一、治療目標(biāo)
1、疼痛的減輕
2、痛風(fēng)石減少或消失
3、血尿酸的控制
4、預(yù)防、杜絕再次發(fā)作
5、防治合并癥。
其中血尿酸的控制（3）和合并癥的防治（5）才是治療的重中之重（醫(yī)生目標(biāo)）；疼痛的減輕（1）及痛風(fēng)石的減少或消失（2）往往是病人衡量療效的第一標(biāo)準(zhǔn)。（病人的目標(biāo)）。
文獻(xiàn)數(shù)據(jù)：
1、我國(guó)痛風(fēng)患者，有79%在急性期需住院而不能工作——嚴(yán)重影響勞動(dòng)。但是近半患者（45.2%）僅在急性期才去治療。
2、我國(guó)痛風(fēng)降尿酸治療血尿酸3個(gè)月達(dá)標(biāo)率僅為29.12%，6個(gè)月達(dá)標(biāo)率也僅有38.20%。
3、在第一次急性痛風(fēng)發(fā)作后，1個(gè)月后的復(fù)診率僅約20%左右，6個(gè)月的復(fù)診率僅為個(gè)位數(shù)。
4、80-90%我國(guó)痛風(fēng)患者，由于種種原因，并不能獲得或者堅(jiān)持有效的降尿酸治療。
二、西醫(yī)用藥
A、對(duì)因用藥
1、抑制尿酸生成藥物：別嘌醇、非布司他
別嘌醇：痛風(fēng)降尿酸治療的一線藥物。實(shí)際上，其肝腎功能損害發(fā)生概率不算太高，定期監(jiān)測(cè)，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)可控。對(duì)別嘌醇的過敏反應(yīng)，中國(guó)大陸普通人群 HLA-B 5801 基因陽性者約 10%，華南地區(qū)可高達(dá) 20%。建議使用別嘌醇前檢測(cè)HLA-B 5801基因，預(yù)判斷用藥可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，可以大大提高用藥的安全性。
非布司他：別嘌醇后首選。非布司他的療效是不錯(cuò)的，優(yōu)于別嘌醇和苯溴馬隆，安全性也不差。對(duì)于心血管高危的人群，如果選擇使用，需要做好評(píng)估和監(jiān)測(cè)。國(guó)外研究表明，非布司他80mg每日一次用藥可增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，而40mg每日一次用藥組則與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此非布司他起始劑量為40mg，每日一次，使用4周血尿酸水平不達(dá)標(biāo)，再考慮增加劑量。
2、促進(jìn)尿酸排泄藥物：苯溴馬隆、丙磺舒
苯溴馬隆：50mg-100mg/D一般即可取得較好的降尿酸治療作用，達(dá)標(biāo)后緩慢減量，多數(shù)病人可減量至25-50mg/D維持。不恰當(dāng)?shù)氖褂么倥潘帲性黾幽I結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。尿路結(jié)石病史以及腎功能損害是一線單用苯溴馬隆藥物的禁忌。在使用促尿酸排泄藥物期間應(yīng)監(jiān)測(cè)尿酸堿度，尿液PH宜控制于6.2-6.8之間，如尿PH過酸，應(yīng)酌情使用藥物堿化尿液，在攝入足夠水分的基礎(chǔ)上，考慮堿化尿液以減少尿路結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)。
丙磺舒：1.高尿酸血癥伴慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石，但必須腎小球?yàn)V過濾大于50～60毫升/分鐘；無腎結(jié)石或腎結(jié)石史；非酸性尿；不服用水楊酸類藥物者。2.作為抗生素治療的輔助用藥，可提高抗生素療效。
3、尿酸的促分解藥：重組尿酸氧化酶，如普瑞凱希。對(duì)于頻繁發(fā)作者或不消融的痛風(fēng)石，可考慮選擇普瑞凱希。
B、對(duì)證用藥
原則：盡早用藥，辨證用藥（基礎(chǔ)病、病情）；一般只需使用藥物中的一種藥。效果不佳時(shí)可以在三種藥物之間換用另一種藥物或者聯(lián)合兩種藥物治療，但激素和NSAIDs同時(shí)使用因?yàn)闀?huì)增加消化道潰瘍和出血的風(fēng)險(xiǎn)一般不建議聯(lián)合用藥。
1、非甾體抗炎藥
對(duì)于大部分患者可以使用非甾體類抗炎藥口服治療。雙氯芬酸、布洛芬為非選擇性NSAIDs，依托考昔、塞來昔布則為高選擇性的COX-2抑制劑。一些間接證據(jù)表明COX-2抑制劑如依托考昔的療效和安全性更好。
2、秋水仙堿
秋水仙堿是痛風(fēng)急性期的“特效”用藥，但是一般在發(fā)作24小時(shí)內(nèi)，最遲不超過48小時(shí)內(nèi)用藥作用比較好，超過了72小時(shí)用藥效果可能就沒那么好了。對(duì)于非甾體類抗炎藥使用存在禁忌（如無中重度慢性腎臟病、活動(dòng)性消化性潰瘍、或非甾體類抗炎藥不耐受病史）的患者，可考慮口服小劑量秋水仙堿治療。目前基本擯棄了大劑量的傳統(tǒng)用法，而采取安全性更高的小劑量療法(1.5～1.8 mg/d)。
3、 糖皮質(zhì)激素
對(duì)于同時(shí)對(duì)非甾體類抗炎藥及秋水仙堿均有禁忌的患者，視患者關(guān)節(jié)受累情況、臨床醫(yī)生關(guān)節(jié)腔注射技術(shù)，可選擇關(guān)節(jié)內(nèi)、口服或胃腸外糖皮質(zhì)激素治療。短期單用糖皮質(zhì)激素(30mg/d,3d)可起到與NSAIDs同樣有效的鎮(zhèn)痛作用，且安全性良好，特別是對(duì)NSAIDs和秋水仙堿不耐受的急性發(fā)作期痛風(fēng)患者。
4、其他藥物
難控制的急性發(fā)作：國(guó)外有白介素-1受體阻滯劑如阿那白滯素或卡那單抗可以選擇，但在中國(guó)上述藥物并未上市。對(duì)于實(shí)在難控制的急性痛風(fēng)發(fā)作，有部分的文獻(xiàn)報(bào)道/實(shí)際上我們臨床中也會(huì)用到，可以考慮使用生物制劑TNF-a抑制劑進(jìn)行控制。
三、中醫(yī)用藥
A、專病專方
1、痛風(fēng)方
高尿酸血癥是本病的生化基礎(chǔ)，血尿酸的控制及合并癥的防治成為重中之重。據(jù)現(xiàn)代中藥藥理學(xué)及本病因病機(jī)，對(duì)因治療的痛風(fēng)方便是據(jù)此辨病用藥，解決根本矛盾的方子。方藥如下：
葛根、土茯苓、滑石、威靈仙、
萆薢、漢防己、馬齒莧、金錢草、
海金沙、山慈菇、車前子 薏苡仁 等。
藥理研究發(fā)現(xiàn):土茯苓、萆薢、可降尿酸;生苡仁、澤瀉、車前子、茯苓、地龍可增加尿酸的排泄;澤蘭、桃仁、當(dāng)歸、地龍可抑制尿酸的合成;山慈菇、百合含秋水仙堿樣物質(zhì)，可抗炎鎮(zhèn)痛;葛根素可改善微循環(huán)，并可解痙止痛;威靈仙有溶解尿酸、增加尿酸排泄、抗痛風(fēng)作用;土茯苓不僅降尿酸，還有解毒、利尿及鎮(zhèn)痛作用;萆薢尚有一定的抗炎鎮(zhèn)痛作用;黃柏、甘草有明顯的抗炎作用。于是形成專方。
2、外用方
如意金黃散合六神丸加減
白芷50克 南星50克 黃柏50克 木香50克
半夏50克 花粉50克 蒼術(shù)50克 生大黃50克
陳皮50克 厚樸50克 黃苓50克 甘草50克
姜黃100克 白及50克 黃連25g 阿魏25g
冰片10g 白芥子25g 六神丸（適量）
[制法]上藥混合粉碎,過100目篩即得。
[功用]清熱解毒,消腫止痛。對(duì)急性期關(guān)節(jié)紅腫用藥2小時(shí)可明顯緩解。
[用法]酒精或醋調(diào)后，保持濕潤(rùn)，敷于患處。
B、辨證用藥
《略》
四、非藥物治療
原則
管住嘴、邁開腿、控體重、多飲水
規(guī)律生活不得病，及時(shí)治療好的快
1、管住嘴
a、限制飲酒：酒精會(huì)刺激肝臟產(chǎn)生尿酸同時(shí)干擾腎臟清除尿酸，尤其是啤酒，在發(fā)酵過程中消耗大量的水并產(chǎn)生大量的嘌呤，對(duì)血尿酸代謝的影響非常大。研究表明每日飲啤酒373g者（約一瓶易拉罐）比不飲酒者痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高49%。飲用烈酒也會(huì)增加15%的痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
b、合理膳食：少嘌呤、少果糖、少脂肪、反對(duì)維生素C補(bǔ)充劑應(yīng)用。多乳制品、植物蛋白（豆類和豆制品）、新鮮蔬菜。研究表明食用大量乳制品、植物蛋白者，痛風(fēng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低。這就使豆類和豆制品沉冤得雪了。以往認(rèn)為豆類是高嘌呤食物，但新的研究表明豆類尤其是豆制品不但不會(huì)引起血尿酸水平升高，反而可降低血尿酸。其機(jī)制主要是由于豆類同時(shí)具有增加血尿酸和促進(jìn)尿酸排泄的作用，促尿酸排泄作用更為顯著，而且在豆類加工為豆制品時(shí)嘌呤會(huì)有一部分流失，所以對(duì)豆制品的攝入要鼓勵(lì)而不是限制。
2、 邁開腿
規(guī)律運(yùn)動(dòng)不但有利于尿酸的代謝，對(duì)減體重、血脂血糖控制多方面均有益處。建議每周3-4次每次30-50分鐘的運(yùn)動(dòng)，可以是跑步、騎單車、游泳，運(yùn)動(dòng)量宜逐步增加，以不覺得過度勞累為最合適。但應(yīng)注意防止過于劇烈的運(yùn)動(dòng)或突然受涼。
3、控體重
控制體重，降低風(fēng)險(xiǎn)
4、多飲水
多飲水，痛風(fēng)或高尿酸血癥患者，應(yīng)保持每日液體總攝入量2000-2500ml，或足夠液體攝入使每日尿液排出量可達(dá)到2000ml為宜。
5、規(guī)律生活
規(guī)律作息飲食、規(guī)律生活，避免疲勞，禁止吸煙，可降低痛風(fēng)/高尿酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)。
6、血尿酸精準(zhǔn)控制
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