導讀：基于肝肺相關理論，查閱相關文獻，通過病因病機探討，闡述咳嗽變異型哮喘(CVA)的證候分型，從而總結論述武教授從肝論治CVA的經(jīng)驗治法，其可分為六法：疏肝理肺法、清肝瀉肺法、柔肝祛風法、理氣化痰法、養(yǎng)肝肅肺法、心身同治法，且臨證經(jīng)驗提示從肝論治CVA可獲佳效。
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黃茂, 魏鵬草, 武維屏. 武維屏教授從肝論治咳嗽變異性哮喘六法[J]. 天津中醫(yī)藥, 2020, 37(9): 1005-1008.
HUANG Mao, WEI Pengcao, WU Weiping. Professor WU Weiping's six methods of treating cough variant asthma from the liver[J]. Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2020, 37(9): 1005-1008.
（1. 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸科, 北京 100700;2. 北京市延慶區(qū)中醫(yī)醫(yī)院呼吸科, 北京 102100）
1 肝肺相關是從肝論治CVA的理論基礎
肝肺生理相連，其一為氣機升降。氣機升降是五臟六腑的生理活動，而對氣機調節(jié)最關鍵的臟腑是肝肺。肺主降而肝主升，肝肺相互協(xié)調，對調暢全身氣機具有重要作用。其二為五行相關。在五行之中，肝屬木，肺屬金，金應克木，以使木火不燃，維持木氣升發(fā)，繁茂自榮，升降自然如常，但金克木不能太過，克之太過則木氣不榮，反之若金不能制木，或木旺火亢，又可反侮肺金，肝木和肺金之間存在相互制化、勝復的關系。其三為經(jīng)脈相連。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足肝厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后……其支者，復從肝別，貫膈，上注于肺。”
2 從肝論治CVA的病因病機探討
因肝肺生理相連，故而導致肝病致咳在CVA的病因中具有重要作用，現(xiàn)根據(jù)武教授之經(jīng)驗，將其病機探討如下。
2.1 樞機不利，肺氣不降
肝主疏泄，調節(jié)情志與膽為表里。情志不遂，肝氣郁結，樞機不利，可誘發(fā)或加重肺主肅降功能失調，若感受風邪，風氣通與肝，內外相引，肝肺失調，可致咳發(fā)不止。
2.2 肝氣上逆，肺失肅降
肝氣郁久，或暴怒傷肝，肝氣亢旺，不受金制，反來侮金，肝氣上逆于肺，使肺氣肅降無能，升多降少，氣逆而發(fā)咳嗽。此病機武教授將其稱之為木叩金鳴，其指肝木之實邪犯肺。
2.3 肝火上炎，灼傷肺金
“氣有余便是火?！备螝庥艟没穑蚋谓?jīng)實熱、濕熱內盛，火熱循經(jīng)上逆于肺，肺失宣降而發(fā)咳嗽。若肺陰本虛，或肺氣陰兩虛之體，木旺更易侮金。若本有木火刑金之勢，肺又感受外邪，風火相扇，則咳嗽發(fā)作更甚。
2.4 肝風內動，上擾于肺
由于CVA其發(fā)病以反復發(fā)作，驟發(fā)驟止為特征，故與風邪致病特點相符合。風有內風、外風之分，外風始受于肺，內風始生于肝。外風多兼寒、熱、暑、濕等襲肺而致咳嗽，正如《河間六書·咳嗽論》謂：“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳嗽?！贝朔沃圆?，固然多見。但因肝之陰血虧虛，或女子經(jīng)期，肝血下注胞宮，肝體失養(yǎng)，陰不涵陽，陰虛風動，搖鐘而鳴者也不少見。
2.5 肝郁氣滯，痰濁阻肺
李梃《醫(yī)學入門》曰：“為痰為積本七情?！壁w獻可《醫(yī)貫》云：“七情內傷，郁而生痰?！崩钣么狻蹲C治匯補》有“驚恐憂思，痰乃生焉”之說。武教授認為郁痰當指生痰因素以肝為主導環(huán)節(jié)者。無論因郁生痰或因痰而郁，所成之痰，皆可貯于肺，痰濁阻于肺，宣降失司，而發(fā)咳嗽。
2.6 肝腎陰虧，肺失濡潤
肝腎乙癸同源，肺腎金水相生，久病遷延不愈，肝腎陰虧，陰虛生內熱，虛火上灼于肺，肺失肅降，則發(fā)咳嗽之癥。正如清代名醫(yī)王九峰言：“肝臟陰虛陽僭，是以嗆咳咽痛，動勞則喘?！比螒锵壬苍f：“腎為氣之根，肝為腎之子，肝腎有虧。氣不攝納，不納則浮散而咳，病在下焦而本末兩傷?！?/p>
3 從肝論治CVA六法分述及選方用藥3.1 疏肝理肺法
此法常用于樞機不利、肝郁氣滯或木叩金鳴之證。本類患者發(fā)病常與情志相關，或因情志而加重，或與月經(jīng)有關，或常夜半發(fā)病，臨床表現(xiàn)為咳嗽陣作，或夜間咳嗽，痰少，伴兼脅肋脹滿，脈弦。臨床選方，邪入少陽者選小柴胡湯，偏于氣滯者選四逆散，偏于肝郁血虛者選逍遙散。藥物如柴胡、黃芩、清半夏、枳殼、赤芍、白芍、紫蘇梗、紫蘇子、白前、桃仁、苦杏仁等。兼外風襲肺者，合三拗湯、麻杏石甘湯或桂枝加厚樸杏子湯；痰濁內阻者，合用二陳湯、三子養(yǎng)親湯；痰熱內蘊者，合小陷胸湯或或漏蘆連翹散；寒飲內停者，合苓甘五味姜辛湯，化熱加生石膏；氣滯突出者加紫蘇梗、紫蘇子、陳皮、萊菔子等，但理氣當注意升降并用，升降平衡；兼血瘀者，合桂枝茯苓丸；兼血虛水停者，合當歸芍藥散。
3.2 清肝瀉肺法
此法適用于肝火上炎，木火刑金所致咳嗽之證。本類患者臨床多見為咳嗽陣發(fā)，或嗆咳連作，或咽干干咳，甚或見咯血，伴面赤目紅，舌紅，苔薄黃，脈細弦或弦數(shù)見癥。臨床選方，武教授常視患者肝肺熱勢之輕重，以瀉白散合黛蛤散[9]，或熱咳驗方(黃芩、焦山梔、知母、桑白皮、葶藶子、紫蘇子)加減化裁；常用藥如桑白皮、地骨皮、黃芩、青黛、海蛤殼、白前等。兼痰熱者，合小陷胸湯或貝母瓜蔞散；若肺陰虛加沙參、麥門冬、百合。
3.3 柔肝祛風法
此法常用于肝陰不足，虛風上擾，或內風為外風引動而成風搖鐘鳴之勢者。此類患者常見咳嗽陣發(fā)，或時發(fā)時止，多可尋及明顯加重誘因(過敏原)，可伴胸脅隱痛，口渴咽干，舌紅少苔，脈細弦。臨床選方，過敏煎加減(柴胡、防風、五味子、烏梅、甘草)。兼樞機不利者，合小柴胡湯或四逆散；肝肺有熱者，合瀉白散；肺熱甚者，合漏蘆連翹散；風甚咳急或咽部奇癢者，加搜風平肝之品，如蟬蛻、白僵蠶、地龍等。
3.4 理氣化痰法
此法常用于木郁生痰或因痰而郁所致咳嗽者。臨床選方，寒痰者多伴有便溏納呆，痰稀白，苔白膩，脈濡滑或沉滑，以小柴胡湯合半夏厚樸湯加減。另外，對于熱痰者多伴有便秘，口渴不欲飲，痰黃黏，苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)，以柴陷湯(大柴胡湯合小陷胸湯)化裁，或以大柴胡湯化裁。兼腎氣不足，水泛為痰者，以金水六君煎合小柴胡場或四逆散加減；兼陰血不足者，合當歸芍藥散；若痰濁化熱，肺熱內盛者，加蒲公英、魚腥草、連翹、漏蘆等，若兼有表證，當加宣肺之品，如荊芥、桔梗、苦杏仁、麻黃等。
3.5 養(yǎng)肝肅肺法
此法常用于肝腎陰虛、虛火灼肺或肝腎不足、氣失攝納所致咳嗽者。此類患者，多因咳嗽日久不愈，或年老體弱，正氣虧虛。偏陰虛火旺者，常表現(xiàn)為咳嗽夜間明顯，或夜半發(fā)作，發(fā)則面紅汗出煩躁，痰少難出，或伴腰膝酸軟，氣短盜汗，舌紅瘦，脈細弦小數(shù)。臨床選方，以一貫煎、六味地黃丸加減。藥如炒川楝子、當歸、枸杞子、麥門冬、沙參、生地、山茱萸、女貞子?？燃奔由Ｈ~、鉤藤，甚則葶藶子、廣地龍；陰損及陽，陰陽兩虛則烏梅丸化裁，藥如烏梅、細辛、干姜、當歸、桂枝、黃柏等。
3.6 心身同治法
此法適用于伴有焦慮、抑郁、憤怒、恐懼、沮喪等CVA的患者，即所謂的心身同治法?！端貑枴づe痛論》曰：“百病皆生于氣?！闭５那橹净顒樱饕蕾囉跉庋恼＿\行。情志異常對機體生理活動的重要影響，也在于其干擾了正常的氣血運行。故朱丹溪云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！惫蚀?，遵循古人之法，勸說開導患者，設法使患者能夠正視病情，心情愉悅，使其陰陽協(xié)調，氣血和暢，從而達到病愈目的。
綜上所述，從肝論治CVA不僅符合傳統(tǒng)中醫(yī)學的理論基礎，也具有西醫(yī)學的科學基礎，故此，從肝論治是CVA的一個重要治療大法。
4 典型病案4.1 病案1
患者女性，34歲，教師，初診日期：2016年11月24日，主訴：間斷咳嗽6個月余?，F(xiàn)病史：患者6個月余前受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，曾于多家醫(yī)院中西藥治療，但病情仍有發(fā)作，故來診。來診時癥見：咳嗽，咳黃白黏痰，自覺咽中有痰，但不能咳出，說話多時則咽癢，口臭有異味，易汗出，情緒低落，納可，大便可，舌胖暗，邊有齒痕苔薄黃，脈細弦滑，尺脈弱。既往體??；肺部查體(-)。家族史：其母有哮喘病史。輔助檢查：血常規(guī)、胸部計算機斷層掃描(CT)均未見異常，外院支氣管激發(fā)試驗陽性。西醫(yī)診斷：CVA。中醫(yī)診斷：咳嗽，樞機不利，兼肺熱證。治法：疏肝理肺，兼以清肺熱。處方：小柴胡湯合麻杏石甘湯加減。柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏9 g，防風10 g，浙貝母10 g，桑葉12 g，鉤藤12 g，前胡10 g，炒枳殼10 g，赤芍10 g，炙麻黃5 g，苦杏仁10 g，生石膏20 g，生甘草4 g，7劑，顆粒劑。
2診：2016年12月1日，患者咳減7成，痰黏難出，月經(jīng)后錯，早孕測試陰性。舌紅苔薄黃，脈弦滑，上方加桔梗10 g，7劑，顆粒劑。
3診：2016年12月8日，患者咳嗽已止，偶有咳痰，無其他不適。繼服上方7劑。3個月后電話隨訪，咳嗽、咽癢未再出現(xiàn)。
按語：此案體現(xiàn)了武教授從疏肝理肺法合心身同治法論治CVA的經(jīng)驗，因患者病久，情緒低落明顯，武教授給予患者充分的開導勸說，使患者正視病情，再結合本案患者為青年女性，因肝氣郁滯，樞機不利，肺氣肅降無能，故而咳嗽不止，自覺咽中有痰，不能咳出，情脈細弦滑，為氣機郁滯之表現(xiàn)，咳黃痰，口臭有異味，薄黃苔，均屬肺熱之表現(xiàn)，故予小柴胡湯合麻杏石甘湯治療后獲效，此乃病機相投也。
4.2 病案2
患者女性，61歲，退休，初診日期：2017年7月12日，主訴：間斷咳嗽3個月余，伴咽部不利1周?，F(xiàn)病史：患者3個月余前外感后咳嗽，自服抗生素及多種止咳化痰中成藥后效果不佳，于2017年4月7日外院行肺功能檢查后診斷為“咳嗽變異型哮喘”，給予吸入信必可治療，早晚各2吸，起初癥狀有緩解，但近1個月咳嗽再次加重，以夜間為著，近1周出現(xiàn)咽部不利明顯，嚴重影響患者睡眠及生活質量。來診時癥見：頻咳，少痰，咽部不利，尤以夜間明顯，伴周身乏力，略感口干口苦，二便尚可。舌體胖暗，中裂邊有齒痕，苔微黃膩，脈弦細。肺部查體(-)。輔助檢查：外院曾做支氣管激發(fā)試驗陽性。西醫(yī)診斷：CVA。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為風搖鐘鳴，樞機不利。治法：柔肝息風，和解疏利。處方：小柴胡湯合過敏煎加減。柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏9 g，太子參15 g，防風10 g，烏梅10 g，五味子10 g，浙貝母10 g，生甘草4 g，炒枳殼10 g，赤芍12 g，連翹12 g，桔梗6 g，炒牛蒡子10 g；14劑；水煎服，每日1劑。
2診：2017年7月26日，患者咳嗽已大減，咽部不利已除，偶覺胸痛不適。白天活動后汗出多。患者癥狀大減，謹守其方，繼服14劑。1個月后電話隨訪，患者癥狀已痊愈，繼續(xù)隨訪2個月，未再發(fā)咳嗽。
按語：此案體現(xiàn)了武教授從柔肝祛風法合疏肝理肺法論治CVA的經(jīng)驗。此案患者為老年女性，陰血不足，虛風內伏，復感外邪，內外風相引，撞鐘而鳴而致咳嗽頻作。血弱氣盡，邪氣因入，由表犯及少陽，導致樞機不利，故見咽部不利，口苦。木旺土弱，脾虛生痰，故舌胖齒痕，苔微黃膩。夜半為少陽膽經(jīng)主令，肝膽升發(fā)，風火上攻，則咳嗽更重。故予小柴胡湯合四逆散和解少陽，調暢氣機，予過敏煎加牛蒡子、連翹散祛內外之風，終致風息氣暢，樞機通利，升降和調而咳嗽自止。
4.3 病案3
患者女性，37歲，職員，初診日期：2017年11月22日，主訴：間斷咳嗽2個月余；現(xiàn)病史：患者2個月余前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳痰，曾于外院查肺CT未見異常，支氣管激發(fā)試驗弱陽性，考慮咳嗽變異型哮喘可能，給予口服復方甲氧那明膠囊及孟魯司特鈉，但效不佳，遂來診。來診時癥見：咳嗽，咳白痰，伴有咽干咽癢、鼻干，無咽痛，胃脘部痞滿，進食差，口苦，大便溏，現(xiàn)經(jīng)行第4天，平素易生氣，舌略暗紅邊有齒痕苔薄黃膩，脈沉細滑略弦尺脈弱。既往體健，對灰塵過敏。肺部查體(-)。輔助檢查：本院血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞計數(shù)略偏高，外院肺CT無異常，支氣管激發(fā)試驗弱陽性。西醫(yī)診斷：CVA。中醫(yī)診斷：咳嗽，木郁生痰犯肺；治法：理氣化痰止咳。處方：柴樸湯加減。柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏9 g，厚樸6 g，茯苓12 g，紫蘇梗10 g，桑葉12 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，前胡10 g，連翹12 g，鉤藤12 g，14劑，顆粒劑。
2診：2017年12月6日，訴咳嗽次數(shù)減少，但仍覺咽中有痰，不易咳出，咽干甚，舌胖紅邊有齒痕苔薄黃膩，脈細滑。處方：上方加炙麻黃5 g，生石膏25 g，14劑，顆粒劑。
3診：2017年12月20日，訴下午咳嗽明顯，仍為白黏痰，鼻干，鼻涕中帶血絲，咽中不利減輕，大便先干后?。簧嗉t邊齒痕苔薄黃，脈細滑略弦。處方：上方改生石膏20 g，去厚樸，紫蘇梗，加桑白皮10 g，地骨皮10 g，14劑，顆粒劑。半月后電話隨訪，患者癥狀已痊愈。
5 結語
基金項目：中央高?；究蒲袠I(yè)務費專項資金(北京中醫(yī)藥大學青年教師項目2018-JYB-JS068)。
作者簡介：黃 茂，男, 碩士, 主治醫(yī)師, 從事中醫(yī)藥防治肺系疾病研究。
通迅作者：武維屏。
版權歸天津中醫(yī)藥大學期刊編輯部所有
