6.1 直腸癌放療適應(yīng)證
直腸癌放療或放化療的主要模式為新輔助或輔助治療、根治性治療、轉(zhuǎn)化性治療和姑息治療。
新輔助放療的適應(yīng)證主要是Ⅱ~Ⅲ期中低位直腸癌（MRI評估腫瘤距肛緣<12 cm）。包括長程放化療或短程放療聯(lián)合化療。對于有復(fù)發(fā)高危因素的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌，或者為保留肛門括約肌需增加腫瘤退縮或爭取等待觀察策略者，推薦長程放化療或短程放療聯(lián)合鞏固化療，或采用全程新輔助治療模式。對于中低風(fēng)險、腫瘤負荷較小的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌、MRI或超聲內(nèi)鏡診斷的可手術(shù)切除的T3期直腸癌，可以采取長程同步放化療結(jié)束后間隔5~12周接受根治性手術(shù)，或者短程放療聯(lián)合即刻根治性手術(shù)（在放療完成后1周手術(shù)）或繼續(xù)化療8周后手術(shù)。輔助放療主要推薦用于未行新輔助放療，術(shù)后病理學(xué)分期為Ⅱ~Ⅲ期且局部復(fù)發(fā)高危的直腸癌患者。不具備放療設(shè)備和條件的醫(yī)療中心，對需要新輔助或輔助放療的患者，應(yīng)推薦至有放療設(shè)備和條件的醫(yī)療中心接受放療。
低位直腸癌有強烈保肛意愿的患者，可建議先行放化療。如果腫瘤對放化療敏感，達到臨床完全緩解，可考慮等待觀察的治療策略（詳見6.1.5）；未達臨床完全緩解，建議行根治性手術(shù)。對于發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移但具有根治機會的直腸癌患者，如直腸局部復(fù)發(fā)病灶切除困難，在之前未接受放療的前提下，可考慮局部放療使之轉(zhuǎn)化為可切除病灶再行手術(shù)切除。直腸癌患者姑息放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和（或）遠處轉(zhuǎn)移，或患者不能耐受手術(shù)，無法通過放療和綜合治療達到治愈。結(jié)腸癌姑息切除手術(shù)后，留置標(biāo)記，也可考慮輔助放療。
6.1.1 Ⅰ期直腸癌放療
Ⅰ期直腸癌手術(shù)保留肛門括約肌有困難、患者有強烈保肛意愿時，可與患者充分溝通后行新輔助放化療，后根據(jù)療效經(jīng)多學(xué)科討論選擇等待觀察或手術(shù)。Ⅰ期直腸癌局部切除術(shù)后，有高危因素者，推薦行根治性手術(shù)（高危因素詳見外科治療章節(jié)）；如因各種原因無法進一步行根治性手術(shù)，或者低位直腸癌需要進一步行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)、患者有強烈保肛意愿時，可行同步放化療后給予等待觀察。
6.1.2 Ⅱ~Ⅲ期直腸癌新輔助放化療
臨床診斷的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌，局部檢查首選直腸MRI；如果患者不能接受MRI檢查，推薦行直腸腔內(nèi)超聲檢查。推薦根據(jù)腫瘤位置并結(jié)合MRI提示的復(fù)發(fā)危險度進行分層治療（表3）。推薦新輔助同步放化療，而非輔助放療。
6.1.3 新輔助免疫治療
對于錯配修復(fù)蛋白缺陷或高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定直腸癌，與患者進行充分溝通后行PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑治療，根據(jù)療效評估決定是否進行放化療和手術(shù)。對于錯配修復(fù)蛋白正常或微衛(wèi)星穩(wěn)定直腸癌，目前國內(nèi)外多項前瞻性一或二期臨床試驗結(jié)果顯示，放療聯(lián)合PD-1/PD-L1抑制劑增加了腫瘤退縮和病理（臨床）完全緩解率，對于具備新輔助治療適應(yīng)證的患者，可推薦參加放療聯(lián)合免疫治療的臨床研究。
6.1.4 直腸癌輔助放化療
術(shù)前診斷為Ⅰ期或各種原因未行新輔助放化療、術(shù)后病理學(xué)診斷為Ⅱ~Ⅲ期的直腸癌，根據(jù)全直腸系膜切除術(shù)質(zhì)量、環(huán)周切緣狀態(tài)、腫瘤距肛緣距離等予以分層治療推薦（表4）。
6.1.5 等待觀察策略
對于保留肛門括約肌有困難的低位直腸癌［cT1N0、cT2N0、cT3~4或N（+）］，如患者有強烈保肛意愿，建議行新輔助同步放化療，推薦放療序貫鞏固化療，有利于取得更高的腫瘤退縮率和器官保留率。如果放化療后獲得臨床完全緩解可采取等待觀察策略。臨床完全緩解的評價時間建議為同步放化療后8~12周，對于接受間隔期鞏固化療或全程新輔助治療方案的患者，酌情延長為16~24周，并且建議每2~3個月隨訪，持續(xù)2年，后續(xù)隨訪頻率參考術(shù)后患者。臨床完全緩解的評價項目強烈推薦直腸指檢、腸鏡、直腸MRI，所有項目均需達到臨床完全緩解評判標(biāo)準(zhǔn)（表5）。
6.1.6 Ⅳ期直腸癌
對于同時性轉(zhuǎn)移性直腸癌，原發(fā)灶的局部治療和遠處轉(zhuǎn)移的全身治療都是必需的，應(yīng)經(jīng)多學(xué)科討論，根據(jù)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移瘤的健康威脅程度、可切除性、復(fù)發(fā)風(fēng)險等，安排局部和全身治療的順序，選擇具體方法。對于異時性轉(zhuǎn)移性直腸癌，經(jīng)多學(xué)科討論決定是否對轉(zhuǎn)移灶進行局部毀損性治療（包括手術(shù)、射頻消融、立體定向放療等）或姑息放療。
6.1.7 局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌
局部區(qū)域復(fù)發(fā)患者，如既往未接受盆腔放療，建議行新輔助同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術(shù)切除；如既往接受過盆腔放療，應(yīng)謹慎評估二程放療風(fēng)險，建議多學(xué)科討論決定治療方案。
6.2 直腸癌放療規(guī)范
根據(jù)醫(yī)療中心設(shè)備條件選擇不同的放療技術(shù)，推薦采用三維適形及調(diào)強放療，有條件的中心可考慮應(yīng)用容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強技術(shù)，兼顧最優(yōu)化的劑量分布的同時，明顯縮短治療時間，減少患者在治療過程中的位移誤差。局部加量可采用術(shù)中放療、腔內(nèi)照射或外照射技術(shù)。放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。
6.2.1 三維適形及調(diào)強放療定位
（1）定位前準(zhǔn)備：推薦定位前1 h排空膀胱后飲水800~1 000 ml使膀胱充盈，并排空大便。
（2）體位和體膜固定：可采用仰臥位或俯臥位，熱塑體膜固定。
（3）模擬CT：建議CT掃描范圍上自L2~3水平，下至股骨上中1/3段，層厚3~5 mm。建議患者在不過敏的前提下行靜脈造影增強掃描，以清楚顯示腫瘤和血管。接受新輔助放療者，推薦有條件的醫(yī)療中心同時應(yīng)用MRI定位。CT和MRI融合有助于明確腫瘤范圍，以便更精確地勾畫靶區(qū)。
6.2.2 照射范圍及靶區(qū)定義
大體靶區(qū)指通過臨床檢查手段確定的大體腫瘤，包括直腸原發(fā)灶和壁外血管浸潤，以及陽性淋巴結(jié)。臨床靶區(qū)包括大體靶區(qū)，以及原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)，必須進行照射。計劃靶區(qū)由臨床靶區(qū)外擴形成，包括臨床靶區(qū)本身，并涵蓋照射中器官運動和日常擺位等不確定因素。
（1）原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域包括腫瘤及瘤床、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)。推薦放射野包括腫瘤及瘤床，以及≥1 cm的安全邊緣。
（2）區(qū)域淋巴引流區(qū)包括直腸系膜區(qū)、髂內(nèi)血管淋巴引流區(qū)和閉孔血管淋巴結(jié)區(qū)。T4期腫瘤侵及前方結(jié)構(gòu)時可照射髂外血管淋巴引流區(qū)（僅肛提肌受侵時除外）。
（3）有腫瘤和（或）殘留者，給予盆腔照射+高危復(fù)發(fā)區(qū)域加量照射，可采用同步加量放療或局部縮野加量照射，同時需慎重考慮腸道受照射劑量。
（4）危及器官定義：盆腔內(nèi)的小腸、結(jié)腸、膀胱、雙側(cè)股骨頭、男女外生殖器、男性尿道球部和女性會陰為直腸癌手術(shù)前后放療區(qū)域內(nèi)的危及器官，也需要注意保護髂骨骨髓，建議勾畫并給予照射劑量與體積的限定。注意與患者溝通，告知放療對于生育功能和性功能的影響，建議有生育需求的患者進行生殖醫(yī)學(xué)咨詢。
（5）盆腔復(fù)發(fā)病灶的放療：既往無放療病史，建議行復(fù)發(fā)腫瘤及高危復(fù)發(fā)區(qū)域放療，可考慮腫瘤局部加量放療。既往有放療史，根據(jù)情況決定是否放療。如行放療，主要針對大體腫瘤及≥1 cm安全邊界，可考慮包括鄰近的高危區(qū)域，再程放療劑量分割推薦見后述。
（6）早期直腸癌的根治性放療：因浸潤范圍小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，在包括腫瘤≥1 cm的安全邊緣、直腸系膜區(qū)和骶前區(qū)的基礎(chǔ)上，可考慮適當(dāng)縮小預(yù)防性照射范圍。
（7）具體的靶區(qū)勾畫與危及器官定義，參考放療專業(yè)書籍。
6.2.3 放療劑量及分割模式
三維適形放療和調(diào)強放療都必須應(yīng)用體積劑量定義方式。
（1）新輔助放療分割模式：主要有兩種。
①短程放療模式，推薦原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域給予5 Gy×5次放療。短程放療后可以1周內(nèi)進行手術(shù)，或序貫化療后再進行手術(shù)。短程放療序貫化療可獲得較好的腫瘤退縮，并且對系統(tǒng)治療時間影響較小，適用于中高危險度局部晚期直腸癌患者；手術(shù)保留肛門括約肌有困難、患者有強烈保肛意愿的中低位直腸癌可考慮短程放療序貫化療。短程放療+即刻全直腸系膜切除術(shù)不適于直腸系膜筋膜受侵或T4期直腸癌患者（即初始不能達到R0切除或無法切除的局部晚期直腸癌），該模式主要應(yīng)用于腫瘤負荷較低的中低危險度局部晚期直腸癌患者，必須經(jīng)多學(xué)科討論，與外科醫(yī)師充分溝通放療與手術(shù)時間的銜接。
②長程放化療模式，推薦對原發(fā)腫瘤和高危區(qū)域照射腫瘤劑量45.0~50.4 Gy，每次1.8~2.0 Gy，共25~28次；放療過程中同步給予氟尿嘧啶或卡培他濱單藥或卡培他濱聯(lián)合伊立替康雙藥方案。長程放化療模式有利于腫瘤的充分退縮，主要適用于所有Ⅱ~Ⅲ期直腸癌患者。Ⅰ期中低位直腸癌手術(shù)保留肛門括約肌有困難、患者有強烈保肛意愿者也可進行長程放化療，以爭取cCR后等待觀察。目前國內(nèi)外已有前瞻性二期臨床試驗顯示早中期（T1~T3bN0M0）直腸癌采用放化療聯(lián)合局部切除，或放療局部加量（包括內(nèi)、外照射加量）可取得較高的CR率和器官保留率，早中期低位直腸癌患者也可考慮加入相應(yīng)臨床研究。
③新輔助放療如采用其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥30 Gy。
④對于側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，新輔助放療后建議根據(jù)側(cè)方淋巴結(jié)退縮情況選擇是否清掃；如因各種原因無法行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，目前缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可考慮新輔助放化療時對轉(zhuǎn)移側(cè)方淋巴結(jié)進行加量放療。
（2）輔助放化療劑量：對于未行新輔助放療的Ⅱ~Ⅲ期患者，推薦術(shù)后對瘤床和高危區(qū)域給予腫瘤劑量45.0~50.4 Gy，每次1.8~2.0 Gy，共25~28次；放療過程中同步給予氟尿嘧啶或卡培他濱單藥化療。對于術(shù)后有腫瘤殘留或切緣陽性者，建議行二次手術(shù)；如果不能行二次手術(shù)或患者拒絕二次手術(shù)，建議在全盆腔照射后局部縮野追加照射腫瘤劑量10~20 Gy，如腸管在靶區(qū)內(nèi)不推薦同步加量的方式。必須考慮腸道受照射劑量，尤其是放射野內(nèi)小腸和結(jié)腸的腫瘤劑量必須≤50 Gy（V45≤65 ml，V40≤100 ml，V35≤180 ml）。
（3）盆腔復(fù)發(fā)再程放療劑量：缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，可采用超分割放療以減輕晚反應(yīng)毒性，1.2~1.5 Gy/次，2次/d；或1.8 Gy/次，每天照射1次；總劑量30~40 Gy；主要目的是提高切除率、增加腫瘤局部控制和姑息減癥。再程放療中正常組織限量缺乏共識，可考慮應(yīng)用調(diào)強技術(shù)以盡可能降低腸道受照劑量。
6.2.4 新輔助放療與手術(shù)間隔時間推薦
新輔助放療與手術(shù)間隔時間根據(jù)新輔助放療的療程進行不同的推薦。早期研究中采用短程放療（5 Gy×5）后1周內(nèi)手術(shù)（短程放療即刻手術(shù)模式），或者6~8周后手術(shù)（短程放療延遲手術(shù)模式）。長程放化療后建議5~12周手術(shù)。近年來多項隨機對照研究結(jié)果顯示，間隔期化療可增加腫瘤退縮、減少復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，對于具有復(fù)發(fā)高危因素的Ⅱ~Ⅲ期直腸癌，或者為保留肛門括約肌需增加腫瘤退縮或爭取等待觀察策略者，推薦放化療或短程放療聯(lián)合鞏固化療，或采用全程新輔助治療模式，間隔期酌情延長為16~24周。
6.3 直腸癌放化療聯(lián)合的原則
6.3.1 同步化療的方案
（1）長程放療期間同步化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥，或卡培他濱聯(lián)合伊立替康雙藥方案，具體如下。
①卡培他濱825 mg/m2，2次/d，5 d/周，建議放療日口服。
②氟尿嘧啶225 mg·m-2·d-1，放療期間持續(xù)靜脈滴注，24 h/d，5~7 d/周。
③氟尿嘧啶400 mg·m-2·d-1+亞葉酸鈣20 mg·m-2·d-1，在放療第1、5周的第1~4天靜脈推注。
④聯(lián)合方案：卡培他濱625 mg/m2，2次/d，5 d/周，放療日口服；采用UGT1A1基因分型指導(dǎo)伊立替康劑量，基因分型UGT1A1*1*1（6/6型）和UGT1A1*1*28（6/7型）的推薦劑量分別為80和65 mg/m2，1次/周。
（2）新輔助同步放化療不建議聯(lián)合貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗等靶向藥物。
（3）短程放療不建議同期應(yīng)用化療及靶向藥物。
6.3.2 同步放化療或短程放療與手術(shù)間隔期加入化療的模式
局部晚期直腸癌，特別是治療前評估直腸系膜筋膜陽性或T4b期或側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，在長程同步放化療或短程放療之后序貫化療，以增加腫瘤退縮的程度，之后再進行手術(shù)?；煼桨缚刹捎肍OLFOX、CapeOx、Xeliri或卡培他濱單藥方案，建議間隔期化療2~6個周期。三藥方案FOLFIRINOX可考慮用于希望爭取最大程度腫瘤退縮以實現(xiàn)保肛的患者。
6.3.3 輔助放化療和輔助化療的順序
Ⅱ~Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，需要追加盆腔放療者，推薦先行同步放化療再行輔助化療，或者先行1~2個周期輔助化療、同步放化療再行輔助化療的“夾心”治療模式。對于切緣陰性的pN2期患者，也可以考慮先行輔助化療再行同步放化療模式。
6.4 結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶的放療
推薦多學(xué)科討論共同制定最合理的治療方案。—般根據(jù)以下4個方面判斷：（1）轉(zhuǎn)移灶大小、個數(shù)、具體部位；（2）患者接受其他治療的情況；（3）轉(zhuǎn)移器官如肝臟本身的功能狀態(tài)；（4）其他部位腫瘤的控制情況。結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移灶放療的主要獲益是減輕局部癥狀，起到局部控制作用。與手術(shù)、射頻消融等其他局部治療相比，放療具有無創(chuàng)、安全性高的優(yōu)勢；立體定向放療在有效生物劑量>100 Gy時可取得和手術(shù)類似的治療效果，對于靠近心臟、大血管的病灶考慮首選立體定向放療。
