慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化系統(tǒng)常見病，常合并腸上皮化生，隨病情進(jìn)展，少數(shù)可出現(xiàn)異型增生（上皮內(nèi)瘤變），經(jīng)歷長期的演變可發(fā)展為胃癌。慢性胃炎→萎縮→腸上皮化生→異型增生→胃癌（Correa模式）是國際上公認(rèn)的胃癌發(fā)病模式[1]。慢性萎縮性胃炎癌前病變是在慢性萎縮性胃炎病變基礎(chǔ)上合并腸上皮化生及異型增生。異型增生及中重度腸上皮化生均屬于胃癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer，PPLGC），重度異型增生及腸上皮化生發(fā)展為胃癌的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，輕中度異型增生及腸上皮化生大部分可逆轉(zhuǎn)而較少惡變?yōu)槲赴2]。因此減緩或逆轉(zhuǎn)CAG及PLGC的進(jìn)展可以降低胃癌的發(fā)生率。中醫(yī)采用辨證論治與個體化用藥相結(jié)合，不僅可改善患者癥狀，對部分患者的腸上皮化生及異型增生具有逆轉(zhuǎn)作用。根據(jù)癥狀，本病可歸屬于中醫(yī)“胃痛”“胃痞”“痞滿”“嘈雜”等范疇。吾師沈洪教授為國家級名中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)院消化科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼，精研典籍，潛心脾胃病診治研究40余年，對本病的治療形成了獨(dú)具特色的診療思路，現(xiàn)總結(jié)如下。
《靈樞·五味》曰：“胃者，五臟六腑之海也；水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃”。薛己言：“脾胃為五臟之根蒂，人體之本源。脾胃一虛，諸癥峰起……若脾胃充實(shí)，營血健壯，經(jīng)隧流行而邪自無所容”。脾胃同居中焦，主運(yùn)化、腐熟水谷，為“氣血生化之源”，具升清降濁之功，為氣機(jī)升降之樞紐。沈師認(rèn)為，本病多因稟賦不足，外邪侵襲，飲食傷胃，情志失調(diào)，勞逸過度等致脾胃虛損，脾胃運(yùn)化失司，氣血生化乏源，日久胃絡(luò)失養(yǎng)，繼而導(dǎo)致黏膜萎縮。另一方面，脾損胃傷，脾失健運(yùn)，胃失和降，中焦氣機(jī)升降失調(diào)，又易產(chǎn)生多種病理因素，如氣滯、濕(痰)阻、食積、寒凝、熱郁、血瘀、邪毒等，諸邪阻胃，加之正虛無力祛邪，可致胃絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，濕濁邪毒瘀結(jié)于胃絡(luò)，胃絡(luò)瘀滯日久，胃膜受損，漸出現(xiàn)胃黏膜腺體減少、萎縮，甚至發(fā)生腸上皮化生、異型增生及癌變等病理改變。因此本病以脾胃虛弱為本，以血瘀邪毒蘊(yùn)結(jié)胃絡(luò)為標(biāo)，正虛與局部的邪實(shí)并見是本病的主要病機(jī)特點(diǎn)。
針對本病本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的病機(jī)特點(diǎn)，沈師提出從“虛”“瘀”“毒”論治本病；并強(qiáng)調(diào)五臟六腑相關(guān)，注重整體的分析與治療；重視“胃鏡象”，常將其作為臨證選藥的依據(jù)。
CAG伴PLGC的患者大多存在飲食不節(jié)、喜食燒烤腌炙、外邪侵襲、憂思郁怒、勞倦久病等誘因，皆可使脾胃受戕，運(yùn)化失健，氣血俱虛，胃絡(luò)失于護(hù)衛(wèi)濡養(yǎng)。日久胃黏膜防御功能減弱，幽門螺桿菌(Hp)、膽汁等邪毒損傷胃膜，中焦壅滯，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，日久毒瘀互結(jié)，內(nèi)伏于胃膜而發(fā)病。正如《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生”。脾胃虛弱是本病發(fā)生、發(fā)展及病理演變的基礎(chǔ)。臨床發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)CAG、PLGC的病人存在脾胃虛弱的癥狀及體征，且鏡下可見胃黏膜蒼白變薄，腺體萎縮、減少等胃體失榮之象。因此治療上多以健運(yùn)脾胃為核心，并貫穿于疾病治療的始終?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，人體正氣不足，免疫功能失調(diào)，是腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵因素，有研究報(bào)道，健脾益氣類方藥有較好的提高和調(diào)節(jié)人體免疫功能的作用[3]。沈師常強(qiáng)調(diào)辨證論治的重要性，就本病而言，常將脾胃虛弱分為脾氣虛、脾陽虛和脾胃陰虛。脾氣虛者，以益氣健脾為主，六君子湯為代表方。脾陽虛者，治以溫補(bǔ)脾陽為主，如表現(xiàn)為胃脘隱痛、喜溫喜按而脈弦或細(xì)弦者，以黃芪建中湯加減；如胃脘冷痛，得溫痛減或伴有便溏而脈沉細(xì)者，以理中湯為基礎(chǔ)方。陰虛者，多以胃陰不足為主，治當(dāng)甘寒益胃，方選益胃湯、沙參麥冬湯等；兼有脾陰虛者，可合太子參、淮山藥、扁豆、蓮子肉等甘淡實(shí)脾，益氣生陰。沈師用藥強(qiáng)調(diào)輕靈流通，氣機(jī)調(diào)暢，健運(yùn)脾胃的同時要兼顧氣滯、食停、濕阻等病理因素，或輔以佛手、香櫞、紫蘇梗、木香、砂仁等補(bǔ)中求通；或輔以炒山楂、炒谷芽、炒麥芽、焦神曲、炒萊菔子、檳榔等消食導(dǎo)滯；或輔以蒼術(shù)、藿香、佩蘭、砂仁、白豆蔻等醒脾化濕，做到補(bǔ)而不滯、滋而不膩。
《素問·痹論篇》指出：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通……”，葉天士進(jìn)一步闡明：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。本病多由慢性淺表性胃炎或其他慢性胃病發(fā)展而來，病程較長，病勢遷延難愈，久病入絡(luò)，胃絡(luò)痹阻而成瘀。沈師臨證多從“久病入絡(luò)”“久病致瘀”論治。胃本為多氣多血之腑，以通為用，以降為和，外邪飲食七情諸因傷胃，胃失和降，氣機(jī)阻滯，血脈不利；或氣郁化火，灼傷胃絡(luò)動血，余血留滯；或脾胃陽虛，陰寒內(nèi)生則血行澀滯；或氣虛無力運(yùn)血；或陰虛脈道空虛，血行澀滯，均可致胃絡(luò)瘀阻。胃絡(luò)瘀阻，可夾濕濁邪毒為患，日久可形成有形之積。正如《瘍科心得集》所言：“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血濁氣痰滯而成”?？梢姡鲅潜静“l(fā)生發(fā)展甚至發(fā)生惡變的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。CAG及PLGC患者鏡下常見胃黏膜血管網(wǎng)顯露，色澤灰暗，黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣改變，部分患者可見舌質(zhì)暗紅或隱紫，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈瘀紫、迂曲、增粗，均為典型瘀血之表現(xiàn)。沈師臨證時常根據(jù)血瘀的程度及病變的趨勢選用活血化瘀藥物，若虛損之證較明顯，則用藥宜和緩，以和血藥物為主，以免耗氣傷陰，傷絡(luò)出血，如當(dāng)歸、丹參、三七、雞血藤等；辨證虛證不甚明顯，以實(shí)證為主者，活血、破血藥物亦可選用，如桃仁、紅花、川芎、莪術(shù)、石見穿等；痰瘀互結(jié)者，可遣破血散結(jié)藥，如三棱、莪術(shù)、皂角刺、穿山甲、王不留行等，或酌加地龍、蜈蚣等蟲類藥散結(jié)通絡(luò)。總之，臨床上少見單純的瘀血證，常兼見于其他證候中，當(dāng)在行氣、補(bǔ)氣、養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上靈活選用活血化瘀藥物，以達(dá)氣血同調(diào)，胃絡(luò)通暢。有研究表明[4]，活血化瘀法能夠增加胃黏膜血流，改善缺氧狀態(tài)及營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，提高胃黏膜免疫能力，保護(hù)胃黏膜屏障。
沈師認(rèn)為，濕熱邪毒蘊(yùn)結(jié)胃腑在本病發(fā)生發(fā)展中起重要作用。葉天士《溫?zé)嵴摗分赋觯骸霸陉柾|胃濕恒多，在陰盛之體脾濕也不少，然化熱則一?！北静《嘤芍T多內(nèi)外之因損脾傷胃，脾失健運(yùn)，胃納失職，水濕停積，氣機(jī)壅滯，郁而化熱，濕熱內(nèi)生；或嗜食肥甘，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或情志郁怒，郁而化熱，濕阻熱郁日久，終化為毒。即尤在涇所云：“毒，邪氣蘊(yùn)藉不解之謂”。濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)于胃，滯氣機(jī)，凝胃絡(luò)，繼則濕熱毒瘀互結(jié)阻于胃絡(luò)，則毒腐成瘡，瘀結(jié)成積，從而導(dǎo)致PLGC甚至癌毒的發(fā)生。另外本病多與幽門螺桿菌(Hp)感染有關(guān)，而Hp相關(guān)胃炎為一種感染性疾病，現(xiàn)代學(xué)者常將其類比為“邪毒”“濕毒”，具有“熱”“毒”的致病特點(diǎn)。針對濕熱邪毒阻于胃絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)，沈師臨證常加用清熱化濕解毒藥物，如黃連、黃芩、蒲公英、連翹、梔子等，可兼用仙鶴草、白花蛇舌草、藤梨根、山慈菇、半枝蓮、半邊蓮等清熱解毒抗癌之品?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芩、黃連、仙鶴草等清熱解毒藥物具有一定的抗炎及抗Hp作用。然清熱解毒藥物多為寒涼之品，過用久用有礙濕傷脾之虞，臨證須注意用藥的度或配伍砂仁、蒼術(shù)等辛溫藥物。
本病病位雖在胃，但病機(jī)根本在脾，與肝、肺、腎密切相關(guān)。首先應(yīng)注意與肝的關(guān)系?！案螢槠鸩≈?，胃為傳病之所”，若素體肝旺或情緒不暢，肝失條達(dá)，勢必橫逆克伐脾胃，而成肝脾（胃）不和之證，出現(xiàn)胃脘脹痛，噯氣頻作，善太息等癥狀?！巴恋媚径_(dá)”，在調(diào)理脾胃的同時要注意“肝脾同調(diào)”。臨證時根據(jù)肝氣、肝火、肝血、肝陰的不同，或加柴胡、香附、佛手、木香、陳皮疏解肝氣；或加柴胡、青皮、枳實(shí)、白芍瀉肝平木；或加牡丹皮、梔子、黃芩清肝瀉火；或加白芍、烏梅、沙參、麥冬、生地黃、當(dāng)歸、枸杞子等養(yǎng)肝柔肝。其次要注意與肺腎的關(guān)系。肺為主氣之樞，肺氣的宣發(fā)肅降對脾胃的升降功能有重要影響。如胃氣上逆而見呃逆、胸脘痞悶，用降氣、行氣之法效果不著者，可嘗試調(diào)理肺氣，加用桔梗、枇杷葉輕宣肺氣以助和胃降逆，法遵吳鞠通之宣痹湯?！稖夭l辨》言：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之”，以枇杷葉、郁金、香豆豉、射干清輕宣暢，使肺氣宣通，則脾胃升降復(fù)常，噦逆可除。腎為先天之本，脾為后天之本，脾胃與腎相互滋生促進(jìn)，脾胃虛損日久，必累及腎臟。另外，CAG、PLGC的發(fā)生率及Hp的感染率均隨年齡的增長而上升[5]，這與人體衰老、機(jī)能減退有關(guān)。人體的衰老與腎臟密切相關(guān)。故對于病程較長或年老患者，當(dāng)兼顧腎元，或溫腎陽以助脾陽，或滋腎陰以養(yǎng)胃陰，有助于扶正祛邪及病變的逆轉(zhuǎn)。
沈師臨證時重視結(jié)合西醫(yī)診斷，將內(nèi)鏡下胃黏膜病變表現(xiàn)和病理結(jié)果視作四診的延伸指導(dǎo)臨床用藥。如鏡下見胃黏膜糜爛、潰瘍者，酌加薏苡仁、三七粉、白及粉、烏賊骨、煅瓦楞子、象貝母等護(hù)膜制酸，斂瘍生?。幻訝€潰瘍處見黏膜組織隆起或病理見小凹膿腫者，酌加蒲公英、生薏苡仁、連翹、當(dāng)歸等清熱解毒、散結(jié)消腫；鏡下見黏膜粗糙，呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀增生，色澤灰暗者，酌加莪術(shù)、王不留行、炮穿山甲、丹參等化瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)；病理見腸上皮化生及不典型增生者，酌加莪術(shù)、石見穿、白花蛇舌草、半枝蓮、白英、藤梨根、露蜂房等活血散結(jié)、解毒抗癌；Hp陽性者，酌加仙鶴草、蒲公英、黃連、黃芩等化濕清熱藥：伴膽汁反流者，酌加炒柴胡、郁金、金錢草等疏利肝膽之品。以胃體萎縮為主的CAG患者，胃酸分泌多減少，臨床可表現(xiàn)為食谷不化，食欲減退，胃部隱痛，口干舌紅等，沈師臨證常將酸味藥烏梅、宣木瓜、山楂與甘味藥甘草合用，達(dá)以酸生酸，酸甘化陰之效，化生胃陰，刺激腺體分泌胃酸。
患者，男，56歲，2015年3月2日初診。患者上腹隱痛反復(fù)發(fā)作3年余，伴腹脹，餐后脹甚，時有反酸，無噯氣，食欲差，神疲乏力，小便正常，大便質(zhì)干，2~3日一行，舌質(zhì)紅隱紫，邊有齒印，苔薄白膩，脈細(xì)澀。外院查胃鏡示（2015-01-18）：慢性胃炎伴糜爛（胃竇）；HP（-）；病理示：（竇小、胃角）輕中度慢性萎縮性胃炎伴腸化生，急性活動性，（竇小）灶性腺體見輕度異型增生。西醫(yī)診斷：CAG伴低級別上皮內(nèi)瘤變，中醫(yī)診斷：胃痞(脾胃氣虛，瘀毒內(nèi)阻)，治法：益氣健脾，化瘀解毒，處方：炙黃芪15 g，潞黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，廣陳皮10 g，枳殼10 g，炒薏苡仁30 g，烏賊骨20 g，白及6 g，煅瓦楞子30 g，仙鶴草15 g，莪術(shù)10 g，炒當(dāng)歸10 g，藤梨根30 g，火麻仁15 g，焦神曲15 g，炙甘草3 g。14劑，水煎服，1劑/d。
2診：2015年3月16日，上腹痛緩解，腹脹減輕，納谷漸佳，大便正常，舌質(zhì)紅隱紫，邊有齒印，苔薄白，脈細(xì)澀。原方基礎(chǔ)上去火麻仁、炒當(dāng)歸，加石見穿15 g，白花蛇舌草30 g，續(xù)服?；颊咴诖朔交A(chǔ)上，隨癥加減，連續(xù)服藥4個月后胃部癥狀尚平，無明顯不適，復(fù)查胃鏡：慢性胃炎，Hp（-）。病理示：(竇小、胃角)輕中度慢性淺表性胃炎。
按語：本案患者上腹隱痛反復(fù)發(fā)作多年，結(jié)合舌脈，屬脾胃氣虛，瘀毒內(nèi)阻之候。脾胃氣虛日久，脾陽不振，寒從中生，氣血運(yùn)行凝滯；或因脾胃虛弱，氣虛無力運(yùn)血，終致胃絡(luò)瘀阻，不通則痛，故出現(xiàn)上腹痛，痛處固定；脾胃虛弱，運(yùn)化失健，氣機(jī)升降失常，則腹脹，餐后脹甚，納差；肝氣橫逆犯胃，則反酸；脾虛津液不化，腸道失于濡潤，則大便干；舌質(zhì)紅隱紫，邊有齒印，苔薄白膩，脈細(xì)澀，均為脾胃氣虛，瘀毒內(nèi)阻之征象。因此治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，益氣健脾以治本，化瘀解毒治其標(biāo)。方中炙黃芪、潞黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草為四君子湯加味，益氣健脾；陳皮、枳殼理氣行氣消脹，和胃止痛，使補(bǔ)而不滯；烏賊骨、白及、煅瓦楞子護(hù)膜制酸；莪術(shù)活血化瘀，與黃芪配伍可扶正抗癌[6]；仙鶴草、白花蛇舌草、石見穿、藤梨根抗癌解毒。諸藥合用，虛、瘀、毒兼顧，共奏健脾益氣、化瘀、解毒之效。
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