橋小腦角CPA位于成角的、由小腦巖面圍繞小腦中腳和橋腦返折形成的小腦橋腦裂上下支之間。
乙狀竇后入路暴露右側(cè)橋小腦角內(nèi)的神經(jīng)：(A)前庭蝸神經(jīng)與AICA迷路支Labyr. A.一起進入內(nèi)聽道，PICA勾繞于舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)。外展神經(jīng)在橋腦前方上行，弓狀下動脈Subarc. A.在內(nèi)聽道開口外上方進入弓狀下窩，脈絡(luò)叢在舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)后方突入橋小腦角。(B)磨除內(nèi)聽道后壁。前庭上神經(jīng)Sup. Vest. N.形成的上神經(jīng)束、前庭下神經(jīng)和蝸神經(jīng)Inf. Vest. Coch. N.形成的下神經(jīng)束之間的裂隙自內(nèi)聽道底延伸向內(nèi)。中間神經(jīng)Nerv. Intermed.起自前庭蝸神經(jīng)的前面，在腦池和(或)內(nèi)聽道內(nèi)有游離段，遠端加入面神經(jīng)。面神經(jīng)CN VII位于前庭上神經(jīng)的前面，蝸神經(jīng)位于前庭下神經(jīng)的前面。(C)蝸神經(jīng)和前庭下神經(jīng)之間的裂隙在內(nèi)聽道外側(cè)端較明顯，并向內(nèi)側(cè)延伸。在橋小腦角內(nèi)，前庭上神經(jīng)位于后上方，面神經(jīng)位于前上方，前庭下神經(jīng)位于后下方，蝸神經(jīng)位于前下方。(D)切斷前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)，顯露面神經(jīng)和蝸神經(jīng)。PICA迷路支進入內(nèi)聽道。
最常見的直接針對上神經(jīng)血管復(fù)合體的手術(shù)是暴露三叉神經(jīng)的后根，三叉神經(jīng)后根在橋腦上下緣中間與腦干相連。
Meckel腔位于顳骨巖部上表面三叉神經(jīng)壓跡上。
從神經(jīng)節(jié)至橋腦全程中三叉神經(jīng)后根纖維的位置，來自第三支的纖維位于尾外側(cè)，來自第一支的纖維位于頭內(nèi)側(cè)，來自第二支的纖維位于中間。
異行感覺根似乎是非特異性感覺纖維，與神經(jīng)根之間被橋腦橫纖維隔開，異行神經(jīng)根主要歸屬于第一支，可能不傳導來自三叉神經(jīng)各支的特異性感覺沖動。
大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)存在運動根和感覺根之間的吻合。
三叉神經(jīng)運動根內(nèi)存在感覺纖維，若三叉神經(jīng)感覺根完全切斷后三叉神經(jīng)痛仍復(fù)發(fā)，可考慮切斷運動根。
右側(cè)三叉神經(jīng)外面觀：(A)Meckel腔是從后顱窩沿三叉神經(jīng)后根向前延伸至半月神經(jīng)節(jié)中段水平的腦池，切除Meckel腔外側(cè)壁硬膜后得以暴露。運動根CN V Motor Root起自感覺根CN V Sensory Root的頭側(cè)，在感覺后根和神經(jīng)節(jié)內(nèi)側(cè)穿經(jīng)Meckel腔。(B)切除硬膜暴露后根、神經(jīng)節(jié)和三叉神經(jīng)分支。神經(jīng)節(jié)后方的根絲之間存在廣泛吻合。(C)Meckel腔內(nèi)各根絲間廣泛吻合的放大觀。(D)四支起自感覺根頭側(cè)緣周圍的運動根絲被抬起，暴露出運動根和感覺根之間的吻合Anastomoses。小腦唇Cereb. Lip向前突起，可能在乙狀竇后入路中遮蓋感覺根與橋腦的交界處。(E)裂隙平面從前向后至后根水平。第一支V1在后根內(nèi)位于頭內(nèi)側(cè)，第三支V3位于尾外側(cè)，第二支V2位于中間。
上神經(jīng)血管復(fù)合體的血管減壓術(shù)，通常采用經(jīng)過’星點’的垂直頭皮切口，’星點’位于橫竇后半與乙狀竇結(jié)合部的表面。
開顱采用小骨瓣切除，骨窗位于乙狀竇上半部的后方，暴露橫竇結(jié)合部的下緣和乙狀竇的上外側(cè)緣。
切開蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，用尖端寬3mm的腦板沿巖上竇的下方平行牽拉抬起小腦的上外側(cè)緣。
利用更寬的腦板或腦板的位置太低而從外側(cè)牽拉小腦，容易損傷前庭蝸神經(jīng)。
抬起小腦外上緣有可能發(fā)生意外出血，如靜脈出血通常與小腦上表面到幕竇的巖靜脈被撕裂有關(guān)，如動脈出血多與AICA的弓狀下動脈分支在內(nèi)聽道后方穿覆蓋弓狀下窩的硬膜處受牽拉而撕裂有關(guān)。
切開三叉神經(jīng)后方的蛛網(wǎng)膜前應(yīng)確認滑車神經(jīng)，牽拉小腦中腦裂上唇才能充分暴露三叉神經(jīng)與橋腦的連接處。
三叉神經(jīng)痛行血管減壓術(shù)中發(fā)現(xiàn)最多的是小腦上動脈對三叉神經(jīng)的壓迫，最常見的受壓部位為小腦上動脈主干和頭側(cè)干、尾側(cè)干的交界處。
少數(shù)情況下，三叉神經(jīng)壓迫來自小腦前下動脈
動脈干不會直接從腦干側(cè)方走向小腦上表面。
利用乙狀竇后入路到達三叉神經(jīng)實施微血管減壓術(shù)：(A)患者擺放體位為四分之三側(cè)俯臥，術(shù)者坐在手術(shù)床的頭端，手術(shù)床略傾斜使腳低于心臟水平。(B)旁正中垂直切口經(jīng)過星點。骨瓣的上外側(cè)緣位于橫竇和乙狀竇的交界處。(C)用基底寬度10mm、尖端寬度3或5mm的腦板輕輕抬起小腦上外側(cè)緣，暴露三叉神經(jīng)入腦橋處。腦板向前與巖上竇保持平行。滑車神經(jīng)位于術(shù)野上緣，面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)位于術(shù)野下緣。將硬腦膜懸吊在鄰近的肌肉上，以最大限度顯露小腦上外側(cè)緣。SCA的主干呈襻狀伸入三叉神經(jīng)的腋下。
CPA不同部位手術(shù)腦板牽拉方向：(A)橋小腦角中段病變?nèi)缏犐窠?jīng)瘤的側(cè)方暴露。開顱的范圍是橫竇下方和乙狀竇內(nèi)側(cè)，主要用于切除聽神經(jīng)瘤及其他累及多個神經(jīng)血管復(fù)合體的病變。在打開腦池釋放腦脊液小腦張力下降后，用腦板牽開并保護小腦的外側(cè)面。在切除較大的腫瘤時，通常使用基底寬20-25mm、尖端寬15-20mm的腦板，而對于小型腫瘤，使用基底寬15mm、尖端寬10mm的腦板。(B)腦板的應(yīng)用適用于暴露上神經(jīng)血管復(fù)合體進行微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛。通常選擇基底寬10mm、尖端寬3-5mm的腦板。腦板方向與巖上竇平行。(C)腦板的應(yīng)用適用于顯露下神經(jīng)血管復(fù)合體。此入路也適用于面肌痙攣的治療，因為面神經(jīng)出腦干區(qū)僅位于舌咽神經(jīng)上方數(shù)毫米，PICA通常是壓迫血管。對于面肌痙攣的手術(shù)，通常使用基底寬10mm、尖端寬3-5mm的腦板。
三叉神經(jīng)與SCA的關(guān)系：(A)切除Meckel腔和海綿竇外側(cè)壁硬膜，顯露三叉神經(jīng)后根、神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)的三個分支。后根在SCA下方進入橋腦中部，與巖上靜脈Sup. Pet. V.的屬支纏繞在一起。(B)SCA向下成襻，SCA的頭側(cè)干Rost. Tr.和尾側(cè)干Caud. Tr.的分叉部與三叉神經(jīng)后根在其入橋腦處接觸。小腦呈唇樣突起Cereb. Lip，可能在乙狀竇后入路中阻礙三叉神經(jīng)出腦橋處的暴露。(C)分叉較早的SCA，頭側(cè)干向下成襻，在三叉神經(jīng)上表面形成壓痕。(D)另一個標本中SCA繞行橋腦，在三叉神經(jīng)入腦干處的上方分成頭側(cè)干和尾側(cè)干。
動脈壓迫三叉神經(jīng)的常見部位：(A)右側(cè)三叉神經(jīng)被迂曲的基底動脈壓迫，左側(cè)三叉神經(jīng)被SCA主干壓迫。(B)SCA在到達三叉神經(jīng)前分為頭側(cè)干和尾側(cè)干。尾側(cè)干壓迫神經(jīng)。(C)SCA在神經(jīng)遠端分叉，神經(jīng)被動脈主干壓迫。(D)SCA在到達神經(jīng)前分叉，頭側(cè)干和尾側(cè)干同時壓迫神經(jīng)。(E)神經(jīng)被一支大的橋腦動脈壓迫。(F)AICA起源位置較高，向上呈襻，壓迫三叉神經(jīng)的內(nèi)側(cè)面。SCA于神經(jīng)上方繞行腦干。
枕下開顱看到動脈壓迫三叉神經(jīng)的部位：(A)插圖顯示頭皮切口(實線)和開顱的部位(虛線)。輕輕牽拉小腦上外側(cè)緣顯露三叉神經(jīng)和SCA。腦板平行于巖上竇向前推進，滑車神經(jīng)位于術(shù)野的上緣，面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)位于術(shù)野的下緣。三叉神經(jīng)被伸入到三叉神經(jīng)腋中的SCA襻壓迫。壓迫部位位于主干與頭側(cè)干、尾側(cè)干交界處。(B)神經(jīng)被尾側(cè)干壓迫。(C)神經(jīng)被主干壓迫。(D)神經(jīng)同時被頭側(cè)干和尾側(cè)干壓迫。(E)神經(jīng)被基底動脈橋腦支壓迫。(F)神經(jīng)被AICA壓迫。(G)神經(jīng)被迂曲的基底動脈壓迫。
引流巖上竇的巖靜脈在到達三叉神經(jīng)的手術(shù)中最常見到，也是造成三叉神經(jīng)壓迫的常見原因。
橋腦橫靜脈經(jīng)三叉神經(jīng)附近注入進入巖上竇的橋靜脈，是壓迫三叉神經(jīng)最常見的靜脈。
靜脈壓迫三叉神經(jīng)的常見部位：(A)通常壓迫三叉神經(jīng)的靜脈是巖上靜脈的屬支，匯聚于神經(jīng)周圍并有可能造成壓迫的靜脈屬支包括橋腦橫靜脈Trans. Pon. V.、橋腦三叉靜脈Pon. Trig. V.、小腦橋腦裂靜脈V. of Cer. Pon. Fiss.和小腦中腳靜脈V. of Mid. Cer. Ped.。橋腦橫靜脈橫行于橋腦表面；小腦中腳靜脈起自面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)區(qū)，沿橋腦上行；小腦橋腦裂靜脈起源于橋腦和小腦之間的裂隙，經(jīng)三叉神經(jīng)后方上行；橋腦三叉靜脈起自橋腦上部，行于三叉神經(jīng)上方。(B)橋腦橫靜脈壓迫神經(jīng)的外側(cè)面，并與小腦橋腦裂靜脈和小腦中腳靜脈匯合注入巖上靜脈。(C)神經(jīng)的內(nèi)側(cè)面被一迂曲的橋腦橫靜脈壓迫。(D)神經(jīng)的外側(cè)面被橋腦橫靜脈與小腦中腳靜脈和小腦橋腦裂靜脈的連接處壓迫。(E)神經(jīng)的內(nèi)側(cè)面被小腦中腳靜脈壓迫，外側(cè)面被小腦橋腦裂靜脈壓迫。(F)神經(jīng)的外側(cè)面被小腦橋腦裂靜脈壓迫。
乙狀竇后入路看到靜脈壓迫三叉神經(jīng)的部位：(A)插圖顯示頭皮切口(實線)和開顱的部位(虛線)。抬起小腦顯露三叉神經(jīng)和腦橋交界處，巖上靜脈注入巖上竇，滑車神經(jīng)位于術(shù)野上緣，面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)位于術(shù)野下緣。開顱范圍應(yīng)暴露乙狀竇和橫竇的交界處。三叉神經(jīng)受橋腦橫靜脈和小腦中腳靜脈與巖上靜脈的交界處壓迫。小腦橋腦裂靜脈經(jīng)神經(jīng)后方上升，橋腦三叉靜脈在神經(jīng)上方穿行。(B)三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)面被橋腦橫靜脈壓迫，外側(cè)面被小腦中腳靜脈壓迫。(C)神經(jīng)外側(cè)面被橋腦橫靜脈壓迫。(D)神經(jīng)的內(nèi)側(cè)面被橋腦橫靜脈與小腦中腳靜脈、小腦橋腦裂靜脈連接處壓迫。(E)神經(jīng)的外側(cè)面被橋腦橫靜脈與小腦中腳靜脈、小腦橋腦裂靜脈連接處壓迫。(F)神經(jīng)的內(nèi)側(cè)面被小腦中腳靜脈壓迫。(G)神經(jīng)的外側(cè)面小腦橋腦裂靜脈壓迫。
顳骨后面形成的內(nèi)聽道開口上唇的骨性隆起稱為內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)，其阻擋三叉神經(jīng)外側(cè)緣和三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)橋前池的暴露。
切除內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)可增加三叉神經(jīng)周圍的上神經(jīng)血管復(fù)合體的暴露，乙狀竇后入路的內(nèi)聽道向上擴展可用于切除某些主體位于后顱窩但向中顱窩Meckel腔生長的腫瘤。
內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)外側(cè)面骨質(zhì)的磨除，在保留聽力的情況下，應(yīng)避免損傷后半規(guī)管和后半規(guī)管與上半規(guī)管的總腳，但結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)磨除可由巖尖拓展到斜坡的側(cè)方。
乙狀竇后入路中不同的內(nèi)聽道上區(qū)：(A)抬起小腦暴露CPA內(nèi)的神經(jīng)，內(nèi)聽道上方被一支大的巖靜脈阻擋。(B)切斷巖上靜脈顯示內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)Suprameat. Tubercle，該結(jié)節(jié)位于內(nèi)聽道開口上方和三叉神經(jīng)的外側(cè)。(C)切除內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)表面的硬膜，為磨除做準備。(D)磨除內(nèi)聽道上骨質(zhì)，包括內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)，將暴露范圍沿三叉神經(jīng)后根擴大約1cm，增加腦干前方和斜坡的顯露。
內(nèi)聽道上入路暴露Meckel腔的后部：(A)右側(cè)橋小腦角。內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)Suprameat. Tubercle位于內(nèi)聽道開口上方，一支大的巖下靜脈經(jīng)過迷走神經(jīng)后方。(B)切除內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)，向前打開Meckel腔的硬膜，使三叉神經(jīng)后根方向上暴露范圍擴大1cm，改善斜坡側(cè)方的暴露。(C)內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)上面觀。結(jié)節(jié)位于三叉神經(jīng)外側(cè)、巖上靜脈下方、內(nèi)聽道以及面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)上方。(D)切除內(nèi)聽道上結(jié)節(jié)和經(jīng)過Meckel腔開口上方的巖上靜脈后的外側(cè)面觀。與磨除結(jié)節(jié)前的暴露相比，三叉神經(jīng)后根暴露的長度增加8-10mm。
中神經(jīng)血管復(fù)合體包括小腦前下動脈、橋腦、小腦中腳、小腦橋腦裂、小腦巖面以及外展神經(jīng)、面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)。
聽神經(jīng)瘤在外側(cè)常使內(nèi)聽道擴大，但少數(shù)情況下侵入前庭和耳蝸；
內(nèi)側(cè)壓迫橋腦、延髓和小腦。
內(nèi)聽道外側(cè)的神經(jīng)包括面神經(jīng)、蝸神經(jīng)、前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)。
橫嵴、垂直嵴/Bill’s棒將四個神經(jīng)分為四部分：
面神經(jīng)位于前上部、蝸神經(jīng)位于前下部、前庭上神經(jīng)位于后上部、前庭下神經(jīng)位于后下部。
乙狀竇后入路主要經(jīng)過后顱窩和內(nèi)聽道后唇，采用經(jīng)過’星點’垂直頭皮切口，骨孔位于星點下方，上界暴露橫竇下緣，外側(cè)界暴露乙狀竇后緣，下界至枕鱗的下部。
硬膜下暴露在巖骨后面與小腦巖面之間進行，打開蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液。
磨除內(nèi)聽道后壁需犧牲弓狀下動脈。
后半規(guī)管及其與上半規(guī)管形成的總腳位于內(nèi)聽道后壁外側(cè)，若需保留聽力應(yīng)避免該結(jié)構(gòu)損傷；
術(shù)中也應(yīng)避免損傷內(nèi)聽道唇外下方的前庭水管。
磨除內(nèi)聽道后壁后，打開內(nèi)聽道硬膜顯示其內(nèi)容，沿前庭蝸神經(jīng)用精細解剖器械進行操作時應(yīng)從內(nèi)向外而非從外向內(nèi)進行，因向內(nèi)牽拉的動作可能損傷纖細的蝸神經(jīng)纖維。
左側(cè)乙狀竇后入路暴露的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)：(A)抬起小腦，一支大的AICA襻狀進入內(nèi)聽道開口。面神經(jīng)與腦干連接處位于前庭蝸神經(jīng)下方并略偏前。(B)抬起前庭蝸神經(jīng)，進一步暴露面神經(jīng)。(C)脈絡(luò)叢從Luschka孔突入橋小腦角，位于舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)后方。一個神經(jīng)鉤置于菱唇內(nèi)，菱唇Rhomboid Lip為附于外側(cè)隱窩前緣的神經(jīng)組織，在舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)后方向外延伸。(D)菱唇放大觀。
左側(cè)CPA：(A)AICA行經(jīng)面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)之間。硬膜分隔Septum在頸靜脈孔處將舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)分開。(B)抬起前庭蝸神經(jīng)和絨球Flocc.，暴露面神經(jīng)和腦干連接處。在乙狀竇后入路中，面神經(jīng)與腦干連接處可于前庭蝸神經(jīng)下方暴露。(C)磨除內(nèi)聽道的后壁。前庭上神經(jīng)Sup. Vest. N.與前庭下神經(jīng)Inf. Vest. N.之間的裂隙較為明顯。(D)打開內(nèi)聽道周邊硬膜，橫嵴Trans. Crest將上方的前庭上神經(jīng)、面神經(jīng)CN VII與下方的前庭下神經(jīng)、蝸神經(jīng)Coch. N.分開。(E)內(nèi)聽道內(nèi)神經(jīng)的放大觀。蝸神經(jīng)部分隱藏在前庭下神經(jīng)的前方。(F)前庭上神經(jīng)、前庭下神經(jīng)和蝸神經(jīng)之間的裂隙從外向內(nèi)分開，暴露各神經(jīng)束。
左側(cè)CPA：(G)內(nèi)聽道底的垂直嵴Vert. Crest和橫嵴Trans. Crest被暴露。顯露半規(guī)管總腳Common Crus和上半規(guī)管Sup. Canal、后半規(guī)管Post. Canal的相鄰部分，內(nèi)淋巴管Endolymph. Duct及囊Endolymph. Sac.位于內(nèi)聽道的外下方。(H)另一標本顯示后半規(guī)管、上半規(guī)管和半規(guī)管總腳連接處與內(nèi)聽道的關(guān)系。內(nèi)淋巴管從前庭向后下延伸，開口位于內(nèi)聽道外下區(qū)硬膜下方的內(nèi)淋巴囊。透過內(nèi)淋巴囊內(nèi)側(cè)的顱骨可見到頸靜脈球Jug. Bulb。(I)左側(cè)內(nèi)聽道的底部。橫嵴將上方的前庭上區(qū)Sup. Vest. Area、面神經(jīng)管Facial Canal與下方的前庭下區(qū)Inf. Vest. Area、蝸區(qū)Coch. Area分開，垂直嵴將前庭上區(qū)與面神經(jīng)管入口分開。多條蝸神經(jīng)纖維穿過內(nèi)聽道底篩板上微小開口，從外向內(nèi)牽拉很容易被撕裂，因此，術(shù)中盡量從內(nèi)向外解剖剝離，提供保留聽力的機會。(J)內(nèi)耳道后壁切除后的局部閉合。用顯微剝離子將骨蠟置于內(nèi)聽道后壁的開放氣房Air Cells上，然后取一小塊壓碎的腹部皮下脂肪Fat Graft置于磨開的內(nèi)聽道區(qū)。
橋延溝、后組顱神經(jīng)與延髓連接處、第四腦室外側(cè)孔及其脈絡(luò)叢、絨球可作為解剖標志引導外科醫(yī)生找到面神經(jīng)與腦干連接處在內(nèi)側(cè)或腦干側(cè)。
即便存在腫瘤壓迫的情況下，一個非常有幫助的辨認面神經(jīng)出腦干位置的方法為沿舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)脊髓根與延髓連接處畫一條向上經(jīng)過橋延溝的假想線，這條線上舌咽神經(jīng)與延髓連接處上方2-3mm處為面神經(jīng)出腦干的位置。
與面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)具有恒定關(guān)系的第四腦室外側(cè)隱窩有關(guān)結(jié)構(gòu)包括Luschka孔、脈絡(luò)叢和絨球。
聽神經(jīng)瘤腦干側(cè)的神經(jīng)血管關(guān)系：(A)神經(jīng)關(guān)系。面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)在接近橋延溝外側(cè)端處起自腦干，位于從Luschka孔F. Luschka突出的脈絡(luò)叢Chor. Plexus前上方，絨球Flocculus的前方，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)根絲與腦干交界連線的頭側(cè)，下橄欖上極的稍后方。小腦橋腦裂由小腦圍繞橋腦和小腦中腳Mid. Cer. Ped.外側(cè)面構(gòu)成，上支Cer. Pon. Fiss. Sup. Limb經(jīng)過三叉神經(jīng)上方，下支Cer. Pon. Fiss. Inf. Limb在Luschka孔下方延伸。小腦延髓裂Cer. Med. Fiss.沿延髓和小腦之間向上延展，經(jīng)Luschka孔區(qū)與小腦橋腦裂溝通。(B)動脈關(guān)系。AICA起自基底動脈，分為頭側(cè)干Ro. Tr.和尾側(cè)干Ca. Tr.。頭側(cè)干通常是兩干中較大的一個，在面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)下方走行，然后在絨球上方到達小腦中腳表面。PICA起自椎動脈，首先穿經(jīng)舌下神經(jīng)根絲之間，后在迷走神經(jīng)和副神經(jīng)之間，到達小腦半球。SCA經(jīng)過三叉神經(jīng)上方。小腦動脈發(fā)出半球支He. A.。(C)靜脈關(guān)系。匯聚于面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)與腦干連接處的靜脈有橋延溝靜脈V. of Pon. Med. Sulc.、小腦延髓裂靜脈V. of Cer. Med. Fiss.、小腦中腳靜脈V. of Mid. Cer. Ped.、橄欖后靜脈Retro olivary V.和延髓外側(cè)靜脈Lat. Med. V.。小腦橋腦裂靜脈V. of Cer. Pon. Fiss于小腦中腳表面經(jīng)過絨球上方，由半球前靜脈Ant. He. V.形成。橋腦橫靜脈Trans. Pon. V.和延髓橫靜脈Trans. Med. V.經(jīng)過橋腦和延髓。延髓前正中靜脈Med. Ant. Med. V.、橋腦中腦前正中靜脈Med. Ant. Pon. Mes. V.在延髓和橋腦前表面上行。小腦中腳靜脈、小腦橋腦裂靜脈和橋腦橫靜脈匯合形成巖上靜脈，注入巖上竇。一支橋靜脈經(jīng)過迷走神經(jīng)根下方回流至頸靜脈孔。(D)聽神經(jīng)瘤的神經(jīng)血管關(guān)系。腫瘤起自前庭蝸神經(jīng)，使面神經(jīng)向前移位，三叉神經(jīng)向上移位，迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)向下移位。盡管面神經(jīng)被腫瘤擠壓，但它仍于橋髓溝外側(cè)緣、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的頭側(cè)、絨球的前方、從Luschka孔突出的脈絡(luò)叢的頭側(cè)進入腦干。AICA的頭側(cè)干經(jīng)過腫瘤下方，到達小腦中腳表面，位于絨球的上方。圍繞腫瘤內(nèi)側(cè)被推移的靜脈有小腦中腳靜脈、小腦延髓裂靜脈、小腦橋腦裂靜脈、橋延溝靜脈、橄欖后靜脈和延髓外側(cè)靜脈。
枕下開顱中Luschka孔和第四腦室外側(cè)隱窩與面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)出腦干處之間的關(guān)系：(A)插圖顯示定位、皮膚切口(實線)和開顱(虛線)。Luschka孔于舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)后方開口于橋小腦角，從Luschka孔突出的脈絡(luò)叢Chor. Plexus，位于面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)的稍后下方、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的后方。絨球Flocculus經(jīng)Luschka孔上方突入橋小腦角。副神經(jīng)起自迷走神經(jīng)下方，舌下神經(jīng)起自橄欖Olive腹側(cè)，三叉神經(jīng)經(jīng)過術(shù)野上部。(B)分離扁桃體腳切除右側(cè)小腦扁桃體，顯示外側(cè)隱窩Lat. Recess與面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)的關(guān)系。絨球和脈絡(luò)叢在面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)與腦干交界處的后方突入橋小腦角，下髓帆Inf. Med. Vel.從蚓部外側(cè)伸向絨球，是絨球和小結(jié)之間僅有且唯一的殘余連接，形成絨球小結(jié)葉。下髓帆向外伸展形成絨球腳Ped. of Flocculus。脈絡(luò)膜Tela構(gòu)成第四腦室頂壁的尾側(cè)部，脈絡(luò)叢附著在其內(nèi)表面。面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)在橋延溝外側(cè)端進入腦干。(C)打開脈絡(luò)膜，但保留第四腦室脈絡(luò)膜內(nèi)側(cè)的脈絡(luò)叢。穗樣脈絡(luò)叢從Luschka孔突出，位于面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)與腦干連接處的稍后下方。小腦下腳經(jīng)延髓背外側(cè)緣上行。(D)聽神經(jīng)瘤的解剖關(guān)系。面神經(jīng)在橋小腦角向前上方移位，于橋延溝外側(cè)端進入腦干，位于從Luschka孔突出的脈絡(luò)叢前上方，絨球沿外側(cè)隱窩附著緣附近進入腦干。腫瘤使三叉神經(jīng)向上移位，舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)向下移位。AICA發(fā)出的弓狀下動脈Subarc. A.，進入內(nèi)聽道后壁的弓狀下窩，并分為頭側(cè)干和尾側(cè)干。頭側(cè)干經(jīng)絨球上方到達小腦中腳表面。
乙狀竇后入路暴露右側(cè)橋小腦角內(nèi)的神經(jīng)：(A)神經(jīng)關(guān)系。切除大腦和小腦幕，切斷三叉神經(jīng)、滑車神經(jīng)和動眼神經(jīng)，使腦干向后移位，從上方暴露橋小腦角。面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)起自橋延溝Pon. Med. Sulc.外側(cè)端，位于絨球Flocculus前方，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)的頭側(cè)，突出于Luschka孔的脈絡(luò)叢的前上方。小腦橋腦裂由小腦圍繞橋腦和小腦中腳Mid. Cer. Ped.的外側(cè)面形成，有上支和下支。Luschka孔于面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)附近開口于下支。(B)動脈關(guān)系。AICA起自基底動脈，經(jīng)面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)下方，發(fā)出弓狀下動脈Subarc. A.，分為頭側(cè)干和尾側(cè)干。頭側(cè)干經(jīng)絨球上方至小腦中腳表面，尾側(cè)干供應(yīng)絨球以下區(qū)域。(C)靜脈關(guān)系。匯聚于面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)與腦干連接處的靜脈有延髓外側(cè)靜脈Lat. Med. V.、橄欖后靜脈Retro-olivary V.、橋延溝靜脈V. of Pon. Med. Sulc.、小腦延髓裂靜脈V. of Cer. Med. Fiss.和小腦中腳靜脈V. of Cer. Pon. Fiss.。橋腦中腦前正中靜脈位于腦干前表面，橋腦橫靜脈和延髓橫靜脈經(jīng)過橋腦和延髓表面，小腦橋腦裂靜脈經(jīng)過絨球上方。橋腦橫靜脈、小腦中腳靜脈和小腦橋腦裂靜脈匯合形成巖上靜脈，匯入巖上竇。一支橋靜脈經(jīng)過腦干側(cè)方進入頸靜脈孔。前外側(cè)緣靜脈Ant. Lat. Marg. V.經(jīng)過小腦的前外側(cè)緣，橋腦中腦溝靜脈V. of Pon. Mes. Sulc.在動眼神經(jīng)下方的橋腦中腦溝內(nèi)走行。(D)聽神經(jīng)瘤的神經(jīng)血管關(guān)系。腫瘤起自前庭蝸神經(jīng)，使面神經(jīng)向前移位，三叉神經(jīng)向上移位，舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)向下移位。前庭蝸神經(jīng)消失于腫瘤內(nèi)。面神經(jīng)沿橋延溝外側(cè)緣進入腦干，位于舌咽神經(jīng)頭側(cè)、絨球前方、從Luschka孔突出的脈絡(luò)叢的頭側(cè)。AICA通常沿腫瘤下緣移位。腫瘤內(nèi)側(cè)被擠壓移位的靜脈有橋延溝靜脈、小腦中腳靜脈、小腦延髓裂靜脈、延髓外側(cè)靜脈和橄欖后靜脈。
小腦前下動脈與面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)、Luschka孔和絨球具有恒定的關(guān)系。
大多數(shù)情況下，小腦前下動脈經(jīng)面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)下方繞行腦干，但也可能在圍繞腦干的過程中經(jīng)過神經(jīng)的上方或之間。
聽神經(jīng)瘤AICA移位方向后面觀：<左上>插圖顯示觀察方向。內(nèi)聽道前段Pre. Mea. Seg.和內(nèi)聽道后段Post. Mea. Seg.最常見的位置為繞行于腫瘤下緣。內(nèi)聽道前段從前下方接近內(nèi)聽道，內(nèi)聽道后段位于腫瘤后下方。SCA和三叉神經(jīng)位于腫瘤上方，PICA與舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)位于腫瘤下方。脈絡(luò)叢經(jīng)腫瘤內(nèi)側(cè)突入橋小腦角。切除內(nèi)聽道后壁，顯示橫嵴Trans. Crest和前庭上神經(jīng)、前庭下神經(jīng)。前庭神經(jīng)消失在腫瘤內(nèi)，但蝸神經(jīng)和面神經(jīng)在腫瘤前緣被推移。弓狀下動脈S.A.起自內(nèi)聽道前段，回返穿支動脈R.P.A.起源自內(nèi)聽道后段。<右下>不常見的AICA移位類型，內(nèi)聽道前段和內(nèi)聽道后段位于腫瘤上方，內(nèi)聽動脈I.A.A.起自內(nèi)聽道段。<左下>內(nèi)聽道前段和內(nèi)聽道后段均被腫瘤擠壓向前移位，此情況發(fā)生于AICA行經(jīng)前庭蝸神經(jīng)和面神經(jīng)之間時。腫瘤起自前庭神經(jīng)，腫瘤生長使內(nèi)聽道前段和內(nèi)聽道后段均向前移位。
腦干側(cè)面與面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)有重要關(guān)系的靜脈有橋腦延髓溝靜脈、小腦延髓裂靜脈、小腦中腳靜脈和小腦橋腦裂靜脈。
由于聽神經(jīng)瘤最常起自位于后方的前庭神經(jīng)，所以面神經(jīng)和蝸神經(jīng)多被擠壓向前移位。
CPA區(qū)腫瘤的手術(shù)設(shè)計應(yīng)使腫瘤的表面脫離神經(jīng)，而不是牽拉神經(jīng)使其離開腫瘤表面。
應(yīng)切開腫瘤表面后行囊內(nèi)切除，不應(yīng)追求手術(shù)初期就完整暴露腫瘤。
保留與腫瘤包膜發(fā)生黏連的小腦動脈十分重要，因為小腦動脈穿支受損是手術(shù)致殘或致死的一個重要原因。
切除內(nèi)聽道后唇有可能形成蛛網(wǎng)膜下腔與乳突氣房的溝通，必須仔細封閉以防止腦脊液漏。
將一小塊壓碎的脂肪填塞于被磨除的內(nèi)聽道區(qū)可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。
乙狀竇后入路開顱后面觀顯示聽神經(jīng)瘤腦干側(cè)的神經(jīng)血管關(guān)系：(A)神經(jīng)關(guān)系。插圖顯示定位、頭皮切口(實線)和開顱部位(虛線)。將牽開器置于小腦巖面，面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)起自橋延溝外側(cè)端，絨球Flocculus前方，舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)的頭側(cè)，由Luschka孔突出的脈絡(luò)叢的前上方。小腦橋腦裂由小腦圍繞腦橋和小腦中腳的外側(cè)面形成，有上支和下支。(B)動脈關(guān)系。AICA起自基底動脈，分成頭側(cè)干和尾側(cè)干，頭側(cè)干Ro. Tr.經(jīng)絨球上方到達小腦中腳表面，尾側(cè)干Ca. Tr.供應(yīng)絨球下方區(qū)域。PICA起自椎動脈，經(jīng)迷走神經(jīng)和副神經(jīng)之間走向背側(cè)。SCA走行于三叉神經(jīng)上方。(C)靜脈關(guān)系。面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)與腦干連接處匯合的靜脈為延髓外側(cè)靜脈Lat. Med. V.、小腦延髓裂靜脈V. of Cer. Med. Fiss.、橋延溝靜脈V. of Pon. Med. Sulc.和小腦中腳靜脈V. of Mid. Cer. Ped.。小腦橋腦裂靜脈V. of Cer. Pon. Fiss.沿小腦橋腦裂上支在絨球上方穿行，與小腦中腳靜脈和橋腦橫靜脈匯合形成巖上靜脈，注入巖上竇。一條橋靜脈Br. V.從迷走神經(jīng)后方經(jīng)過。橋腦中腦前外側(cè)靜脈在橋腦表面上行。(D)聽神經(jīng)瘤的神經(jīng)血管關(guān)系。腫瘤起自前庭蝸神經(jīng)，使面神經(jīng)向前移位，三叉神經(jīng)向上移位，舌咽神經(jīng)與迷走神經(jīng)向下移位。前庭蝸神經(jīng)消失在腫瘤內(nèi)，面神經(jīng)在橋延溝外側(cè)進入腦干，位于絨球前面、從Luschka孔突出的脈絡(luò)叢的頭側(cè)。AICA的頭側(cè)干行經(jīng)腫瘤下方和絨球上方，到達小腦中腳表面。圍繞腫瘤內(nèi)側(cè)并被移位的靜脈包括延髓外側(cè)靜脈、小腦中腳靜脈、小腦延髓裂靜脈、橋延溝靜脈。小腦橋腦裂靜脈行經(jīng)腫瘤上方。AICA的一個回返穿支Rec. Perf. A.跨越腫瘤表面供應(yīng)腦干。
動脈的擴張和延長是導致動脈壓迫神經(jīng)的重要原因。
扭曲的血管包括小腦前下動脈及其分支、小腦后下動脈、椎基底動脈。
最常見的面肌痙攣為首先累及眼輪匝肌，后逐漸向下擴展至下面部，神經(jīng)出腦干區(qū)的前下面通常受壓迫。
不典型的面肌痙攣始于下面部或中面部，逐漸向上擴散累及額肌，通常是神經(jīng)出腦干區(qū)的后上面被壓迫。
面肌痙攣手術(shù)直接沿小腦外下緣進行，開顱位于乙狀竇下半的內(nèi)側(cè)，無需將骨窗向下擴大至枕大孔或橫竇。
面肌痙攣時面神經(jīng)的暴露：(A)插圖顯示小腦下外側(cè)緣手術(shù)入路，抬起小腦暴露右側(cè)橋小腦角。面神經(jīng)CN VII出腦干的部位可于前庭蝸神經(jīng)CN VIII的下緣看見。AICA經(jīng)過面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)之間。大而迂曲的PICA向上形成位于面神經(jīng)與前庭蝸神經(jīng)前方和三叉神經(jīng)后方的襻，而后向下至延髓。從Luschka孔突出的脈絡(luò)叢和絨球常遮擋面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)與腦干的連接處。在這種情況下，輕輕抬起絨球可暴露神經(jīng)與腦干的連接處。(B)放大觀。暴露面神經(jīng)出腦干處可直接在舌咽神經(jīng)上方和絨球下緣之間牽拉小腦下外緣區(qū)域。(C)向下牽拉前庭蝸神經(jīng)，可以暴露面神經(jīng)遠端，但不能提供面肌痙攣手術(shù)中進入面神經(jīng)與腦干連接處的暴露。(D)輕輕抬起前庭蝸神經(jīng)，暴露腦干與面神經(jīng)連接處的頭側(cè)緣和尾側(cè)緣，同時顯露中間神經(jīng)Nerv. Intermed.的根絲。小腦中腳靜脈V. Mid. Cer. Ped.行于面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)之間。
乙狀竇后入路行面肌痙攣減壓術(shù)時顯示動脈對面神經(jīng)的壓迫：(A)上圖顯示頭皮切口(直線)和開顱的部位(虛線)。下圖顯示此入路的暴露范圍。AICA與面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)位于術(shù)野中部。椎動脈、PICA、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)脊髓根在術(shù)野下方。(B)抬起小腦，顯露面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)、AICA的內(nèi)聽道前段、內(nèi)聽道段和內(nèi)聽道后段。絨球和脈絡(luò)叢阻擋面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)與腦干連接處的暴露。(C)抬起絨球和脈絡(luò)叢，暴露面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)的根部出入腦干處。內(nèi)聽道前段Pre. Mea. Seg.于橋腦和延髓交界處壓迫神經(jīng)。(D)神經(jīng)根出入腦干區(qū)被AICA的內(nèi)聽道后段壓迫。(E)迂曲的PICA形成向上的襻，壓迫面神經(jīng)和腦干連接處，而后轉(zhuǎn)向下方，經(jīng)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)之間。(F)迂曲的椎動脈壓迫神經(jīng)根出入腦干處。
下神經(jīng)血管復(fù)合體包括小腦后下動脈、延髓、小腦下腳、小腦延髓裂、小腦枕下面以及舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)和舌下神經(jīng)。
唯一始終能將舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)區(qū)別開的位置在硬膜孔道的近端，在此有一個硬膜分隔將舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)分開。
椎動脈行于下血管神經(jīng)復(fù)合體神經(jīng)的前方，舌下神經(jīng)根通常位于椎動脈的后方。
某些迂曲的椎動脈向后推擠舌下神經(jīng)根絲，導致舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和副神經(jīng)脊髓根絲混雜在一起。
(A)PICA起自椎動脈，經(jīng)過舌下神經(jīng)根之間，于舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)深面形成向上的襻，而后向后下穿過迷走神經(jīng)和副神經(jīng)脊髓根之間。椎動脈將舌下神經(jīng)根推向后方。AICA于面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)后方成襻。(B)迂曲的PICA起自椎動脈，向頭側(cè)行向前庭蝸神經(jīng)和面神經(jīng)。在前庭蝸神經(jīng)水平向下成襻，于舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的前方下降，在迷走神經(jīng)和副神經(jīng)脊髓根之間穿行。PICA壓迫舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)起始處前方的延髓。脈絡(luò)叢從舌咽神經(jīng)后方的Luschka孔突出。小腦腳位于第四腦室外側(cè)隱窩上方。(C)椎動脈牽拉舌下神經(jīng)根使之向后移位，以至于舌下神經(jīng)與副神經(jīng)的脊髓根交織在一起。PICA于副神經(jīng)脊髓根之間下降。
橋小腦角上部的病變可通過天幕下方和三叉神經(jīng)上緣之間的間隙暴露，應(yīng)注意保護此區(qū)域內(nèi)的滑車神經(jīng)和小腦上動脈。
下方神經(jīng)內(nèi)側(cè)的腫瘤可通過上方的三叉神經(jīng)與下方的面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)之間的間隙暴露。
腫瘤向下接近頸靜脈孔，則可經(jīng)進入內(nèi)聽道的神經(jīng)下緣與舌咽神經(jīng)上緣之間的間隙操作，或經(jīng)下位的迷走神經(jīng)根絲與上位的副神經(jīng)脊髓根之間的間隙操作。
累及多個神經(jīng)血管復(fù)合體的腫瘤：(A)多個路徑可用于顯露和切除累及多個顱神經(jīng)并位于其內(nèi)側(cè)的腫瘤。病人的體位為四分之三側(cè)俯臥位。左上角插圖顯示垂直頭皮切口和開顱的部位。到達位于顱神經(jīng)內(nèi)側(cè)的病變可通過滑車神經(jīng)與三叉神經(jīng)之間，三叉神經(jīng)與面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)之間，面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)與舌咽神經(jīng)之間，舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)之間，迷走神經(jīng)與副神經(jīng)根之間，以及廣泛分散的副神經(jīng)根之間。位于神經(jīng)內(nèi)側(cè)的腫瘤通常會擴大神經(jīng)間的間隙，這取決于腫瘤的起源部位。脈絡(luò)叢從Luschka孔突出。(B)巖上竇區(qū)附著于三叉神經(jīng)外側(cè)的腦膜瘤。抬起滑車神經(jīng)，三叉神經(jīng)被推向內(nèi)側(cè)，面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)在腫瘤下方被拉伸。
累及多個神經(jīng)血管復(fù)合體的腫瘤：(C)腫瘤已被切除。扭曲變薄的顱神經(jīng)被保留，切除或用雙極電凝剩余的硬膜附著點。可見基底動脈和外展神經(jīng)。(D)起自巖下竇區(qū)斜坡巨大腦膜瘤，累及IV至XI神經(jīng)。神經(jīng)被腫瘤向外側(cè)推移。腫瘤可通過顱神經(jīng)之間的間隙切除。
累及多個神經(jīng)血管復(fù)合體的腫瘤：(E)腦膜瘤已被切除。硬膜附著點被部分切除，基底被電凝。(F)起自頸靜脈球內(nèi)側(cè)頸靜脈結(jié)節(jié)區(qū)的腦膜瘤，累及后組顱神經(jīng)。
累及多個神經(jīng)血管復(fù)合體的腫瘤：(G)通過上方的面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)與下方的舌咽神經(jīng)之間的間隙，舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)之間的間隙切除腫瘤。(H)通過顱神經(jīng)之間的間隙切除大型表皮樣囊腫。
累及多個神經(jīng)血管復(fù)合體的腫瘤：(I)表皮樣囊腫切除后扭曲的顱神經(jīng)。
