胃癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）是一組病理學概念，包括慢性萎縮性胃炎并伴有腸上皮化生（intestinalmetaplasia，IM）和異型增生（dyspldsia，Dys），是胃癌發(fā)生過程中重要的階段。有研究表明[1]，不是所有的胃癌前病變（PLGC）都會進展為胃癌，及時的就診及用藥，有的可在發(fā)展過程停止，甚至逆轉(zhuǎn)或者消失。祖國醫(yī)學沒有胃低級別上皮內(nèi)瘤變和胃癌前病變的病名。但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸為“胃脘痛”“嘈雜”“胃痞”“反酸”等范疇。其病機主要以脾胃虛弱為主，本虛標實貫穿本病始末。 劉沈林教授是全國著名中醫(yī)腫瘤學專家，江蘇省中醫(yī)藥學會脾胃病專業(yè)委員會主任委員，江蘇省抗癌學會傳統(tǒng)醫(yī)學委員會主任委員。劉沈林教授從事臨床30余載，擅長于中醫(yī)藥辨證論治脾胃病和消化道惡性腫瘤及癌前病變。筆者有幸跟師學習臨床經(jīng)驗，獲益良多。茲就劉教授辨證論治胃癌前病變的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。 脾胃虛弱，氣機瘀阻是本病的主要病機。劉師師承孟河學派，深得孟河學派傳人張澤生教授和國醫(yī)大師徐景藩教授的學術(shù)思想，在消化道疾病辨治中尤重正氣，強調(diào)正氣在人體消化道發(fā)病中的重要作用。劉師認為其病變責之于胃，確與肝脾密切相關(guān)。本病初期在氣，逐漸由氣到血，胃絡瘀阻，導致氣虛血瘀，虛實夾雜。正如王清任《醫(yī)林改錯》所云：“無氣則虛，必不能達于血管，血管無氣，必停滯而瘀?！辈±硇再|(zhì)屬本虛標實，本虛在脾胃氣虛，實為氣滯、血瘀、濕熱、瘀毒等。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣內(nèi)存，邪不可干?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，《景岳全書·脾胃》云：“胃司受納，脾主運化，一運一納，化生精氣?！比酥林心?，脾氣自虛，或者飲食不節(jié)，亦或藥物戕伐脾胃，脾胃受損，運化失健，久而出現(xiàn)脾胃氣虛之征，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛?！眲熆偨Y(jié)認為，慢性萎縮性胃炎、胃癌前病變的發(fā)生發(fā)展，都是慢性病，是由氣及血、由實致虛、由經(jīng)入絡的漸變過程，而脾胃虛弱是發(fā)病的內(nèi)在根本，貫穿了本病的始終。脾胃氣虛，中焦之氣運化失常，阻礙氣機，或因情志失常，肝氣橫逆，侵犯脾胃，日久氣血不行，導致瘀血、痰濁、水濕的產(chǎn)生，進而胃絡瘀阻，胃黏膜失濡養(yǎng)，加速胃黏膜的損傷[2]，變生此病。 劉師從治療胃癌前病變的多年經(jīng)驗中總結(jié)出，本病應該明病機，抓住疾病的主要矛盾和本質(zhì)，即所謂的辨證論治。劉師認為脾胃虛弱是本病的主要內(nèi)因，因此應以益氣健脾為主要治療原則，佐以養(yǎng)陰和胃。強調(diào)治脾多治以溫、補、升、燥，治胃多治以清、潤、通、降。脾胃同屬中焦，為氣機升降之樞紐，脾氣主升，胃氣主降，脾胃升降如常，則全身氣機順暢，納運相濟，胃氣自安。 劉師認為本病大多有中虛氣滯、中虛胃寒、寒熱錯雜、肝胃不和四大證型。劉師強調(diào)辨證論治一定要結(jié)合辨病。胃絡瘀阻是胃癌前病變的病理基礎。脾胃氣虛，運化失常，氣血推動無力，日久成瘀，瘀阻胃絡，臨床中常選用三棱、莪術(shù)、半枝蓮、石見穿等活血化瘀之品以活血通脈?，F(xiàn)代研究表明，胃黏膜血運不暢通是胃低級別上皮內(nèi)瘤變發(fā)生的主要原因[3]。因此活血化瘀藥的使用對本病進一步演變成胃癌起到一定的逆轉(zhuǎn)作用，也體現(xiàn)了“治未病”思想。 中醫(yī)四診合參的宏觀辨證與西醫(yī)的內(nèi)鏡下的所見及病理的微觀辨病在臨床中可以很好地結(jié)合運用。劉師在臨證中注重四診，尤其強調(diào)察舌。察舌質(zhì)明疾病本質(zhì)，察舌苔明胃氣有無，不僅要知道舌質(zhì)、舌苔的基本主病，還要注意兩者的相互關(guān)系，結(jié)合病患臨床癥狀及體征，舌脈結(jié)合，作為臨床辨證論治的依據(jù)[4]。劉師結(jié)合臨床經(jīng)驗認為，內(nèi)鏡下見胃黏膜蒼白、紅白相間或者黏膜變薄等均可辨證為脾胃虛弱的范疇；而顆粒結(jié)節(jié)，病理示腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變也與中醫(yī)胃絡瘀阻所致的變化相似。如胃低級別上皮內(nèi)瘤變伴有HP感染，可結(jié)合辨證的基礎上，根據(jù)胃鏡及病理結(jié)果，“微觀”辨病，采用西藥三聯(lián)或者四聯(lián)殺菌，或者在基礎方適當加入1～2味針對性用藥，如白花蛇舌草、石見穿、半枝蓮、紫丹參、仙鶴草、莪術(shù)等，其效較好[5]。現(xiàn)代醫(yī)學證明，腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生與幽門螺桿菌(HP)感染密切相關(guān)，HP促進了胃黏膜的腸化生[6],其作用機制或許與HP感染提高了胃黏膜對致癌劑的敏感程度相關(guān)，從而變生胃癌前病變[7]。 脾氣虛弱貫穿胃癌前病變的全過程，其病位在于胃，但與肝脾密切相關(guān)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣主升，胃主通降，脾旺則氣血生化有源，脾氣虛弱，脾虛失運，胃失和降，一方面，氣血生化乏源，體內(nèi)正氣不足，另一方面，中焦氣化失司，日久胃氣瘀滯，正氣更傷，表現(xiàn)為“虛實關(guān)聯(lián)”的癥候特點[8]，因此治療上劉師強調(diào)健脾為基本原則。劉師經(jīng)驗，補益脾胃應平補、運補，不宜壅補、峻補，強調(diào)脾運的恢復。 劉師認為癌前病變患者脾胃虛弱，中氣不足，治以健脾益氣，方選四君子湯、六君子湯平補，藥物選擇上慣用炙黃芪、炒黨參、太子參、炒白術(shù)、淮山藥、云茯苓、炒薏苡仁、炙甘草、大棗等。黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草平補脾胃之氣，加用淮山藥、薏苡仁加強補氣健脾的效果。現(xiàn)代藥理研究證明[9]，健脾補氣藥不僅能夠增強機體免疫力，亦能抗癌防止復發(fā)轉(zhuǎn)移。若氣虛發(fā)展為陰虛，則健脾養(yǎng)陰，可加用沙參麥冬湯、益胃湯。臨證上劉師喜用烏梅、白芍配伍炙甘草，意在酸甘化陰，緩急止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，益氣養(yǎng)陰能夠改善胃癌前病變基因表達，并且恢復胃黏膜的功能[10]。氣虛及陽者，則健脾扶陽，加用桂枝、肉桂、炮姜附子、吳茱萸等溫脾陽之品。劉師認為辨證是中醫(yī)藥治療胃癌前病變的關(guān)鍵，切忌不加辨證就妄自使用清熱解毒等苦寒抗癌中藥，否則徒傷陽氣，亦不能達到治療疾病的效果。 氣能生血，血液乃水谷精微化生，正如《靈樞·決氣》：“中焦受氣取汁，變化為赤，是謂血?！蔽赴┣安∽兓颊咂⑽柑撊?，必然影響血液的生成，因此治當健脾養(yǎng)血，劉師常選用歸芍六君子湯或歸脾湯加減氣血雙補，方中四君子湯健脾益氣，當歸、白芍補血和血，陳皮、半夏理氣、和胃，補而不滯。 脾胃為中焦氣機升降的樞紐。脾胃虛弱，氣虛推動乏力，氣機不暢，如明·龔廷賢《壽世保元·脾胃論》所云：“氣健則升降不失其度，氣弱則稽滯矣?！敝我越∑⒗須?，選用香砂六君子湯，補氣而不滯氣；若肝氣郁滯者，可選用柴胡疏肝散或者逍遙散加減、臨證時，應分清時脾胃氣滯還是肝胃氣滯，脾胃氣滯常加木香、砂仁、枳殼、陳皮、厚樸等；肝胃氣滯常選用柴胡、香附、郁金、香櫞皮、佛手等。 脾胃屬中焦，脾主運化，胃癌前病變脾虛氣滯，必然影響水濕的運化，釀生痰濕，痰濕阻礙脾胃氣機，進一步加重氣滯。因此，臨床上常見氣滯與痰濕交雜出現(xiàn)。脾胃夾濕，大便溏薄者，應健脾滲濕止瀉，選用參苓白術(shù)散加減；若胃脘脹滿，納差，乃胃濕組中焦，則宜選用平胃散加減，痰濕日久不化，郁而內(nèi)熱，則治以清熱化濕，可配伍黃連、蒲公英、黃芩等藥品。 胃癌前病變以脾胃虛弱為本，氣滯，血瘀、痰濕為標。一方面健脾以扶正抗邪，一方面應當防止癌變。亦有現(xiàn)代研究顯示，瘀血的舌象在慢性胃炎伴腸上皮化生或胃黏膜異型增生中約占有6.4%[11]。劉師臨證上常用三棱、莪術(shù)、白花蛇舌草、蒲公英等活血化瘀?，F(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥能夠明顯改善微循環(huán)以及血液流變學，降低毛細血管通透性。 脾胃的正常運化與肝的疏泄密切相關(guān)，正如《素問》曰：“土得木則達”。又《血證論》：“木之性主疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化?！睈琅瓊危螝庥魷?，橫逆犯胃，脾胃升降失司，日久胃絡瘀阻，變生此病?；诠糯墨I研究發(fā)現(xiàn)，氣郁體質(zhì)為胃癌前病變的一個重要誘因[12]。因此劉師強調(diào)疏肝不可或缺[13]。周小瀟等[14]提出健脾柔肝法能夠有效逆轉(zhuǎn)腸上皮化生及異型增生。臨證上，劉師常以柴胡疏肝散為基本方，癥見脘腹脹滿者，為肝氣犯胃，加用紫蘇梗、香附等；癥見反酸，為肝郁化熱，可配伍使用左金丸清熱平肝。理氣藥大多耗氣傷陰，臨證時藥量不宜過大，或等臨床氣滯癥狀稍緩解時，可選用香櫞皮、佛手、綠萼梅等平和之藥品，以求祛邪不傷正。 劉師臨證中強調(diào)經(jīng)驗方的使用，尤以《傷寒論》中的經(jīng)典方為辨證論治和辨病論治的典范[4]。如理氣健脾之香砂六君子湯、枳術(shù)丸，益氣健脾養(yǎng)血之歸芍六君子湯，健脾溫陽之理中丸、黃芪建中湯、小建中湯，清熱利膽之黃連溫膽湯，降逆化痰之旋覆代赭湯、橘皮竹茹湯、半夏厚樸湯，利水滲濕之五苓散，消痞散結(jié)祛痰之半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、枳實薤白桂枝湯等，寒溫并舉，溫腸清熱之烏梅丸，潤腸通便之麻子仁丸，疏肝理氣之柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散，養(yǎng)陰和胃之沙參麥冬湯等,都是在辨證論治得基礎上加減靈活運用。劉師強調(diào)，經(jīng)方只是前人的經(jīng)驗總結(jié)，針對主癥來命名的，臨證時切忌照抄照搬、墨守成規(guī)，要根據(jù)個人的體質(zhì)、證型以及兼癥能夠靈活應變。如胃脘隱痛反復發(fā)作，但舌質(zhì)不暗紫，脘無刺痛，也不應過多使用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等活血化瘀消癥藥。 在臨證用藥上，劉師認為胃癌前病變的病程較長，臨床用藥一定要注意“流通輕靈”和“氣機升降”[5]，如臨床辨證為脾胃虛弱者可用黃芪、黨參、白術(shù)、甘草之類益氣健脾, 脾虛或會氣滯，因此也須配以陳皮、法半夏、木香、砂仁之類以理氣和胃；辨證為胃陰不足者宜用生地黃、南沙參、北沙參、天冬、麥冬、石斛、玉竹等類以甘寒濡潤養(yǎng)陰，滋膩礙胃，臨證當佐以佛手、香櫞皮、綠萼梅等行氣藥疏肝醒胃，使補而不滯；臨床所見胃脘痞脹、噯氣泛酸等癥與脾胃氣機升降失調(diào)有關(guān)，因脾氣主升，胃氣主降，適當選擇諸如旋覆花、代赭石、橘皮、竹茹、升麻、柴胡、枳殼、桔梗等一升一降的藥物來升降脾胃氣機；若伴有胃食管反流，胃部有燒灼感，反酸，伴舌紅、苔薄黃等熱象，治療時可在降氣止嘔的基礎上，加入泄肝熱化肝郁的左金丸和烏梅、白芍、甘草等酸甘化陰柔肝藥，癥狀得到良好改善。 劉師善用藥對，如淡黃連配吳茱萸之左金丸，治肝火犯胃；木香配檳榔能行氣止痛；升麻配柴胡能升陽止瀉；補骨脂配肉豆蔻能治腎虛瀉；烏梅配甘草，酸甘化陰，生津止渴；旋覆花配代赭石，降氣止嘔化痰；三棱配莪術(shù)能破血消癥……臨證中根據(jù)病人的癥狀，合理配伍“藥對”，往往能取得良好的療效。 劉師在胃癌前病變的治療中，認為胃氣是判斷一個人疾病預后的最簡單而有效的宏觀指標。正如《素問·平人氣象論》所云：“平人常稟氣于胃，胃者，平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死……”因此，在選方用藥上，劉師一貫在全方最后加炒谷麥芽、雞內(nèi)金、山楂、神曲等調(diào)節(jié)食欲藥，以增強胃氣，以防三棱、莪術(shù)、半枝蓮、白花蛇舌草、石見穿等防治癌變的中草藥傷胃。 患者，男，59歲，2015年12月1日初診。主訴：反酸、胃脘脹滿2 d?，F(xiàn)病史：患者2 d前無明顯誘因出現(xiàn)反酸伴胃脘脹滿，無燒灼感，遂至我院查胃鏡示：慢性淺表性胃炎伴腸化，部分腺體內(nèi)瘤變。遂求診于中醫(yī)。就診時患者反酸、胃脘脹滿時作，無燒灼感，無惡心嘔吐，納寐欠佳，舌淡，苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：慢性胃炎，中醫(yī)診斷：胃痞病，辨證：中虛氣滯，運化失健，治法：健脾和胃。方選香砂六君子湯加減，處方：炒黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮5 g，法半夏10 g，木香6 g，砂仁3 g（后下），當歸10 g，白芍10 g，淮山藥15 g，川連3 g，淡吳茱萸3 g，煅瓦楞子30 g（先煎），石見穿15 g。14劑，1劑/d，早晚溫服。 2診：2016年3月8日，服藥后癥情好轉(zhuǎn)，患者時有咳痰，痰白而黏，口干，舌質(zhì)紅，脈細。查CA724:8.32 U/mL，證型：氣陰兩虛，痰濁阻肺。治法：益氣養(yǎng)陰，佐以化痰止咳。方擬沙參麥冬湯合二陳湯加減，處方：太子參15 g，炒白術(shù)15 g，淮山藥15 g，南沙參15 g，天冬15 g，麥冬15 g，肥玉竹10 g，百合15 g，川石斛15 g，瓜蔞皮15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，生甘草3 g，白芍10 g，石見穿30 g。14劑，1劑/d，早晚溫服。囑3個月后復查胃鏡。 3診：2016年4月27日，患者胃脘脹滿較前好轉(zhuǎn)，反酸仍有，復查胃鏡示：輕度慢性萎縮性胃炎伴腺體內(nèi)瘤變，輕度異型，HP（-），苔薄白脈細。辨證：中虛氣滯證。治法：補益脾胃，調(diào)理中焦。方選參苓白術(shù)散加減，處方：炙黃芪15 g，炒黨參15 g，炒白術(shù)10 g，淮山藥15 g，生薏苡仁15 g，陳皮6 g，法半夏10 g，木香6 g，茯苓15 g，炙刺猬皮5 g，炙甘草3 g，莪術(shù)10 g，石見穿15 g，炙雞內(nèi)金10 g。14劑，1劑/d，早晚溫服。 2個月后復查胃鏡顯示未見低級別內(nèi)瘤變。 按語：脾胃虛弱貫穿病程的始終，發(fā)病初期虛實夾雜，中氣虧虛為本，氣滯，痰濁為標，后期虛證為主，可見氣虛、陰虛證。患者以“反酸、胃脘脹滿”就診，當屬祖國醫(yī)學之“胃痞病”，患者中年男性，脾胃本虛，因飲食不節(jié)，脾胃受損，脾失健運，胃失和降，胃氣上逆，出現(xiàn)反酸，脹滿，根據(jù)舌淡苔薄白脈細，辨證為“中虛氣滯”，治以健脾和胃，選方香砂六君子湯，酸入肝，患者反酸，肝氣犯胃，佐以左金丸泄肝和胃，煅瓦楞制酸，患者辨病為胃癌前病變，加用石見穿化瘀解毒，防止癌變。全方辨證以脾胃虛弱為本，氣滯為標，以補為主，兼以行氣，補而不滯，方選香砂六君子湯和左金丸加減，多方組合，加用石見穿抗癌，做到未病先防，既病防變，體現(xiàn)中醫(yī)的“治未病”思想。2診、3診均在補氣健脾基礎上，針對兼癥，合理用藥，靈活裁方。 劉師多年臨床工作中，積累了豐的臨床經(jīng)驗，在胃癌前病變的治療上，辨證與辨病結(jié)合，補氣健脾是劉師的主要思想，合理使用藥對、多方合用、一方多用、顧護胃氣、未病先防是劉師的臨證特色。 參考文獻 [1] 徐萍利，雷正榮.中醫(yī)藥防治胃癌前病變的研究進展[A]//中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化專業(yè)委員會.中國中西醫(yī)結(jié)合第十九次全國消化病學術(shù)會議暨國家級中西醫(yī)結(jié)合消化疾病新進展學習班論文匯編[C].中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化專業(yè)委員會，2007：1. [2] 康誠峻.單兆偉教授辨治萎縮性胃炎伴腸化臨證經(jīng)驗研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2010. [3] 周美馨，李明.謝晶日教授治療胃癌前病變的經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥信息，2013，30(5)：77-78. [4] 商洪濤，劉沈林.劉沈林辨證論治消化道疾病心法[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007，34(12)：1683-1684. [5] 劉沈林.漫談慢性萎縮性胃炎及其癌前病變的治療要點[J].江蘇中醫(yī)藥，2007，39(8)：5-6. [6] 胡伏蓮.幽門螺桿菌感染的基礎與臨床[M].北京：中國科學技術(shù)出版社，1997：92. [7] 王睿斌，趙艷杰，喬士峰.幽門螺桿菌感染與胃癌前病變及胃癌形成關(guān)系的動物試驗研究[J].臨床醫(yī)學，2005，25(10)：19-21. [8] 沈舒文.胃癌前病變辨證論治的臨床思維與經(jīng)驗[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2013，18(2)：96-97. [9] 黃爽明.健脾益氣法在腫瘤中的應用探討[J].四川中醫(yī)，2013，31(7)：10-11. [10] 杜曉泉，唐尚友，袁敏慧，等.胃癌前病變的機理與治療探討[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2015，35(5)：75-77. [11] 徐珊.慢性胃炎胃絡瘀血證論治[J].中國中西醫(yī)結(jié)合脾胃雜志，2000，8(4)：243-244. [12] 張向農(nóng)，王學芬，王娟萍，等.基于古代文獻淺析胃癌相關(guān)病證患者的體質(zhì)特點[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，42(7)：55-56. [13] 王鸝.劉沈林教授從脾論治胃癌經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥通報，2013，12(6)：25-26. [14] 周小瀟，梁建，鄧鑫.健脾柔肝法在防治胃癌前病變中的作用[J].遼寧中醫(yī)雜志，2012，39(7)：1291-1293. 商務合作電話：0731-85415606
