度的影響，大血管嚴(yán)重狹窄或閉 塞的AIS病人，將通過提高氧攝取分?jǐn)?shù)來(lái)維持氧代 謝率的平衡穩(wěn)定。在氧攝取分?jǐn)?shù)增高或血流量下降時(shí)，通過側(cè)支循環(huán)開放提高腦血流量。OEF 增高引起缺血組織顯示PVS，因此推測(cè)急性大血管閉塞者PVS和良好的側(cè)支循環(huán)相關(guān)。然而，Verma等研究結(jié)論發(fā)現(xiàn)軟腦膜側(cè)支循環(huán)與PVS顯示程度呈負(fù)相關(guān)，側(cè)支循環(huán)較差者PVS明顯。該研究基于數(shù)字減影血管造影對(duì)腦膜側(cè)支循環(huán)分級(jí)發(fā)現(xiàn)，廣泛的PVS與腦膜側(cè)支循環(huán)較差相關(guān)，側(cè)支循環(huán)良好組PVS的Alberta卒中項(xiàng)目早期CT（ASPECT）評(píng)分顯著高于側(cè)支循環(huán)較差組（平均ASPECT評(píng)分分別為4.1和2.69），這表明PVS顯示 程度與軟腦膜動(dòng)脈側(cè)支開放程度有關(guān)，側(cè)支循環(huán)越差，PVS出現(xiàn)率越高且越明顯；反之亦然。為排除發(fā)病至MRI檢查時(shí)間對(duì)PVS顯示的影響，該研究將檢查時(shí)間相近的病人根據(jù)側(cè)支循環(huán)是否良好分為2個(gè)亞組，同樣得出PVS與較差的側(cè)支循環(huán)相關(guān)的結(jié)論，并發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)較差組PVS-ASPECT評(píng)分高于側(cè)支循環(huán)良好組（平均PVS-ASPECT評(píng)分分別為1.9和1.38）。上述研究中PVS與側(cè)支循環(huán)的相關(guān)性結(jié)論不同，可能與PVS分類不同有關(guān)。PVS出現(xiàn)還與局部腦血流低灌注相關(guān)，近年研究表明PVS與灌注加權(quán)成像（PWI）參數(shù)的相關(guān)性良好，特別是腦血容量（CBV）。AIS發(fā)生后，局部微血管代償性擴(kuò)張。Wang等對(duì)47例經(jīng)DWI確診的AIS病人進(jìn)行研究，通過PWI及SWI檢查觀察PWI相關(guān)參數(shù)與PVS的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)16例PVS陽(yáng)性病人中PWI顯示平均通過時(shí)間（MTT）、達(dá)峰時(shí)間 （ TTP）延長(zhǎng)，腦血流量（CBF）、CBV下降。Yu等在探討PVS評(píng)估亞急性卒中病人預(yù)后的研究中發(fā)現(xiàn)，PVS與低灌注相關(guān)，PVS的出現(xiàn)與病變側(cè)CBF下降明顯相關(guān)。MTT是腦組織缺血狀態(tài)非常敏感的PWI參數(shù)。Luo等在半暗帶研究中發(fā)現(xiàn)，DWI-SWI不匹配與DWI- MTT不匹配顯著相關(guān)（r=0.76），SWI的PVS評(píng)估缺血半暗帶與MTT評(píng)估結(jié)果無(wú)明顯差異。另有研究也發(fā)現(xiàn)，PWI另一參數(shù)達(dá)峰時(shí)間（Tmax）＞6s可能也與 PVS的顯示有關(guān)。年齡、高血脂、高血壓等臨床因素與PVS顯示有關(guān)，但相關(guān)研究較少。Park等對(duì)80例發(fā)病3d內(nèi)的AIS病人進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)PVS組年齡高于無(wú)PVS組[（69.3±16.4）歲和（74.1±9.3）歲]。高等對(duì)85例AIS病人研究發(fā)現(xiàn)，PVS組高脂血癥及吸煙的比例均高于無(wú)PVS組。Han等對(duì)61例MCA供血區(qū)AIS病人進(jìn)行研究，分析PVS與腦血管反應(yīng)性 （cerebrovascular reactivity，CVR）之間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PVS級(jí)別越高，病人年齡越大，CVR亦越高。推測(cè)可能由于年齡、高血壓、高脂血癥、吸煙等危險(xiǎn)因素影響新生血管的形成，引起CBF進(jìn)行性下降， 導(dǎo)致局部脫氧血紅蛋白濃度較高，從而PVS顯示率 增高。Han等研究亦發(fā)現(xiàn)不同PVS分級(jí)的病人CVR差異顯著。CVR功能受損是腦血流代償能力下降的主要表現(xiàn)，PVS級(jí)別越高，這種血流儲(chǔ)備能力越低，CVR值下降越明顯。由于磁化率與磁場(chǎng)強(qiáng)度成比例，因此PVS出現(xiàn) 率不僅取決于脫氧血紅蛋白含量，也與場(chǎng)強(qiáng)有關(guān)， 即場(chǎng)強(qiáng)高的MRI上AIS病人的PVS出現(xiàn)率更高。Payabvash等對(duì)213例AIS病人的研究發(fā)現(xiàn)，3T-MRI上35例顯示PVS，而1.5T-MRI上僅5例（14.3%） 顯示，原因是MR場(chǎng)強(qiáng)越高，血氧水平依賴（BOLD） 效應(yīng)越明顯，含有脫氧血紅蛋白的靜脈越容易顯示。隨著7T-MR設(shè)備用于臨床，AIS病人PVS的顯示率可能會(huì)進(jìn)一步提高，最新研究已發(fā)現(xiàn)7T-MRI可以充分顯示非AIS病人的腦深部髓樣靜脈并進(jìn)行量化評(píng)估；但目前利用超高場(chǎng)強(qiáng)MR對(duì)PVS的研究較少。綜上所述，病人發(fā)病至MR檢查的時(shí)間間隔、AIS梗死體積、責(zé)任動(dòng)脈狹窄程度及部位、側(cè)支循環(huán)、血流灌注及MR場(chǎng)強(qiáng)等均會(huì)影響PVS顯示，提示評(píng)價(jià)PVS價(jià)值時(shí)應(yīng)進(jìn)行組間均衡性檢驗(yàn)，以合理評(píng)估PVS征對(duì)AIS嚴(yán)重程度、臨床預(yù)后及治療方案的指導(dǎo)價(jià)值。迄今為止，有關(guān)PVS影響因素的研究 尚缺乏多種因素的綜合分析，且未考慮MR成像參數(shù)及臨床治療方法的差異，多數(shù)研究受限于樣本量且缺乏縱向評(píng)估的資料。因此，今后應(yīng)開展對(duì)PVS分級(jí)或定量評(píng)估的研究以利于AIS的精準(zhǔn)治療。
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