導(dǎo)讀
隨著2型糖尿?。═2DM）患者病情進展，胰島β細(xì)胞功能減退，口服降糖藥（OAD）效果不佳，患者往往需聯(lián)合胰島素治療以達(dá)到有效的血糖控制?；A(chǔ)胰島素是胰島素起始治療的優(yōu)選，但我國基礎(chǔ)胰島素使用還存在起始不及時、起始劑量低且劑量調(diào)整不足等不理想的臨床現(xiàn)狀。那我們應(yīng)該如何解決這些問題呢？
No.1
胰島素治療的起始時機
真實世界研究證實1，T2DM確診1年內(nèi)HbA1c>7%即可形成不良代謝記憶。因此，T2DM患者確診后第1年的血糖控制非常關(guān)鍵，當(dāng)其它方案無法維持HbA1c<7%時，T2DM患者均需及時起始胰島素控制血糖。研究也顯示，單個OAD治療效果不佳即起始基礎(chǔ)胰島素治療，更有助于血糖達(dá)標(biāo)2。而且，基線HbA1c越低，起始基礎(chǔ)胰島素治療后HbA1c達(dá)標(biāo)率越高3。
因此，目前國內(nèi)外的權(quán)威指南共識明確推薦OAD控制不佳且HbA1c＞7%的T2DM患者需及時起始胰島素治療。
No.2
1、空腹血糖（FBG）的管理相對更簡單：研究顯示，T2DM患者FBG升高主要源于基礎(chǔ)肝糖輸出增加。而餐后血糖成因則相對復(fù)雜，其水平由肝糖輸出以及進餐共同決定。因此，相對于餐后血糖，F(xiàn)BG成因相對簡單，易于管理?。
2、FBG對整體血糖的貢獻(xiàn)更大：中國人群數(shù)據(jù)顯示，不同HbA1c水平空腹血糖（基礎(chǔ)高血糖）對全天高血糖相對貢獻(xiàn)更大，是決定T2DM患者整體血糖水平的首要因素?。（見圖1）。
圖1. 以健康人群作為基線，基礎(chǔ)高血糖和餐后血糖漂移對全天高血糖的相對貢獻(xiàn)
3、FBG達(dá)標(biāo)可有效實現(xiàn)整體血糖正?；?/strong>LANMET研究顯示，對于OAD治療血糖控制不佳的T2DM患者，通過使用基礎(chǔ)胰島素治療促使基礎(chǔ)高血糖達(dá)標(biāo)的同時，餐后血糖隨之下降，進而實現(xiàn)整體血糖正?；?，達(dá)到“空腹達(dá)標(biāo)、水落船低”的治療效果1o?11。（見圖2）
圖2. 基礎(chǔ)胰島素治療使基礎(chǔ)高血糖（空腹血糖）達(dá)標(biāo)，實現(xiàn)“空腹達(dá)標(biāo)、水落船低”
No.3
基礎(chǔ)胰島素的起始優(yōu)化
1、個體化足量設(shè)定基礎(chǔ)胰島素起始劑量
對于OAD治療控制不佳患者，《成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國專家指導(dǎo)建議》推薦基礎(chǔ)胰島素的起始劑量為0.1-0.3 IU/kg/天，BEYOND VII研究結(jié)果提示我們，對于超重或肥胖患者（BMI≥25 kg/m2)，可0.3 IU/kg/天起始?。
2、根據(jù)FPG水平，積極調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量
BEYOND III研究結(jié)果提示我們：大多數(shù)中國T2DM患者的最佳FBG目標(biāo)可設(shè)定為<6.1mmol/L12，因此，可根據(jù)FBG水平及時調(diào)整胰島素劑量，包括2種方案：醫(yī)生調(diào)整采用2-4-6方案和患者自我調(diào)整劑量3-2-1方案?。
①2-4-6方案：在血糖未達(dá)到設(shè)定的血糖目標(biāo)值前，建議患者在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)FBG，每周調(diào)整2~6Ｕ基礎(chǔ)胰島素直至FBG達(dá)標(biāo)(以FBG目標(biāo)6.1mmol/L為例)。
②3-2-1方案：對于能進行血糖監(jiān)測、感知低血糖、進行自我管理的患者，醫(yī)生可指導(dǎo)其進行簡便易行的自我胰島素劑量調(diào)整，每3天調(diào)整2~3Ｕ直至FBG達(dá)標(biāo)(以FBG目標(biāo)6.1mmol/L為例)。
多數(shù)患者長效胰島素類似物劑量達(dá)到約0.5 U/(kg·d)前，可通過繼續(xù)調(diào)整劑量控制血糖，而無需調(diào)整治療方案。
綜上，對于1種OAD控制不佳且HbA1c＞7%的T2DM患者可考慮及時起始基礎(chǔ)胰島素治療，并在設(shè)定基礎(chǔ)胰島素起始劑量后，積極調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，促使FBG和HbA1c達(dá)標(biāo)。
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