6月，發(fā)表在《臨床神經(jīng)外科雜志》（Journal of Clinical Neurosurgery）2023年第3期的《腦動靜脈畸形治療的關(guān)鍵技術(shù)》文章引起廣泛關(guān)注。
《臨床神經(jīng)外科雜志》攜手《神外世界》微信公眾平臺開設(shè)新欄目“JCN神外·談術(shù)論道”，有幸邀請到本文作者蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科虞正權(quán)教授，來為我們面對面解讀。
虞正權(quán) 教授
蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科行政副主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。國家臨床重點專科、江蘇省臨床醫(yī)學(xué)中心和江蘇省重點學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，江蘇省醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科分會副會長，中華醫(yī)學(xué)會中青年神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)合會常委，江蘇省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會顱底腫瘤學(xué)組組長，江蘇省醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科分會常委，中國抗癌協(xié)會神經(jīng)腫瘤專業(yè)委員會腦轉(zhuǎn)移瘤學(xué)組副組長?！杜R床神經(jīng)外科雜志》《臨床神經(jīng)腫瘤雜志》《江蘇醫(yī)藥》等雜志編委。2000年—2004年初赴瑞典林雪平大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)修并攻讀博士學(xué)位，主要從事現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科的學(xué)習(xí)和研究工作。2004年學(xué)成歸國后，主要從事腦深部腫瘤、顱底腫瘤和復(fù)雜的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形的臨床研究。發(fā)表相關(guān)論文30余篇，其中國外SCI雜志論文20余篇，中華系列核心雜志論文6篇，參編專著2部。獲江蘇省醫(yī)學(xué)科技一等獎、教育部科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎一等獎、江蘇省科學(xué)技術(shù)獎二等獎、教育部科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎二等獎各1項，作為主要完成人獲省教育廳教育科學(xué)研究成果（自然科學(xué)獎）二等獎1項，獲市級科技進(jìn)步二等獎1項。承擔(dān)國家自然基金課題3項，省部級科研課題2項，衛(wèi)生廳重大課題1項，蘇州市重點病種診療技術(shù)專項1項，國家發(fā)明專利2項。主要技術(shù)特長：嫻熟掌握現(xiàn)代神經(jīng)外科微創(chuàng)理念和技巧，特別擅長顱咽管瘤、松果體區(qū)腫瘤、腦室系統(tǒng)腫瘤、丘腦腫瘤、腦干腫瘤等腦中線深部腫瘤的顯微手術(shù)治療以及顱底腫瘤、高頸髓髓內(nèi)腫瘤和各種復(fù)雜的顱內(nèi)動脈瘤和動靜脈畸形等疑難和高風(fēng)險手術(shù)。
摘
要
腦動靜脈畸形（BAVM）包括保守治療、血管內(nèi)介入治療、立體定向放射治療、顯微手術(shù)切除和綜合治療等。BAVM的治療需要考慮個體化方案和治療中心的特色和優(yōu)勢。顯微手術(shù)作為最經(jīng)典的治療方式，結(jié)合術(shù)前導(dǎo)航、磁共振多模態(tài)和術(shù)中血流監(jiān)測等技術(shù)，遵循科學(xué)的切除方式，可以做到在術(shù)中無出血的情況下，讓大部分Spetzler-Martin高分級的復(fù)雜BAVM得到根治，而不遺留神經(jīng)功能障礙。
Essential techniques in treating brain arteriovenous malformation YU Zhengquan, LIU Jiangang. Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou 215000, China
Abstract: The treatments of brain arteriovenous malformation(BAVM) include conservative treatment, endovascular intervention, stereotactic radiation, microsurgery, and combined therapy. Individualized treatment programs and advantages of medical centers are considered. Microsurgery is the most classic treatment modality for BAVM. Combining preoperative navigation, magnetic resonance multimodality, intraoperative blood flow monitoring techniques and scientific approach of resection, it is possible to achieve complete resection of most Spetzler-Martin high-grade complex BAVM without intraoperative bleeding and neurological deficits.
腦動靜脈畸形（brain arteriovenous malformation，BAVM）是先天發(fā)育異常的病理性血管團，通常有單支或多支供血動脈，不經(jīng)毛細(xì)血管床，直接向靜脈引流，通常由供血動脈、畸形血管團和引流靜脈三部分組成［1］。BAVM是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見的血管疾病，年發(fā)病率約為1/10萬，每年畸形血管團破裂出血率為1%［2-3］。不僅是顱內(nèi)出血的死亡危險因素，也是癲癇和慢性神經(jīng)功能障礙的危險因素。
目前公認(rèn)的針對BAVM應(yīng)用最廣泛的評分系統(tǒng)，是發(fā)表于1986年的Spetzler-Martin分級，該評分系統(tǒng)包括畸形血管團的大小、引流靜脈的類型和是否位于或毗鄰功能區(qū)［4］。2010年Lawton教授又對該評分系統(tǒng)做了補充，增加了臨床表現(xiàn)（是否有出血）、年齡和畸形血管團的彌散程度三個因素［5］。Spetzler-Martin分級評分越高，手術(shù)越復(fù)雜，患者的預(yù)后可能會越差。因此在治療前，應(yīng)該對患者進(jìn)行充分的評估，包括MRI、DSA、DTI、多模態(tài)融合等。充分的術(shù)前評估對患者的治療方式選擇、術(shù)中策略和患者的預(yù)后具有重要作用。
因為BAVM的復(fù)雜程度不同和各醫(yī)療中心之間的技術(shù)差異，國內(nèi)外尚無針對BAVM治療的規(guī)范和統(tǒng)一的共識。目前治療BAVM的主要方法包括保守治療、介入治療、立體定向放射治療、顯微手術(shù)治療和綜合治療。除保守治療外，無論采取何種積極治療方式，都應(yīng)該以徹底消除病灶，防止再出血和癲癇以及最大限度保護神經(jīng)功能為目的。
01
保守治療
隨著CTA 、MRA和DSA等影像學(xué)技術(shù)的普及，無癥狀BAVM的檢出率越來越高，針對無癥狀的BAVM，有學(xué)者建議采取保守治療。2014年Mohr等［6］在《柳葉刀》雜志發(fā)表了一篇文章，將成年未破裂BAVM隨機分為兩組，一組采取醫(yī)療管理模式，即影像學(xué)檢查、定期隨訪以及針對癥狀應(yīng)用藥物；另外一組行干預(yù)治療，平均隨訪33.3個月，得出的結(jié)論是成人未破裂的動靜脈畸形在“醫(yī)療管理”下比“干預(yù)治療”效果更好。但是該結(jié)論得到了廣泛的質(zhì)疑，認(rèn)為該研究存在諸多缺點，包括隨訪時間短、不合理的隨機化分組以及對治療選擇的隨意性等，保守治療可能會給患者帶來災(zāi)難性的后果［7-8］。
對于未破裂出血的BAVM，需要權(quán)衡患者的平均壽命和剩余生存時間內(nèi)畸形血管團可能破裂出血的累積風(fēng)險來決定是否采取保守治療或積極干預(yù)治療。對于伴有基礎(chǔ)疾病的高齡患者，Spetzler-Martin分級高，且BAVM破裂出血的風(fēng)險較小，可以選擇保守對癥治療。未成年人和年輕人預(yù)期生存時間長，出血和癲癇發(fā)生率高，還是應(yīng)該選擇更積極的治療方式。因此，患者的年齡、一般健康情況、臨床癥狀、職業(yè)、生活方式和Spetzler-Martin分級等是選擇合理治療方式需要考慮的重要因素。
血管內(nèi)介入治療
02
隨著神經(jīng)介入材料學(xué)的發(fā)展和介入技術(shù)的進(jìn)步，血管內(nèi)介入已經(jīng)成為治療BAVM的主要方法之一，尤其是對于Spetzler-Martin分級Ⅰ-Ⅱ級的患者，血管內(nèi)介入治療已經(jīng)成為治療BAVM的一線治療手段［9］。血管內(nèi)介入治療包括靶向性栓塞、手術(shù)前栓塞、放射治療前栓塞和治愈性栓塞等［10］。靶向性栓塞主要是針對BAVM的血流相關(guān)性動脈瘤、明顯擴張的引流靜脈球、畸形血管團內(nèi)的動靜脈瘺等高危出血因素進(jìn)行栓塞，以降低BAVM破裂出血的風(fēng)險。手術(shù)前栓塞主要是針對體積較大的BAVM，手術(shù)切除前栓塞部分供血動脈或深部畸形血管團，減少術(shù)中出血，提高手術(shù)的安全性。放射治療前栓塞主要是針對功能區(qū)無法手術(shù)切除或不能完全栓塞的BAVM，目的是縮小BAVM的體積，降低出血風(fēng)險，后期接受放射治療。治愈性栓塞指完全栓塞畸形團，使畸形團和引流靜脈不再顯影，患者預(yù)后良好。治愈性栓塞是BAVM血管內(nèi)治療最理想的結(jié)果，但對病例的選擇和術(shù)者的技術(shù)都有嚴(yán)格的要求。病例最好選擇Spetzler-Martin分級Ⅲ級以內(nèi)、非功能區(qū)、終末型供血的致密型BAVM，可解脫微導(dǎo)管容易到達(dá)畸形血管團內(nèi)。對于Spetzler-Martin分級Ⅲ級以上的病例最好采用分次分期栓塞，遵循先外周后中心的原則。對于供血動脈較為粗大的BAVM進(jìn)行栓塞時，近端阻斷增壓技術(shù)（高壓鍋技術(shù)）可以防止微導(dǎo)管粘連，增加栓塞的安全性和治愈率［11］。
血管內(nèi)介入治療BAVM的總體治愈率為23.5%~94%，Spetzler-Martin分級較低的BAVM的治愈率可以達(dá)到93%，但是位置深、功能區(qū)和后顱窩等高分級的BAVM血管內(nèi)介入治療存在較高的失敗率和并發(fā)癥［12-13］。血管內(nèi)介入治療BAVM最常見的并發(fā)癥是腦出血，許多原因可以引起栓塞術(shù)中出血，技術(shù)性因素包括導(dǎo)管或?qū)Ыz刺破供血動脈、夾層破裂、畸形血管團破裂、動脈瘤破裂、撤出導(dǎo)管時損傷血管等［14］。術(shù)中輕柔操作和避免強行撤出微導(dǎo)管是預(yù)防術(shù)中出血的關(guān)鍵。BAVM栓塞后遲發(fā)性出血的原因主要是靜脈流出道梗阻或正常灌注壓突破。如果出血量較大，必要時行外科手術(shù)清除血腫。腦缺血也是BAVM血管內(nèi)介入治療常見的并發(fā)癥，可以是動脈性的，也可以是靜脈性的，包括順行性和逆行性血管閉塞。當(dāng)膠水堵塞病灶遠(yuǎn)端正常動脈時發(fā)生順行性閉塞，當(dāng)膠水回流堵塞正常動脈時發(fā)生逆行性閉塞，大多數(shù)腦缺血是無癥狀或可逆的［15］，一旦出現(xiàn)缺血的癥狀，應(yīng)盡早行“3H”治療，必要時行DSA檢查，應(yīng)用抗腦血管痙攣藥物動脈灌注或球囊擴張。
03
立體定向放射治療
立體定向放射治療是指通過輻射損傷血管內(nèi)皮，誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞和細(xì)胞外膠原蛋白增殖，導(dǎo)致BAVM內(nèi)血管狹窄閉塞，從而消除畸形團的治療方法。自20世紀(jì)70年代立體定向放射治療應(yīng)用于BAVM以來，已被證明是一種治療小至中型病變安全有效的方法。常用的立體定向放射治療包括伽瑪?shù)?、粒子束和直線加速器等，其中伽瑪?shù)蹲畛Ｓ?。作為BAVM治療的重要組成部分，立體定向放射治療主要應(yīng)用于直徑小于3 cm、位置深、不適宜手術(shù)的BAVM，或者作為對手術(shù)和血管內(nèi)介入治療后殘留病灶的補充治療［16］。對于大型BAVM（體積大于10 cm3），立體放射治療血管再通率高（14%~15%），畸形團消失率低，且存在放射性神經(jīng)損傷的風(fēng)險，總體效果較差［17］。
相對于介入和手術(shù)，立體定向放射治療具有無創(chuàng)性，但也存在一定的缺點。大多數(shù)情況下畸形血管團經(jīng)過放射治療后會閉塞，但這個過程通常需要2~3年，期間還存在再次出血的風(fēng)險。暫時性或永久性腦損傷，包括腦水腫、放射性壞死、放射相關(guān)性腫瘤和囊腫形成等［18］。因此，就像其他形式的治療一樣，立體定向放射治療BAVM的適應(yīng)證需要進(jìn)行判斷，對特定動靜脈畸形的放射治療需要進(jìn)行充分評估。
顯微手術(shù)治療
04
顯微外科手術(shù)是治療BAVM最經(jīng)典、最明確的方法，尤其是在BAVM破裂伴急性出血需要清除血腫的患者，優(yōu)先選擇顯微手術(shù)治療［19］。在技術(shù)全面的?？浦委熤行?，BAVM顯微手術(shù)的治愈率可達(dá)95%。針對Spetzler-Martin分級Ⅰ-Ⅱ級的BAVM患者，手術(shù)切除是公認(rèn)的首選治療方案。對于Spetzler-Martin分級較高的復(fù)雜BAVM，由于各醫(yī)療中心認(rèn)識的不同和技術(shù)水平上的差距，對于是否選擇手術(shù)治療仍存在一定的爭議。但是隨著影像技術(shù)的進(jìn)步和術(shù)中造影技術(shù)的應(yīng)用，絕大多數(shù)復(fù)雜BAVM通過顯微手術(shù)治療可以取得良好的效果［20-21］。
精準(zhǔn)的術(shù)前評估是手術(shù)成功的前提，通過3D-DSA、MRI及多模態(tài)等影像技術(shù)，詳細(xì)了解畸形血管團的位置、大小、供血動脈、引流靜脈和與周圍重要功能區(qū)的關(guān)系，充分認(rèn)識BAVM血管巢的解剖結(jié)構(gòu)，一些功能區(qū)的BAVM，極可能存在神經(jīng)功能轉(zhuǎn)移，可以通過fMRI和DTI了解神經(jīng)纖維傳導(dǎo)束的走行［22］。對于多支供血的BAVM，可以選擇術(shù)前栓塞部分供血動脈，以減少術(shù)中出血的風(fēng)險。
嫻熟的顯微技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中可以應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)確定畸形血管團的邊界，部分畸形血管團和硬腦膜存在粘連，在剪開硬腦膜時注意保護好引流靜脈，無需大范圍切開腦組織，可以貼著軟腦膜逆行沿畸形血管團周圍的膠質(zhì)增生帶尋邊分離，在分離過程中可能會不慎進(jìn)入畸形血管團導(dǎo)致出血，在保證引流靜脈通暢的情況下，一般通過明膠海綿和棉片壓迫可以控制出血，在尋邊分離時要注意辨認(rèn)過路血管和責(zé)任血管，可以應(yīng)用FLOW 800熒光造影和臨時阻斷的方法進(jìn)行辨認(rèn)，在離斷供血動脈后畸形血管團體積會明顯縮小，最后離斷引流靜脈［23］。在畸形血管團切除后，如果周圍還存在難止性出血，可能會存在BAVM殘留，要仔細(xì)檢查，防止術(shù)后再次出血。對于巨大和復(fù)雜的BAVM，一次性切除可能存在極大的風(fēng)險，可以考慮采取分期手術(shù)切除的方式，讓患者得到更好的預(yù)后［24］。過去的觀點認(rèn)為，體積較大的BAVM切除手術(shù)是在“血泊中戰(zhàn)斗”，這與術(shù)中操作方法不當(dāng)有關(guān)。在顯微外科技術(shù)高度發(fā)展的今天，只要術(shù)中遵循科學(xué)的分離方法，完全可以達(dá)到“無出血”切除。
05
綜合治療
對于位置深、功能區(qū)、體積巨大的復(fù)雜BAVM，單一手段治療存在極高的風(fēng)險，需要進(jìn)行綜合治療。可以通過血管介入栓塞部分供血動脈，縮小需要手術(shù)切除的體積后再選擇顯微手術(shù)治療，對于顯微手術(shù)或介入栓塞術(shù)后殘留的體積較小的BAVM，再行立體定向放射治療。在有條件的醫(yī)療中心，可以選擇在雜交手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行BAVM切除，可以極大提高復(fù)雜BAVM的療效［25］。
總結(jié)與展望
06
BAVM的治療需要考慮個體化方案，治療的前提需要明確畸形血管團的類型，并根據(jù)畸形血管團的大小、位置、供血動脈、引流靜脈等綜合因素以及各醫(yī)療中心的技術(shù)優(yōu)勢選擇最合適的治療方案。
Spetzler-Martin分級Ⅰ-Ⅱ級的BAVM，無論是否破裂出血，均可首選顯微手術(shù)切除。隨著導(dǎo)航技術(shù)、術(shù)中血管成像技術(shù)、腦血流監(jiān)測技術(shù)的不斷發(fā)展和顯微技術(shù)的不斷提高，對于大部分Spetzler-Martin分級Ⅲ-Ⅳ級的BAVM，本研究認(rèn)為術(shù)前經(jīng)過充分評估，結(jié)合術(shù)中多種技術(shù)和科學(xué)的手術(shù)方式， 顯微手術(shù)仍然可以完全切除BAVM而不遺留神經(jīng)功能障礙。位于腦干、丘腦位置的高分級復(fù)雜BAVM，直接手術(shù)切除風(fēng)險高，本研究建議采取綜合治療的方法。
特別說明的是，急診破裂出血且缺乏血管造影等影像評估資料的高分級復(fù)雜BAVM，如不立即手術(shù)會危及患者生命，在顯微技術(shù)成熟的醫(yī)療中心，可以術(shù)中利用FLOW 800等監(jiān)測手段完全切除畸形血管團。在顯微技術(shù)不成熟的醫(yī)療中心，可以先清除血腫降低顱內(nèi)壓，挽救患者生命，二期再切除畸形血管團。
在微創(chuàng)時代，先進(jìn)的術(shù)中監(jiān)測技術(shù)結(jié)合嫻熟的顯微外科技術(shù)，完全可以消除BAVM術(shù)中大出血的恐懼而達(dá)到“無出血”切除的目標(biāo)。
利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。
參考文獻(xiàn)略
導(dǎo)出/參考文獻(xiàn)：
[1]虞正權(quán)，劉建剛.腦動靜脈畸形治療的關(guān)鍵技術(shù)[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2023,20(3):241-244.DOI:10.3969/j.issn.1672-7770.2023.03.001
[1]YU Zhengquan, LIU Jiangang. Essential techniques in treating brain arteriovenous malformation[J].Journal of Clinical Neurosurgery,2023,20(3):241-244.DOI:10.3969/j.issn.1672-7770.2023.03.001
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