⊙作者：張元兵，胡春媚，王麗華
⊙編輯：小余
洪廣祥教授從醫(yī)近60年，臨床經(jīng)驗豐富，尤甚于肺系疾病的診治，率先提出“痰瘀伏肺”為哮病宿根、“治肺不遠溫”等學術(shù)觀點，獲得同行廣泛認同。有幸隨師侍診，受益匪淺。現(xiàn)就導師辨治慢性咳嗽的經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。
總屬內(nèi)傷咳嗽
慢性咳嗽是指以咳嗽為主，或惟一癥狀，咳嗽時間持續(xù)超過8周，且X線胸片無明顯異常，是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，臨床以咳嗽、痰少為主要癥狀，相當于中醫(yī)學“咳嗽”病中“久咳”“頑咳”“難治性咳嗽”等范疇。對于咳嗽的分類，現(xiàn)代多遵張景岳之內(nèi)傷、外感兩類論。洪教授認為本病應屬內(nèi)傷咳嗽，其理由有：①患者往往病程較長，少有幾月，多則數(shù)年。
②患者多有氣陽虛弱、咽喉不利、過敏體質(zhì)等內(nèi)在因素，這才是發(fā)病的關鍵，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。
③盡管慢性咳嗽患者有時可見咽癢、鼻塞、脈浮等外感之象，但這只是導致疾病發(fā)作的誘因，只能算是慢性咳嗽的標證或兼癥。
確定慢性咳嗽屬內(nèi)傷咳嗽，有助于認識慢性咳嗽病因病機的復雜性和治療的艱難性；確定慢性咳嗽屬內(nèi)傷咳嗽，強調(diào)內(nèi)因治療的重要性，有利于減少本病的復發(fā)。
病因病機
1.外感六淫是發(fā)病最主要的誘因
六淫外邪還包括煙霧、各種過敏原、霧霾等。風為六淫之首，其它外邪多隨風邪侵襲人體，或挾寒、或挾熱、或挾濕，其中尤以風邪挾寒居多，正如張景岳說“六氣皆令人咳，風寒為主”。
2.失治、誤治、調(diào)護失宜是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)
若過食生冷、過飲冷飲、誤服清熱苦寒之品及大量使用抗生素等，則風寒、寒濕積久不散，易從體表而漸人里，直至深伏肺臟；或邪熱被遏，寒熱錯雜，伏著于肺，致咳嗽難愈。徒用、過早使用斂澀、鎮(zhèn)咳之品，致邪遏肺氣，兜澀其邪，則久咳不愈。
3.內(nèi)因是發(fā)病的關鍵
3.1 氣陽虛弱
多由素體稟賦不足，或多病體弱，或反復咳嗽所致。洪老師認為氣陽虛弱是慢性咳嗽最常見的內(nèi)因。肺陽不足，外邪侵襲易搏于經(jīng)絡，留積于體內(nèi)，邪正相并，氣道不利，致久咳不止。正如《諸病源候論》所言：“久咳嗽者，是肺氣極虛故也”。氣陽虛弱患者多表現(xiàn)對氣溫的突然變化十分敏感，尤其是對氣候交變之忽冷忽熱適應能力極差，平素常有形寒肢冷、鼻頭清冷等征象，特別是不耐風寒，尤以冬、春季寒冷季節(jié)或早晚陰盛之時易咳嗽，患者多有“遇風（寒）則咳劇”之主訴?！巴瑲庀嗲蟆保颊咭赘惺芡夂?，或邪從寒化。洪老師臨床發(fā)現(xiàn)不少慢性咳嗽患者盡管合并外感，但并無頭痛、鼻塞、身痛等一般常見外感癥狀，這正是由于患者氣陽虛弱、衛(wèi)外之氣不固，“風寒直中手太陰肺”的緣故。在辨證時，可以以右寸脈浮作為判定外感存在的依據(jù)之一。
3.2 咽喉不利
患者多有咽喉部疾患，如慢性咽炎、慢性喉炎、慢性扁桃體腫大等，查體可見咽喉部急、慢性充血，或咽后壁淋巴濾泡增生、或有分泌物黏附。咽喉部有多條經(jīng)脈經(jīng)過，不僅有太陰經(jīng)、少陰經(jīng)、少陽經(jīng)通過，而且還有足陽明胃經(jīng)絡屬，“陽明經(jīng)主燥，多氣多血”，因此，咽喉部病變易化熱，多寒熱夾雜。
3.3 鼻竅不利
患者多有鼻部疾患，如過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎、慢性鼻炎等。肺開竅于鼻，鼻為肺之門戶；喉下接氣道，與肺相通，為肺之屬，故咽喉、鼻腔與肺關系密切，洪教授統(tǒng)稱之為“肺系”。肺主氣、司呼吸之功，有賴于喉之氣關、鼻之氣門的通暢。通暢則和，失調(diào)則影響肺之宣降，而出現(xiàn)咳嗽等癥狀。
3.4 過敏體質(zhì)
多與先天稟賦有關，不同患者可有不同的臨床表型。除出現(xiàn)慢性咳嗽外，還可見哮喘、蕁麻疹、過敏性鼻炎等疾病?；颊叻A性特異，不耐辛辣、粉塵、油煙及花粉等異味刺激，是其特征性表現(xiàn)，患者多有“聞刺激性氣味則咳作”之主訴。過敏原當屬外感六淫中之“風邪”。洪教授依據(jù)長期的臨床觀察認為，血分郁熱、濕熱證是哮喘過敏體質(zhì)最特征性的表現(xiàn)。
3.5 臟腑氣機不利
中醫(yī)學早就認識到咳嗽病因病機的復雜性，提出五臟六腑皆可引起咳嗽，如《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。但洪老師認為除肺臟外，與慢性咳嗽關系最密切的臟腑當屬胃、肝。慢性咳嗽以干咳，或咳嗽少痰為主要表現(xiàn)，古云：“無痰便是火”，但若按“火咳”“燥咳”“癆咳”辨治，則療效差，與臨床明顯不符。究其原因，應與其病機特點有關，即慢性咳嗽的產(chǎn)生多與臟腑“氣機不利”有關。胃以下降為和，胃肺毗鄰，出人殊途卻共呼吸門，若胃失和降，則可影響肺的肅降功能，導致肺氣上逆而干咳無痰。肝氣主升，肺氣主降，二者共同調(diào)節(jié)氣機的出人升降。若肝失疏泄，或肝升太過，肺降不及，則肺氣上逆則嗆咳無痰；或氣機怫郁，化火化風，循經(jīng)上擾于咽喉，可現(xiàn)咽喉作梗，或咽喉發(fā)癢，影響肺氣宣發(fā)而致咳嗽頻作。尤在涇《靜香樓醫(yī)案》有云：“干咳少痰，是肝氣沖肺，非肺本病，仍宜治肝，兼滋肺氣也”。
總之，肺氣以清肅下降為順，氣道壅塞為逆，只受納清氣，受不得濁氣（風寒燥熱、煙塵與痰飲），因此，肺氣不清、宣肅失常、氣機上逆是咳嗽的總病機。素有內(nèi)因之人感受外邪，引動宿疾，內(nèi)外合邪，加之失治、誤治等，邪滯肺系，致使病機演變復雜化，從而造成咳嗽慢性遷延，反復發(fā)作。
分型論治
1.痰滯咽喉證
主癥：干咳為主，或嗆咳少痰，咽癢即咳。可伴有咽部黏滯感、咽部異物感、聲音嘶啞，或鼻塞、噴嚏、嗅覺異常等。舌質(zhì)偏紅，舌苔薄白或微膩，脈細滑或細弦滑。本病病程較長，可達數(shù)月之久，甚則數(shù)年。
治法：清咽利竅，降氣止咳。
方藥：清咽利竅湯（經(jīng)驗方）：荊芥10g，薄荷(后下)10g，桔梗 10g，木蝴蝶10g，牛蒡子10g，蘇葉15g，桃仁10g，百部 10g，射干10g，辛夷花(包煎)10g，蒼耳子10g，生甘草10g。水煎服，每日1劑。
加減：咽干口燥，舌紅苔少脈細者，加麥冬15g，北沙參15g，玄參10g養(yǎng)陰潤咽。
2.寒邪滯肺證
主癥：多為刺激性咳嗽，夜間或清晨較明顯，遇風寒則咳劇?；虬樾貝?，或胸悶氣憋，或咯白黏痰。舌質(zhì)淡紅或暗紅，舌苔薄白或白微膩，脈浮細。
治法：溫散肺寒，宣肺止咳。
方藥：溫肺煎（經(jīng)驗方）：生麻黃10g，細辛3g，生姜10g，紫菀 10g，款冬花10g，生姜3片，矮地茶20g，天漿殼15g。水煎服，每日1劑。
如風寒束肺癥候較重者，可用小青龍湯合溫肺煎加減；兼有寒郁化熱者，可適當選加生石骨30g，黃芩10g，白毛夏枯草15g，金蕎麥根15g等清泄郁熱。
3.濕熱咳嗽證
主癥：咳嗽，胸悶、呼吸不暢，聞及刺激性異味則易作，痰少質(zhì)黏，口干黏膩，唇紅，或鼻癢喜噴，或咽癢。舌質(zhì)紅或暗，舌苔黃白膩，脈濡?；颊呖捎袧裾睢⑦^敏性鼻炎等其它過敏性疾病。
治法：清化濕熱，宣暢肺氣。
方藥：麻黃連翹赤豆湯加減：生麻黃10g，南杏仁10g，桑白皮10g，赤小豆
15g，連翹殼15g，白蔻仁(后下)6g，厚樸10g，白前10g，蒼術(shù)10g，法半夏10g。水煎服，每日1劑。
4.氣陽虛弱證
主癥：平素惡寒怯冷，易感冒。咳嗽遇寒冷或氣候突變時易作，冬、春季多見。舌淡或暗，脈細。
治法：益氣溫陽、護衛(wèi)御咳。
方用益氣護衛(wèi)湯（經(jīng)驗方）加味：生黃芪30g，防風10-15g，白術(shù)10-15g，桂枝10g，白芍10g，紅棗6枚，生姜3片，炙甘草6g，仙茅10g，淫羊藿10-15g。水煎服，每日1劑。若陽虛征象嚴重者，如癥見四肢清冷、面色無華、倦怠乏力、精神不振等癥，可加用芪附湯（生黃芪30g，熟附子 10g)，補骨脂10g，鎖陽10g等以增溫陽益氣之功。
正如前所述，慢性咳嗽病機復雜，不同病人可出現(xiàn)不同證候類型；即使同一病人在疾病不同階段也往往表現(xiàn)不同的證候特點，因而需采取不同證型論治。上述4種證型中前3種治標實為主，第4種則以扶正治本為主。臨證時應注意：若邪重病急，標實突出，則先治標實；若邪輕病緩，本虛突出，則治本虛為主；若本虛標實俱顯，則標本兼治。
同時依據(jù)不同兼癥和并發(fā)癥，也應隨癥加減：
①若“氣機不利”征象突出，存在氣道高反應者，加用鐲哮湯（經(jīng)驗方），藥如：葶藶子15g，衛(wèi)茅10g，牡荊子10g，陳皮10g等瀉肺利氣平喘。
②咽癢甚者，加竅癢煎（經(jīng)驗方）（枳實 15g，蘇葉15g，地膚子10g，白鮮皮10g)袪風止癢。
③眼癢、鼻癢、噴嚏連連及對刺激性氣味反應敏感者，加抗敏煎（經(jīng)驗方）（枳實15g，蟬蛻10g，烏梅10g，蘇葉15g)抗敏止癢。
④咳引胸脅脹痛者，加郁金10g，枇杷葉10g，香附10g以舒肝達肺?；蚣婵葧r面赤、煩躁易怒者，改用青黛(包煎)6g，海哈殼20g，桑白皮10g，郁金10g等清肝瀉肺。
⑤伴噯氣返酸、飯后咳甚者，酌加旋覆代赭湯，如加用旋覆花10g，代赭石(包煎)10g，法半夏10g，煅瓦楞10g，厚樸10g等降逆化痰止咳。
⑥唇紅、舌紅暗者，加用丹赤紫草湯（經(jīng)驗方）（牡丹皮 10g，赤芍10g，紫草15g)以清熱涼血、祛瘀抗敏。
典型病例
患者某，女，42歲，2008年12月10日初診。主訴：患者咳嗽、咽癢10周。曾自購西瓜霜潤喉片、蜜煉川貝枇杷膏等服用，也曾在當?shù)蒯t(yī)院靜滴抗生素等治療10余天，服麻杏甘石湯合止咳散加減治療，咳嗽時輕時重，咽癢則咳?？滔掳Y見：咳嗽咽癢，夜間及清晨咳嗽較頻，痰白黏量少，稍感鼻塞，口干欲溫飲，納食一般，遇風受涼則咳甚，大便不干結(jié)，舌質(zhì)紅略暗，舌苔白膩微黃，兩寸脈稍浮。胸部X線示雙肺未見明顯異常。追問病史：患者近3年時有咳嗽，冬春季節(jié)多見，平素易感冒。西醫(yī)診斷:慢性咳嗽；中醫(yī)診斷：咳嗽，證屬寒邪滯肺證。治宜溫散肺寒、宣肺止咳為法，方用溫肺煎合二陳湯加減：生麻黃10g，法半夏10g，細辛3g，紫苑10g，款冬花10g，矮地茶15g，天漿殼15g，生姜3片，陳皮10g，茯苓15g，厚樸l0g，蘇葉 15g。7劑，每日1劑，水煎服。二診：訴服藥3劑咳嗽即明顯改善，夜能安臥，現(xiàn)稍有咳嗽，咽癢則咳，背心寒冷感，舌質(zhì)紅暗、舌苔薄白微膩，脈象細稍浮。治予益氣護衛(wèi)、散寒止咳為法，方用益氣護衛(wèi)湯合溫肺煎加減：生黃芪30g，防風15g，炒白術(shù)10g，淫羊藿15g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，紅棗6枚，炙甘草6g，生麻黃10g，細辛3g，紫苑10g，款冬花10g，天漿殼15g，木蝴蝶10g。7劑，每日1劑，水煎服。三診：咳嗽咽癢基本消除，背冷感消失，納可，舌質(zhì)紅暗、舌苔薄白微膩，脈細。治予益氣溫陽為法，方用益氣溫陽護衛(wèi)湯加味：生黃芪30g，防風15g，炒白術(shù)10g，補骨脂10g，鎖陽10g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，紅棗6枚，炙甘草6g。14劑，每日1劑，水煎服。上方為主善后調(diào)理2月余，隨訪半年患者未見咳嗽。
按：該本例患者內(nèi)有氣陽虛弱，易招致外邪“直人手太陰肺”，尤以風寒為首位。臨證觀察發(fā)現(xiàn)病程數(shù)月的患者就診時仍有外感征象者不少，可能與正虛袪邪乏力或外邪反復侵襲有關。風寒之邪未及時溫宣、溫散，致夾濕化熱，留戀于肺系，氣機不利，咳嗽不止。初診重在溫宣、溫散，使寒濕之邪有出路，郁熱自清。二診邪輕病緩，標本同治；三診則治本虛為主，冀通過增強機體和氣道的防御能力，從根本上防止本病的復發(fā)。
參考文獻：略。
