心境(情感性）障礙的患者經(jīng)常可見（在任何時候均占一般群體的3%?5%)，因此一直為醫(yī)學(xué)專家們所關(guān)注，認為對此癥的識別及正確的分類與治療是十分必要的。
我們早已認識到心境異常的基本表現(xiàn)是抑郁和躁狂,而在臨床中這兩種癥狀還可以表現(xiàn)為由正常到明顯病態(tài)的連續(xù)體形式——較少病例的癥狀可達精神病性程度。雖然輕度表現(xiàn)可能只是稍夸張的一般悲傷或欣悅狀態(tài)，但較嚴重時則可有泛化性的癥狀（心境障礙），表現(xiàn)為與正常心理過程性質(zhì)上的區(qū)別，并必須給予特殊的治療。
分類
DSM-IV中所限定的不同類別心境障礙的區(qū)別主要在于相關(guān)的其他某些方面，即臨床現(xiàn)象、病程、遺傳學(xué)及療效反應(yīng)；其相互差異為，（a)有否躁狂發(fā)作（雙相或單相），（b)疾病嚴重度（重性或輕性）和（c)藥物或其他臨床狀態(tài)在情感障礙發(fā)病上的作用（原發(fā)或繼發(fā)）。
1.重性心境障礙重度的抑郁和/或躁狂性征象和疲狀。
雙相I型障礙（躁狂-抑郁型）——過去或目前表現(xiàn)有躁狂（可有或沒有抑郁發(fā)作史），既往的抑郁發(fā)作常常是重度的。
雙相Ⅱ型障礙——躁狂發(fā)作是輕度的，而目前或既往抑郁發(fā)作必須是重度的。
重性抑郁障礙——始終是嚴重的抑郁發(fā)作。
2.其他特殊心境障礙 輕度的抑郁和/或躁狂的征象和癥狀。
情緒惡劣障礙——只是表現(xiàn)抑郁。
環(huán)性障礙——目前或近一段時期（持續(xù)2年以上）表現(xiàn)抑郁和輕度躁狂癥狀。
3.常見軀體問題所致心境障礙和物質(zhì)所致心境
障礙表現(xiàn)抑郁或躁狂或混合發(fā)作，也可能是繼發(fā)的心境障礙。
4.伴有抑郁心境的適應(yīng)障礙由心理應(yīng)激所致的抑郁。
DSM-IV的分類體系還要求使用者進一步說明，目前的雙相發(fā)作是躁狂還是抑郁，或是混合發(fā)作；本次單相或雙相障礙是單次發(fā)作還是再次發(fā)作，是否還表現(xiàn)有精神病性癥狀，或緊張性癥狀，或快速循環(huán)樣，或發(fā)作間期的完全平靜狀態(tài)，或體現(xiàn)季節(jié)性樣，或產(chǎn)后發(fā)作；或是否為重性抑郁的慢性階段（癥狀持續(xù)2年以上），符合憂郁（melancholia)的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表現(xiàn)有植物神經(jīng)和認知性癥狀，以及精神運動性遲鈍或激動不安、睡眠紊亂、厭食或體重下降，和/或過度的悲傷），或非典型發(fā)作（如表現(xiàn)性欲增加、體重增加、睡眠過多、阻抗性人際關(guān)系，或四肢“灌鉛樣”感覺等）。這些特征性癥狀在確定治療和預(yù)后方面都是很重要的。
心境障礙臨床表現(xiàn)
臨床中重性心境障礙情感紊亂癥狀的核心通常是一定數(shù)目并具一定嚴重程度的癥狀和征象的組合，而幾乎并不表現(xiàn)為惡劣情緒或環(huán)性情緒。心境障礙最常見的臨床現(xiàn)象見表4.1和表4.若滿足這些癥狀，組合診斷即可確立，然而要特別提出的是,癥狀相對較輕的心境障礙常常會被忽略。
盡管許多抑郁癥患者主訴感到抑郁，但有些個體則并非如此，而常常是一些其他問題掩蓋了疾病的存在。某些病例表現(xiàn)酒精或藥物濫用，或其他替代性行為；另外一些病例，尤其是老年患者，起初的表現(xiàn)可為焦慮或激越；更有一些則是以某些其他主訴代理了抑郁癥狀，如虛弱、失眠、憋氣、心慌、迷糊和/或慢性疼痛(經(jīng)常為胃腸痛、心前區(qū)痛、頭疼或背痛——服用止痛藥全然無效)。具有這些現(xiàn)象的患者(現(xiàn)已認識到是隱匿性抑郁癥）通常有抑郁癥的個人史或家族史，并經(jīng)常使用抗抑郁藥。對治療中無改善的抑郁癥病例要有所警惕，他們可能有非典型的軀體性癥狀。
躁狂患者常常對他們的癥狀并無主訴，少部分可能會訴說他們感到比以前更好或振奮，有些患者感覺易激惹和不滿意但又不能認識到他們的過火行為。輕性躁狂患者可能是好激動的或“對生活充滿信心的”，或兩種狀態(tài)都有。
表4.1抑郁癥狀
情緒性表現(xiàn)
心情壓抑，“沮喪”
激動不安，焦慮
高興不起來，無興致
情趣下降
與外界的情緒聯(lián)系縮窄
回避人際關(guān)系
總想到死
認知性表現(xiàn)
自責(zé)，無望感，罪惡感
厭世，無助感，被拋棄感
不能專心，注意困難
難于下決心，優(yōu)柔寡斷
多變的強迫觀念
較多軀體主訴（尤其是老年人）
記憶障礙
妄想和幻覺
植物神經(jīng)性表現(xiàn)
疲乏無力
失眠或多覺
厭食或多食
體重下降或增加
精神運動性遲鈍
精神運動性興奮
性欲下降
經(jīng)常有晝夜性變化
抑郁征象
彎腰曲背狀，動作遲緩
悲凄傷感的面容
皮膚口腔干燥
便秘
表4.2躁狂癥狀
情緒性表現(xiàn)
興奮激動，欣快
情緒不穩(wěn)
快速短暫地轉(zhuǎn)入急性抑郁
易激動，明顯缺乏耐心
好要求別人，以我為中心
認知性表現(xiàn)
自我評價過高，夸大
言語紊亂
大聲讀詩文（甚至喧鬧）
語速加快
意念漂浮
可發(fā)展為思維不連貫
判斷失誤，雜亂無章偏
執(zhí)
妄想和/或幻覺
軀體性表現(xiàn)
精力過度充沛
失眠，睡眠需求減少
性欲亢進
躁狂征象
精神運動性興奮
注:若未達精神病性程度或未嚴重到損害了社會和職業(yè)功能，則可歸為輕性躁狂。
現(xiàn)行的評定量表可有助于確定抑郁的嚴重程度，并可用來估測在整個病程中的變化，如貝克抑郁量表(21項患者自評量表——BDI)和漢米爾頓抑郁量表(17至21項由治療師評定量表-—HAMD)。
正常情感過程
悲傷或一般的不偷快是我們時時會感受到的情感，通常由顯然存在的及可被理解的心理應(yīng)激所引起，并會隨著刺激因素的削弱而緩解。然而，面對慢性刺激的長期不偷快反應(yīng)則與輕度的情感障礙無區(qū)別，并同樣需要治療，而患者恢復(fù)的關(guān)鍵是提供社會性支持和改善他們的生活環(huán)境。
悲愴或居喪反應(yīng)（DSM-IV62.82)是在重大喪失或創(chuàng)傷后心境惡劣時很常見的情感反應(yīng)，并很容易發(fā)展為充分的抑郁癥狀,但在事件發(fā)生之前是不應(yīng)該有癥狀的。這樣的過程一般需要數(shù)周或數(shù)月，并要有一個“心理活動過程”。常常是表現(xiàn)否認、憤忿，清晨較重，最終可以完全緩解（見第10章）。一些居喪反應(yīng)者的癥狀也可能逐漸加重，時間拖延較長（如超過2個月），并會轉(zhuǎn)為重度抑郁狀態(tài)。
一般并不認為這種狀態(tài)時會伴有非病理性的躁狂征象，但少數(shù)人對刺激也可能出現(xiàn)輕躁狂樣反應(yīng)。
輕度情感障礙
抑郁狀態(tài)
較常見的表現(xiàn)為情緒趨于低落和/或高興不起來的慢性非精神病性障礙稱為情緒惡劣障礙（DSM-IV300.4)?；颊吒械揭钟?，有人睡困難，還有清晨感覺較好而下午和傍晚感沮喪的特征，并可表現(xiàn)有非精神病性的抑郁癥狀或征象，癥狀間斷出現(xiàn)，可持續(xù)至少2年。此癥常見于婦女（女：男=2:1?3:1），通常在20-30歲后首次發(fā)病，終生患病率6%，初起時癥狀可以相當(dāng)嚴重。下述個體較易罹患此類抑郁性癥狀：
·童年期有重大喪失情節(jié)（如父母）；
·近期的喪失情節(jié)（如健康、工作、配偶）；
·長期的慢性壓力（如軀體患?。?；
·精神疾病易感性（如人格障礙的表演型、強迫型或依賴型，酒精濫用，抑郁癥不全緩解；強迫性障礙——經(jīng)常與其他癥狀混合存在）。
此癥類似于抑郁癥但相對較輕，然而20%以上的抑郁癥患者將也會沒有明確的主訴且長期遭受著情緒惡劣障礙的痛苦（“雙重抑郁”），并有持續(xù)許多年的趨向。
此癥必須要與伴抑郁的適應(yīng)障礙（DSM-W309.0)相鑒別，后者是心理功能基本健全者在面臨確實的、可識別的、具致病性壓力作用下短期內(nèi)發(fā)生的情緒障礙。在壓力解除后癥狀可以消失，同時他們的癥狀程度介于正常悲傷和重性抑郁之間。當(dāng)患者體驗為焦慮與抑郁混合出現(xiàn)時應(yīng)考慮為伴焦慮及抑郁的適應(yīng)障礙（DSM-IV309.28)。
輕性躁狂
環(huán)性障礙（DSM-IV301.13)可表現(xiàn)有中度的抑郁和輕性躁狂，兩種癥狀分別或混合、持續(xù)或間斷地出現(xiàn)，一次病程至少2年。此癥多在20幾歲時發(fā)?。ㄅ耗?1:1)，可有重性情感障礙的家族史，并可形成慢性能力障礙的模式，如人際關(guān)系艱難，工作不穩(wěn)定，偶有自殺企圖，短期住院，以及顯著增高的酒精或物質(zhì)濫用發(fā)生率。
重性心境障礙
重性心境障礙是指表現(xiàn)為重度抑郁或興奮的病例，臨床現(xiàn)象學(xué)和遺傳學(xué)研究結(jié)果建議將其劃分為兩組，即重性抑郁障礙（單相型障礙）（DSM-IV296.2x-.3x)和雙相型障礙，并提出后者的兩個類型雙相I型和雙相Ⅱ型,但有些問題尚存爭議(如，雙相型障礙也可能是單相型障礙再次發(fā)作的嚴重形式）。一般群體中重性抑郁癥的終身發(fā)病危險率為17%或更髙，為雙相型的10倍，最終可有15%的患者自殺身亡。
重性抑郁癥
此類患者具有一系列抑郁癥狀或征象，而且臨床上的表現(xiàn)女非常嚴重——顯而易見的遲鈍和退縮以及激動不安，難以控制的興奮；其中25%(老年者可為50%)。有可推測的誘發(fā)事件；常常有清晨更重的晝間癥狀節(jié)律變化；部分病例不能認識自己的抑郁，代以的主訴可為“我整個都糟糕透了”或“我頭腦一直糊糊涂涂的”等。這些嚴重的情感紊亂一般較容易被檢查者識別。
可有極少數(shù)的患者表現(xiàn)有思維障礙，妄想通常是充滿情感色彩及與情緒相協(xié)調(diào)的，但也并非必然如此幻覺少見，若有幻聽往往為自責(zé)或偏執(zhí)的內(nèi)容。至于“精神病性抑郁”則可能是另外不同的障礙，或也可能是形式極嚴重的抑郁癥（伴精神病性癥狀的心境障礙或雙相型障礙）。老年病例初期可表現(xiàn)遲鈍、記憶障礙和定向障礙(假性癡呆）。
本癥可在任何年齡（發(fā)病年齡的中間值大于20歲，10%為60歲后)發(fā)生，絕大部分患者分布于成人年齡段，女男之比2:1。（然而青少年中的罹患率已有所增高。）本癥與精神分裂癥不同，好發(fā)于較高社會階層。家族史和雙生子研究以有說服力的證據(jù)提出了有關(guān)此癥的遺傳學(xué)因素——在其親屬中有重性抑郁癥、酒精依賴和反社會人格障礙（“抑郁癥譜系”障礙）的較高發(fā)生率。一級親屬中的重性情感病發(fā)病率13%，而一般群體相對則為2%?4%；同卵雙生子中單相抑郁癥的共病率30%?40%。酒癮和慢性應(yīng)激狀態(tài)可使個體具有抑郁癥的發(fā)病傾向。盡管已證實(支持)此癥是遺傳性疾病，但分子遺傳學(xué)的“基因分離和鏈鎖分析”仍還在繼續(xù)確認抑郁癥的基因或染色體。
大約不到50%的患者將僅有一次發(fā)作（重性抑郁癥，單次發(fā)作，296.2x)；50%?60%為兩次以上發(fā)作(重性抑郁癥，重復(fù)發(fā)作，296.3x)；—些患者在發(fā)作間隔期可保持平靜，某些(20%)則遺留中度抑郁；10%可呈以抑郁為主的慢性狀態(tài)。絕大部分病例發(fā)作開始后如未治療可在1-3周內(nèi)逐漸加劇，并將持續(xù)3-8個月或更長時間。下述情況可能是環(huán)性障礙：通常是急性發(fā)作恢復(fù)后的一二年或數(shù)月中再次復(fù)發(fā)（尤其指回避堅持服藥者）；患者在發(fā)病期喪失能力及有較高自殺危險率；雖然絕大部分患者一直處于經(jīng)常會因發(fā)作而轉(zhuǎn)為抑郁的惡劣情緒，但大約半數(shù)在10?20年內(nèi)也是時病時愈，在間歇期間多呈慢性的情緒化狀態(tài)。
產(chǎn)后抑郁癥也屬重性抑郁，通常在妊娠后1?2周或4周內(nèi)起病，一般是二胎或三胎時；情緒化的婦女具有在再次妊娠時復(fù)發(fā)的風(fēng)險。
季節(jié)性情感障礙（SAD)的特征是，重性抑郁的發(fā)作帶有季節(jié)性模式，每到秋冬時癥狀出現(xiàn)，而至春夏時轉(zhuǎn)為正常（或輕性躁狂狀態(tài)）。本癥最主要累及較年輕婦女(女：男=2:1?4:1)，并表現(xiàn)許多“非典型”抑郁癥狀（睡眠過多、體重增加、食欲增加）。日照治療（每天2—6h)常常有較好效果（2?3d見效，但偶可誘發(fā)輕性躁狂），且可能不必使用抗抑郁藥。本癥與大部分典型抑郁癥的相互關(guān)系目前尚不清楚。
近年正在興起并基本取得認可的有關(guān)抑郁癥的-系列生物學(xué)實驗室研究，已開始揭示重性抑郁癥的生物學(xué)本質(zhì)：
·地塞米松抑制實驗（DST)(陽性結(jié)果為口服地塞米松后在6?24h內(nèi)未能出現(xiàn)對血漿皮質(zhì)醇水平的正常抑制）；
·血清皮質(zhì)醇升髙（30%的患者可有腎上腺肥大）；
·尿MHPG下降[3-甲氧基-4-羥基苯二醇，去甲腎上腺素（NE)的代謝底物]和腦脊液5-HIAA[5-羥色胺(5-HT)的代謝產(chǎn)物]下降；
·促甲狀腺釋放激素（TRH)興奮實驗[對外源性TRH表現(xiàn)低水平甲狀腺釋素（TSH)或平緩水平TSH和生長激素(GH)反應(yīng)時提示單相抑郁癥]；
·睡眠異常：眼快動睡眠（REM)潛伏期——從進入睡眠至開始REM的時間（這是個非常好的指標(biāo))——縮短；覺醒次數(shù)過多；清晨早醒；非眼快動睡眠(NREM)減少；REM密度（眼的快速運動在REM中的頻度）增加——這些都是抑郁傾向個體的特征；
·興奮劑刺激試驗（一些抑郁癥可在攝入10mg安非他明后癥狀短時改善）。
遺憾的是這些實驗室方法的臨床實用效能有限，其中較理想的可以是(a)異常睡眠研究；（b)異常TSH水平和TRH反應(yīng)；（c)治療后DST陽性可估測不良預(yù)后。這些方法雖均面臨著非優(yōu)秀的敏感性和特異性(有太多的假陽性和假陰性）問題，然而它們均進一步地突出體現(xiàn)了生物學(xué)方法在抑郁癥中的功效。（另外，環(huán)境也起著一定的作用，這是由于25%的患者還具有嚴重的軀體問題，而明顯的社會心理壓力也將會促使他們產(chǎn)生抑郁心境。）
PET和MRI使患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)位點研究取得了進展,結(jié)果提出重性抑郁癥可伴有(確切原因尚不清楚）單側(cè)前額葉皮層（主要是左側(cè)）、尾狀核、殼核還可能有杏仁核的活動減低。
