膝關(guān)節(jié)疼痛是骨科的常見疾病，約占頸肩腰腿痛門診的15%。常見癥狀為：不明原因的膝關(guān)節(jié)腫脹、酸痛、怕冷、怕風吹，下蹲后起立困難，或上下樓時酸痛無力明len顯，行走困難，間歇性跛行。常伴有：腰臀痛、大腿或者小腿牽涉痛，小腿浮腫，靜脈曲張，等等。
這里討論的膝關(guān)節(jié)疼痛，除外嚴重創(chuàng)傷造成的膝關(guān)節(jié)骨折、脫位、嚴重韌帶損傷、骨關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等骨破壞性疾病。
對于同一個膝關(guān)節(jié)疼痛患者，不同經(jīng)驗的醫(yī)生會有不同的認識。比較常見的診斷有：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷（或者膝關(guān)節(jié)軟骨磨損）、髕骨軟化癥、髕骨半脫位、膝關(guān)節(jié)滑膜炎、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、膝內(nèi)翻（或膝外翻）、膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，等等。還包括：髕下脂肪墊勞損、痛風、風濕性關(guān)節(jié)炎、等等。
對于某一種疾病，診斷的繁多和巨大的差異，往往意味著，目前的醫(yī)學水平對疾病的病因病理認識還惹存在重大的缺陷。也意味著，對于大多數(shù)的膝關(guān)節(jié)疼痛疾病，還缺少一種讓絕大多數(shù)學者信服的診斷。
這也提醒我們醫(yī)生和患者，每一個膝關(guān)節(jié)疼痛的患者，都存在被誤診和誤治的風險。哪怕作出診斷的醫(yī)生是業(yè)內(nèi)比較權(quán)威的學者，都要有這個警惕之心：我們掌握的理論知識，可能建立在錯誤的基礎之上；我們自以為為患者提供的是最佳治療方案，可能是個不太正確的結(jié)論。
對于一些已經(jīng)被明確證明不正確并且顯而易見錯誤的診斷，比如“骨質(zhì)增生”、“脂肪墊勞損”，就不贅言了。這里簡單介紹一下比較合理的、常見的膝關(guān)節(jié)疼痛診斷。
1、膝關(guān)節(jié)半月板損傷，和/或 軟骨磨損。
“膝關(guān)節(jié)半月板損傷（撕裂）”這個診斷，現(xiàn)在是膝關(guān)節(jié)疼痛的一個主流診斷。做這個診斷的醫(yī)生，通常是一個新生代的骨科專家，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是他們治療膝關(guān)節(jié)疼痛的主要手段。他們認為（或者說他們學習到了一個觀點），因為外力或者其他的（未經(jīng)證實的）可能因素，膝關(guān)節(jié)的半月板出現(xiàn)（前后角和中心）撕裂。因為裂隙的存在，股骨髁部關(guān)節(jié)面軟骨在膝關(guān)節(jié)活動之時反復出現(xiàn)“劃傷”，久而久之就出現(xiàn)了軟骨的部分或者大片損傷或者脫落，造成膝關(guān)節(jié)的炎癥、酸痛和無力。
這個理論存在幾個問題。第一，這是基于物理學而不是生物學的猜想，有學者根據(jù)這個理論做了一些實驗室的研究來驗證這個理論的正確。但是不得不說，半月板撕裂造成軟骨“磨損”，他們的實驗遠遠沒有達到讓人信服的地步。第二，半月板損傷和軟骨磨損，為什么會引起膝關(guān)節(jié)的腫脹、酸痛、無力，沒有學者可以證明這其中的相關(guān)性。第三，很多患者，在膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病過程中，是有非常明確的無膝關(guān)節(jié)外傷病史的，“半月板撕裂”這個診斷，實在過于勉強。
絕大多數(shù)的醫(yī)生朋友都有這樣的體會，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)半月板修補或成形術(shù)，對于患者的膝關(guān)節(jié)疼痛的治療，很大程度上基于患者的“運氣”：也許術(shù)后馬上好了，也許毫無效果！
膝關(guān)節(jié)的半月板是一個客觀存在的組織。但是磁共振檢查所見的“半月板損傷”有沒有臨床意義，是不是客觀的致病因素，這需要我們進一步研究、嚴肅地反思。
2、髕骨半脫位、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定
膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或者外翻畸形，是很多老年膝關(guān)節(jié)疼痛患者常見的現(xiàn)象。正常情況下，我們的下肢力線（平臥，下肢保持伸直、中立位，從髖部髂前上棘至第一、二趾間）通過髕骨的中線偏外側(cè)。當膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻或者外翻畸形以后，這條下肢力線會出現(xiàn)向內(nèi)或者向外的偏移。有很多專家就猜想，下肢力線的偏移，引起膝關(guān)節(jié)承重點的移位，是引起老年患者膝關(guān)節(jié)疼痛和骨性關(guān)節(jié)病的原因。
有些學者基于相似的理論和猜想，認為下肢力線改變造成膝關(guān)節(jié)活動時前方的髕骨向內(nèi)或者向外的半脫位，是造成膝關(guān)節(jié)疼痛的原因，道理差不多。
因為這兩種猜想，從而衍生出膝關(guān)節(jié)截骨矯形和髕骨支持帶緊縮/松解手術(shù)。這兩種治療膝關(guān)節(jié)疼痛的術(shù)式，目前施行的學者相對小眾。
3、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病、“骨質(zhì)增生”、髕骨軟化癥
很多老年膝關(guān)節(jié)疼痛患者，通過攝片和CT、磁共振等檢查會發(fā)現(xiàn)，患者的膝關(guān)節(jié)有大量的骨質(zhì)增生，半月板損傷、變薄，股骨髁以及髕骨關(guān)節(jié)面的軟骨變薄甚至消失，關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)狹窄，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻（通常是內(nèi)翻）畸形。磁共振下可見患者的髕骨、股骨髁、脛骨平臺部分骨組織水腫、損傷。有些學者習慣做“髕骨軟化癥”這個診斷，大概就基于髕骨關(guān)節(jié)面的軟骨變薄消失以及髕骨骨質(zhì)信號異常。患者的膝關(guān)節(jié)“骨質(zhì)增生”是如此的顯而易見，因此直到今天，很多醫(yī)生還把這個作為診斷。但主流的現(xiàn)代醫(yī)學已經(jīng)基本上否定了這個認識。相對權(quán)威的學者，會診斷為“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病”。
“骨性關(guān)節(jié)炎”通常認為是膝關(guān)節(jié)（或肩、肘、髖、踝）關(guān)節(jié)病的嚴重階段，除了半月板和軟骨損傷，還有膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)畸形、骨組織損害、關(guān)節(jié)周圍軟組織的嚴重炎癥。通常認為，大多數(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病都可以通過休息、制動、減少負重、非甾體類抗炎止痛藥物口服得到緩解。疾病久治不愈者要考慮關(guān)節(jié)置換手術(shù)。
這個診斷似乎沒有可以質(zhì)疑的地方。但是依然存在一些不容忽視的問題。第一，（很大）部分的患者，手術(shù)并不能解決患者的疼痛和活動困難等訴求。第二，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)炎癥和損傷長期發(fā)展的結(jié)果，可是為什么，很多患者的疼痛和活動困難是突然發(fā)生，并且久治不愈？
也就是說，關(guān)節(jié)置換手術(shù)，并非是膝關(guān)節(jié)疼痛可靠的治療方式。
4、膝關(guān)節(jié)滑膜炎
膝關(guān)節(jié)滑膜炎也是比較常見的診斷，多見于患者膝關(guān)節(jié)腫脹、積液明顯的患者。部分患者因為血尿酸增高、類風濕因子陽性伴多關(guān)節(jié)疼痛等原因，診斷為“痛風性關(guān)節(jié)炎”或者類風濕性關(guān)節(jié)炎，風濕免疫科的學者們還常常把一些原因不明的膝關(guān)節(jié)疼痛診斷為“干燥綜合癥”或“紅斑狼瘡性關(guān)節(jié)炎”，等等。這些診斷，通常認為是患者免疫缺陷疾病引起的關(guān)節(jié)腫脹和疼痛（痛風除外）。但是大多數(shù)的膝關(guān)節(jié)腫脹和積液，，都無法找到明確的病因。包括上述的免疫缺陷性疾病，其病理生理分析也仍然存在非常多不能解釋的地方，需要進一步的研究和探索。
通常情況下，“膝關(guān)節(jié)滑膜炎”的處理分為對癥治療和對因治療：膝關(guān)節(jié)積液抽吸、關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素類藥物，局部冷敷、制動等措施是對癥治療；降尿酸、抗風濕、免疫抑制等措施是對因治療。通過這樣的治療，常常會有良好療效，但也經(jīng)常有療效不如意的情況發(fā)生。
5、神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎
神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎這個概念，顧名思義，就是因為某個部位的神經(jīng)功能障礙，造成其支配的關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎癥反應。這個概念，較少被學者所知?；蛘哒f，極少被骨外科專家所重視。查閱相關(guān)文獻，也極少有學者對此做過詳細的研究和論述。這或許是因為我的知識面比較狹窄，孤陋寡聞。但是，目前對這個問題的研究相對欠缺，應該是個事實。有學者報道，神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎約占關(guān)節(jié)疼痛的25%。這個統(tǒng)計數(shù)字，是我目前看到的最多的占比。
大約10年前，為最大限度的簡化、提高頸腰椎間盤突出患者的療效，我個人在這方面做了一些有益的探索，摸索出了一套標準化的腰椎側(cè)隱窩阻滯和頸椎硬膜外精準神經(jīng)阻滯治療技術(shù)。這兩項技術(shù)，能夠迅速有效地解決絕大多數(shù)的頸腰痛患者的酸痛麻木及肢體活動困難等問題。關(guān)鍵是，這兩項技術(shù)常常能夠達到立竿見影的效果，可以明確的驗證我們對疾病的判斷正確與否。
在長期的臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)，通過精準的頸椎或腰椎神經(jīng)阻滯治療，患者的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和活動困難常?？梢粤⒓淳徑?，一兩天內(nèi)肢體的水腫就能明顯減輕或者消失。部分膝關(guān)節(jié)腫大伴顯著膝關(guān)節(jié)積液的患者，再輔以關(guān)節(jié)積液抽吸和小劑量的類固醇激素注射。通過這樣的簡單治療，幾乎所有的膝痛患者都可以迅速的治愈。其療效、療程、復發(fā)幾率較之單純的膝關(guān)節(jié)注射類固醇激素和玻璃酸鈉，有顯著的差異。
回過頭來觀察膝關(guān)節(jié)疼痛的患者，我們發(fā)現(xiàn)，“膝關(guān)節(jié)疼痛”往往只是患者的一個比較顯著的癥狀或主訴。他們往往還伴有：頸肩痛、腰痛、四肢其他部位的酸痛麻木無力、“抽筋”、小腿浮腫、靜脈曲張、皮膚干燥發(fā)癢、色澤發(fā)暗等貌似毫不相關(guān)的癥狀。有經(jīng)驗的學者可能知道，這些往往也是頸椎或者腰椎的神經(jīng)、脊髓功能障礙的結(jié)果。
膝關(guān)節(jié)疼痛伴有其他癥狀的患者，約占以膝關(guān)節(jié)疼痛為主訴患者的80-90%。這其中，我們判斷并且驗證是因為頸椎原因造成的膝關(guān)節(jié)疼痛占了80%，腰椎原因造成的膝關(guān)節(jié)疼痛占了大約20%。
也就是說，“神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎”（包括并且不只是膝關(guān)節(jié)）這個診斷，可能是被我們嚴重忽視的一種疾病。這個診斷目前還有我們的主觀猜測在里面，其病因病理分析更加只是我們的合理猜想，不能說已經(jīng)十分嚴謹。但是可以確定的是，通過頸椎和腰椎的治療，可以極大地改善膝關(guān)節(jié)疼痛患者的療效和療程。目前為止，按照這個猜想，我們幾乎可以解決所有的膝關(guān)節(jié)疼痛疑難病例。這其中，包含很多通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或者關(guān)節(jié)置換手術(shù)后依然療效不佳的患者。
對于膝關(guān)節(jié)疼痛患者，我們的結(jié)論是，膝關(guān)節(jié)本身各種組織的損傷和炎癥，是假象，是繼發(fā)疾病，是并發(fā)癥。頸、腰椎神經(jīng)損傷是大多數(shù)患者的主要原因，也是需要重點治療的疾病。少部分患者需要處理血尿酸增高或者輔以免疫抑制劑。但是這兩種措施對膝痛患者的療效，我們高度存疑。
我們認為膝關(guān)節(jié)鏡下的關(guān)節(jié)清理和半月板修補是無害的手術(shù)，但是部分學者對于手術(shù)指征過于泛化。關(guān)節(jié)置換手術(shù)對長期膝關(guān)節(jié)疼痛伴積液、骨損傷的患者不失為改善癥狀的一個良好方式，卻未必是必須的治療方式。我們更建議，在給患者行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)之前，先仔細的檢查和治療患者的頸椎和腰椎疾病，或許會有意想不到的驚喜。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的失敗一般沒有嚴重的影響，但是關(guān)節(jié)置換術(shù)的失敗，讓患者付出的可能就不只是高達數(shù)萬元的經(jīng)濟代價。
