臨 床 診 療 指 南 神經(jīng)外科分冊(cè) 城固縣第二人民醫(yī)院 二0一八年五月 前 言 隨著信息技術(shù)、生物技術(shù)和其他高新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,推動(dòng)了臨床醫(yī)療事業(yè)日新月異的向前發(fā)展。但由于人類疾病紛繁復(fù)雜,病人的病情千變?nèi)f化,探求疾病預(yù)防、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸、康復(fù)的規(guī)律,是廣大醫(yī)務(wù)人員任重道遠(yuǎn)的責(zé)任。因此,醫(yī)務(wù)人員必須具備全面的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)、熟練的醫(yī)療技術(shù)操作能力、豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和良好的醫(yī)德、不斷更新知識(shí)和技術(shù),提高臨床診斷治療水平,才能適應(yīng)現(xiàn)代臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的需要。 為規(guī)范我院臨床各科室醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,根據(jù)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）的要求，參照各級(jí)衛(wèi)生行政部門、專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體制定的診療指南與操作規(guī)范。結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)專業(yè)主要病種的臨床診療指南及各項(xiàng)診療操作的臨床技術(shù)操作規(guī)范。 希望相關(guān)專業(yè)科室的的醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中認(rèn)真學(xué)習(xí)、領(lǐng)會(huì)及應(yīng)用,為人民群眾提高更高質(zhì)量的臨床醫(yī)療服務(wù)。 由于時(shí)間倉(cāng)促，臨床診療指南及臨床技術(shù)操作規(guī)范仍存在不盡完善之處，但相信隨著醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，本書將進(jìn)一步充實(shí)和完善。 城固縣第二人民醫(yī)院 2018年5月 目 錄 第一篇 癥 狀 篇1 第一章 癲癇1 一、定義1 二、分型1 三、診斷1 四、治療2 第二章 昏 迷4 一、定義4 二、分型4 三、診斷5 四、治療8 第三章 譫妄狀態(tài)10 一、定義10 二、診斷10 三、治療10 第四章 聯(lián)單失語癥、失用癥和失認(rèn)證11 第一節(jié) 失語癥11 第二節(jié) 失用癥13 第三節(jié) 失認(rèn)證14 第五章 軀體感覺障礙15 一、 定義15 二、分型15 第六章 癱 瘓17 一、定義17 二、分型17 三、臨床表現(xiàn)18 第二篇 疾病篇20 第一章 顱內(nèi)壓增高20 一、定義20 二、分型及分期20 三、診 斷22 四、治療23 第二章 顱腦外傷24 第一節(jié) 外傷病人的搬動(dòng)及急診處理24 第二節(jié) 顱骨骨折26 第三節(jié) 出血性腦挫裂傷29 第四節(jié) 硬膜外血腫31 第五節(jié) 硬膜下血腫32 第六節(jié) 顱腦火器傷35 第七節(jié) 顱腦非火器穿通傷37 第八節(jié) 顱腦損傷的預(yù)后38 第九節(jié) 顱腦損傷患者營(yíng)養(yǎng)41 第三章 顱內(nèi)腫瘤42 第一節(jié) 顱內(nèi)腫瘤概述42 第二節(jié) 膠質(zhì)瘤46 第三節(jié) 腦膜瘤59 第四節(jié) 垂體腺瘤61 第五節(jié) 顱咽管瘤64 第六節(jié) 血管母細(xì)胞瘤66 第七節(jié) 脊索瘤67 第八節(jié) 室管膜瘤68 第九節(jié) 上皮樣及皮樣腫瘤70 第十節(jié) 松果體區(qū)腫瘤72 第十一節(jié) 兒童顱內(nèi)腫瘤74 第十二節(jié) 腦轉(zhuǎn)移瘤76 第四章 脊髓疾病79 第一節(jié) 椎管內(nèi)腫瘤79 第二節(jié) 脊髓空洞癥82 第三節(jié) 脊髓損傷83 第五章 腦卒中90 第一節(jié) 總 論90 第二節(jié) 高血壓性腦出血91 第三節(jié) 腦梗塞94 第六章 先天畸形96 第一節(jié) 腦積水96 第七章 顱內(nèi)感染98 第一節(jié) 腦膿腫98 第二節(jié) 硬膜下膿腫和積膿99 第三節(jié) 顱骨骨髓炎100 第四節(jié) 腦包蟲病101 第五節(jié) 腦囊蟲病102 第八章 顱內(nèi)、椎管內(nèi)血管性疾病105 第一節(jié) 頸動(dòng)脈-海綿竇瘺105 第二節(jié) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤106 第三節(jié) 煙霧?。∕oyamoya disease）109 第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血110 第五節(jié) 椎管內(nèi)動(dòng)靜脈畸形112 第六節(jié) 髓內(nèi)動(dòng)靜脈畸形113 第七節(jié) 硬脊膜下髓周動(dòng)靜脈瘺114 第八節(jié) 硬脊膜動(dòng)靜脈瘺114 第九節(jié) 椎旁動(dòng)靜脈畸形115 第十節(jié) 腦動(dòng)脈畸形116 第十一節(jié) 顱內(nèi)硬腦膜動(dòng)靜脈畸形119 第九章 功能神經(jīng)外科121 第一節(jié) 癲癇手術(shù)治療121 第二節(jié) 手術(shù)治療帕金森病124 第三節(jié) 神經(jīng)血管壓迫綜合征的手術(shù)治療128 第四節(jié) 交感神經(jīng)切除術(shù)132 第三篇 技術(shù)篇138 第一章 介入神經(jīng)外科學(xué)138 一、概述138 二、常用材料138 三、常見疾病的血管內(nèi)治療要點(diǎn)138 第二章 神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)140 一、概述140 二、神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)的組成141 三、神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用141 第三章 顯微鏡技術(shù)143 一、概述143 二、基本理論和技術(shù)143 第四章 立體定向技術(shù)146 第一節(jié) 立體定向基礎(chǔ)146 第二節(jié) 現(xiàn)代立體定向儀148 第三節(jié) 立體定向手術(shù)基本方法153 第五章 顱腦伽瑪?shù)斗派渲委?54 一、伽瑪?shù)陡拍?、原?54 二、伽瑪?shù)督Y(jié)構(gòu)155 三、治療程序156 四、伽瑪?shù)杜R床應(yīng)用156 五、伽瑪?shù)吨委燂B內(nèi)惡性腫瘤159 第一篇 癥 狀 篇 第一章 癲癇 一、定義 由多種病因引起的慢性腦部疾病，以腦部神經(jīng)元過度放電所致的、突然、反復(fù)和短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常。 二、分型 根據(jù)臨床發(fā)作特點(diǎn)，可分為大發(fā)作、小發(fā)作、局限性發(fā)作和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作四類。 三、診斷 （一）臨床表現(xiàn) 1. 大發(fā)作發(fā)作時(shí)意識(shí)突然喪失，全身性抽搐。 1 前驅(qū)期表現(xiàn)為精神不振，興奮、易激惹及將要出現(xiàn)癲癇發(fā)作的感覺。 2 先兆期運(yùn)動(dòng)先兆手、足、面抽動(dòng)，頭頸一側(cè)扭轉(zhuǎn)多見； 感覺先兆電擊感覺多見，視覺先兆、內(nèi)臟、精神先兆等。 3 痙攣期發(fā)病前尖叫，全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，呼吸困難或全身缺氧狀態(tài)，大小便失禁。 4 痙攣后期全身肌肉痙攣停止，呼吸恢復(fù)平穩(wěn)，進(jìn)入睡眠狀態(tài)。有時(shí)可表現(xiàn)腦缺氧狀態(tài)。 2. 小發(fā)作多種臨床表現(xiàn)，發(fā)作幾秒種，可出現(xiàn)局部肌肉抽搐，點(diǎn)頭動(dòng)作及智力、神志改變等。 3. 局限性發(fā)作青春期頻繁，多有意識(shí)保存或輕度意識(shí)模糊。Jackson性發(fā)作，旋轉(zhuǎn)性發(fā)作，一側(cè)痙攣性發(fā)作，持續(xù)性部分癲癇。 4. 精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作即復(fù)雜性部分發(fā)作，又稱朦朧發(fā)作。主要癥狀基本感覺運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)多種不同表現(xiàn)的先兆，幻嗅、幻聽、幻視，人格、情緒改變。 特征發(fā)作時(shí)有意識(shí)障礙。 （二）輔助檢查 1. 腦電圖（EEG）用于診斷及病灶定位，要求3天前停用抗癲癇藥物。為提高陽性診斷率，常用多種誘發(fā)試驗(yàn)，如過度換氣誘發(fā)及閃光刺激誘發(fā)；貝美格（美解眠）誘發(fā)；睡眠誘發(fā)；剝奪睡眠。 2. EEG 24小時(shí)監(jiān)測(cè)及錄像EEG監(jiān)測(cè)。 3. 顱骨X線平片了解外傷性癲癇的病因，可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折、顱骨缺損等。 4. 頭顱CT、MR了解顱內(nèi)占位、顱腦損傷的繼發(fā)性癲癇。 5. 腦血管造影了解顱內(nèi)占位、動(dòng)靜脈畸形等。 6. 單光發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）及正電子發(fā)身斷層掃描（PET）在癲癇的研究領(lǐng)域中受到重視并迅速發(fā)展。 （三）鑒別診斷 1.癔病癇發(fā)病前常有情緒變化和精神刺激因素，意識(shí)常不完全喪失，角膜反射性檢查可引起眼輪匝肌強(qiáng)烈收縮、EEG可鑒別。 2.發(fā)作與暈厥的鑒別暈厥為一過性腦缺血引起，常有原發(fā)病基礎(chǔ)及先驅(qū)癥狀，面色蒼白、軟弱無力、脈搏細(xì)弱、血壓降低、多無肌肉抽搐，一般休息后自行好轉(zhuǎn)。 3.發(fā)性低血糖低血糖癥狀及血糖檢測(cè)可區(qū)別。 4.偏頭痛兩者之間有癥狀交叉，偏頭痛可誘發(fā)癲癇發(fā)作，癇性頭痛可有先兆或發(fā)作后癥狀，主要見于強(qiáng)直性陣攣及復(fù)雜部分發(fā)作。 5.猝倒癥常有情緒激動(dòng)過度大笑等，但無隨意運(yùn)動(dòng)喪失或意識(shí)障礙，無抽搐。 四、治療 分藥物治療和手術(shù)治療兩種 （一）藥物治療 1. 不同發(fā)作類型的藥物選擇 （1）部分發(fā)作（單純及復(fù)雜部分發(fā)作，繼發(fā)全身強(qiáng)直陳攣發(fā)作）卡馬西平、苯妥英鈉，丙戊酸鈉、苯巴比妥。 （2）全身強(qiáng)直陳攣丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉。 （3）失神發(fā)作乙琥胺、丙戊酸鈉。 （4）肌陳攣發(fā)作丙戊酸鈉、氯硝西泮、乙琥胺。 （5）癲癇持續(xù)狀態(tài)安定靜注。 2. 常見藥物用法、用途 （1）苯妥英納對(duì)大發(fā)作、局限性發(fā)作和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)作療效好，對(duì)小發(fā)作無效，成人量300mg/日，兒童4-7mg/kg。 （2）苯巴比妥對(duì)大發(fā)作效果好，對(duì)局限性發(fā)作有效，小發(fā)作無效，成人量60-80mg/日，兒童3-8mg/kg。 （3）安定可控制小發(fā)作，主要用于癲癇持續(xù)狀態(tài)，成人10-30mg分次靜滴，兒童0.15-0.5mg/kg分次靜滴。 （4）丙戊酸鈉廣譜抗癲癇藥，大發(fā)作、失神發(fā)作效果最好，成人600-1500mg/日，兒童30-50mg/kg, 分3次口服。 3. 手術(shù)治療 1 適應(yīng)癥 1 長(zhǎng)期服抗癲癇藥已達(dá)到有效濃度仍不能控制發(fā)作。 2 病情嚴(yán)重不能正常工作、學(xué)習(xí)、生活，已引起智能、精神與發(fā)育障礙者。 3 病灶局限于某腦區(qū)，發(fā)作恒定，無自行緩解趨勢(shì)，手術(shù)不會(huì)造成嚴(yán)重功能障礙。 2 麻醉因術(shù)中需皮層電極探測(cè)致病灶，故最好局麻、或先全麻，待進(jìn)行探測(cè)時(shí)使病人清醒。 3 切除致病灶對(duì)治療癲癇最有價(jià)值，致癇灶切除應(yīng)采用軟膜下切除的方法，切除后仍需用皮層電極進(jìn)行復(fù)查，查到放電呈現(xiàn)正常節(jié)律。位于主要功能區(qū)的病灶采用軟膜下橫纖維切斷術(shù) （4）手術(shù)后治療術(shù)后繼續(xù)口服抗癲癇藥1年，無發(fā)作減量，再服1年，無發(fā)作停藥。 第二章 昏 迷 一、定義 昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。昏迷患者表現(xiàn)為覺醒能力障礙及意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界刺激無言語和行為反應(yīng)，嚴(yán)重者軀體反射和內(nèi)臟反射也受到影響。凡病變累及上部腦干的上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，或廣泛的大腦病變影響丘腦-皮質(zhì)投射系統(tǒng)，均可引起昏迷。 二、分型 臨床上判斷患者是否昏迷和昏迷的程度，主要根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激的言語、行為運(yùn)動(dòng)反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來決定。 （一）淺昏迷 患者意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽等腦干反射可存在，肢體可呈伸直性去腦強(qiáng)直，出現(xiàn)病理反射，呼吸、脈搏、血壓等尚無顯著改變。 （二）中度昏迷 對(duì)重度疼痛刺激可有反應(yīng)，防御反射、角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)，呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)輕度變化。 （三）深昏迷 患者意識(shí)全部喪失，強(qiáng)刺激也不能喚醒。肢體常呈弛緩狀態(tài)，無自主運(yùn)動(dòng)，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)與病理反射出現(xiàn)，常有尿失禁、脈速、血壓下降，呼吸頻率與節(jié)律異常。 對(duì)于傷后昏迷的深度和損傷嚴(yán)重程度常用格拉斯昏迷量表（Glasglow Coma Scale，GCS）來測(cè)量（表1）。 表1 格拉斯哥昏迷量表 項(xiàng)目 反應(yīng) 評(píng)分 睜眼活動(dòng) 自動(dòng)睜眼 呼喚睜眼 疼痛刺激睜眼 不能睜眼 4 3 2 1 語言反應(yīng) 回答切題 回答不切題 胡言亂語 只能發(fā)音 不能發(fā)音 5 4 3 2 1 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 遵囑活動(dòng) 對(duì)疼痛能定位 對(duì)疼痛能逃避 刺激后肢體屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直） 刺激后肢體伸直（去大腦強(qiáng)直） 對(duì)刺激無反應(yīng) 6 5 4 3 2 1 注釋按表計(jì)分3～8者為重度顱腦損傷；9～12為中度損傷；13～15為輕度損傷。計(jì)分小于8，預(yù)后不良。 三、診斷 （一）診斷步驟 造成昏迷的病因往往不是立刻就清楚的，診斷有賴于采取有序的步驟。首先要保障病人的呼吸道通暢；檢查血壓與脈搏，進(jìn)行心電圖檢查，以明確心臟輸出是否充足的情況下有序地進(jìn)行以下步驟 1. 病史 應(yīng)詳細(xì)詢問病史，應(yīng)詢問目擊者或病人的親友有關(guān)發(fā)病或外傷的方式；藥物、酒精或其他有毒物質(zhì)的吞服史；以及感染、驚厥、頭痛和過去病史例如糖尿病、腎炎、心臟疾病、高血壓。應(yīng)仔細(xì)察看病人身上有無出血，二便失禁和頭部受到外傷的跡象。病人的年齡也能提供診斷線索。 2. 體格檢查 （1）體溫高熱見于重癥感染如肺炎、敗血癥、腦膜炎等；腦部病損侵及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可出現(xiàn)高熱，多見于腦出血；夏季須考慮中暑。體溫過低可見于各種代謝性或中毒性昏迷，也見于休克、粘液性水腫與凍傷等。 （2）脈搏脈率顯著減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯；心搏減慢合并潮式呼吸、血壓增高則提示顱內(nèi)壓增高。脈心搏消失則是心跳驟停的表現(xiàn)。脈搏增快見于急性全身感染、顛茄類和吩噻嗪類等藥物中毒、休克、心臟異位節(jié)律等。 （3）呼吸明顯減慢見于嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸中樞抑制。腦出血時(shí)呼吸深而粗，出現(xiàn)鼾聲。代謝性酸中毒時(shí)如糖尿病與尿毒癥昏迷常出現(xiàn)Kussmaul大呼吸， 呼吸深大而規(guī)律，頻率正常。呼氣帶氨臭味見于尿毒癥；呼氣帶爛蘋果香味見于糖尿病酸中毒。酒精中毒時(shí)呼氣帶濃酒氣味。有機(jī)磷中毒時(shí)呼氣帶大蒜氣味。出現(xiàn)肝臭者提示為肝性腦病。周期性Cheyne-Stokes呼吸見于雙側(cè)大腦半球疾病或間腦病變，不規(guī)則的呼吸型式延長(zhǎng)的或共濟(jì)失調(diào)性吸氣則見于橋腦下部或延髓上部的病變。過度換氣通常反映代謝性或肺部疾病，如甲狀腺功能減退癥、慢性肺心病合并二氧化碳潴留時(shí)可出現(xiàn)換氣不足，但有時(shí)候也反映橋腦上部或中腦的損害。 （4）血壓嚴(yán)重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、內(nèi)出血、心肌梗死、革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時(shí)血壓降低。 （5）皮膚面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚黏膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等。皮膚呈櫻桃紅色須注意一氧化碳中毒。皮膚有出血點(diǎn)須注意敗血癥、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、血液病等。皮膚有色素沉著可見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。 （6）腦膜刺激征首先表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，將頭部作前后屈曲時(shí)出現(xiàn)抵抗感，左右旋轉(zhuǎn)時(shí)則無抵抗感。深昏迷時(shí)腦膜刺激征可不出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者有時(shí)須經(jīng)24～48小時(shí)頸強(qiáng)直才明顯，此時(shí)腦脊液檢查呈血性，有診斷價(jià)值。 （7）瞳孔肉毒中毒、子癇、癲癇發(fā)作時(shí)、顛茄類、巴比妥類、可待因、奎寧、氰化物、麻黃堿、烏頭堿、可卡因等中毒或缺氧時(shí)可見雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大；小腦幕疝或頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈連接處的動(dòng)脈瘤壓迫動(dòng)眼神經(jīng)常見一側(cè)瞳孔擴(kuò)大。嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機(jī)磷、苯胺、乙醇、水合氯醛等中毒時(shí)瞳孔縮小。橋腦出血時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對(duì)光反射保存。對(duì)光反應(yīng)障礙最常見于腦頂蓋前部病變。若對(duì)光反應(yīng)變化不定，提示為中毒、代謝性疾病、或顱內(nèi)壓不穩(wěn)定。固定而散大的瞳孔常由于嚴(yán)重的器質(zhì)性病變所致。當(dāng)中腦受損，或發(fā)生嚴(yán)重過量的安眠藥中毒時(shí)，瞳孔呈中等大小，反射消失。在大多數(shù)代謝性疾病，半球疾病或心因性意識(shí)反應(yīng)消失病例中，瞳孔對(duì)光反射都正常。 （8）眼底顱腦損傷或顱內(nèi)出血后12～24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)視乳頭水腫。若視乳頭水腫非常嚴(yán)重，常提示慢性顱內(nèi)高壓，由顱內(nèi)占位性變所引起。玻璃體下出血可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血。 （9）眼球運(yùn)動(dòng)腦干病變可出現(xiàn)各種眼肌與眼瞼癱瘓。眼腦反射檢查頭旋轉(zhuǎn)時(shí)的眼反射運(yùn)動(dòng)和冰水刺激內(nèi)耳的前庭眼反射運(yùn)動(dòng)有助于腦部病變的定位診斷。在下丘腦疾病，在半球受到抑制的病例中，外耳道灌注冷水引起的前庭眼球反應(yīng)顯示出可向雙側(cè)的強(qiáng)直性同向性偏斜，哪一側(cè)外耳道接受冷水灌注，雙眼球就向該側(cè)同向偏斜。腦干受損時(shí)前庭眼球反應(yīng)消失或出現(xiàn)非同向的眼球偏斜；在心因性反應(yīng)喪失病例中只見輕微眼球震顫或隨機(jī)的不規(guī)則眼球活動(dòng)。 （10）癱瘓觀察肢體的位置，對(duì)疼痛的刺激反應(yīng)，肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的存在。在半球病變中，偏癱的肢體對(duì)疼痛刺激不起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。去大腦強(qiáng)直頸項(xiàng)與背脊后仰，四肢伸直，牙關(guān)咬緊見于間腦-中腦功能障礙；橋腦延髓腦干障礙則引起四肢松弛性癱瘓。對(duì)稱的運(yùn)動(dòng)障礙，往往包括撲翼樣震顫或多灶性肌陣攣在內(nèi)，見于代謝性疾病，特別是缺氧，以及藥物中毒引起的彌漫性神經(jīng)元異常，或Creutzfeldt-Jakob病。 去腦強(qiáng)直與去皮質(zhì)強(qiáng)直去腦強(qiáng)直呈頸、軀干與四肢的伸直性強(qiáng)直，可見于中腦出血、腫瘤或炎癥性病變。去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)為上肢呈屈曲性、下肢呈伸直性強(qiáng)直，可見于急性或亞急性雙側(cè)大腦半球病變?nèi)毖毖跣阅X病、大腦皮質(zhì)廣泛損害的腦血管疾病、腦炎、腦外傷、丘腦出血等。 不隨意運(yùn)動(dòng)顏面、軀干及四肢細(xì)小而急速的肌陣攣運(yùn)動(dòng)可見于腦炎、尿毒癥等。昏迷伴局部性抽搐要注意腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；有全身抽搐者可見于尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、肝性腦病、中毒性昏迷、子癇、癲癇等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病。舞蹈樣運(yùn)動(dòng)可見于風(fēng)濕性腦脈管炎。 （3）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查在原因不明的急性昏迷病例中可自血糖測(cè)定開始。血液化驗(yàn)應(yīng)包括血細(xì)胞壓積、血?dú)夥治?、白?xì)胞、尿素氮、鈉、鉀、碳酸氫鹽、氯化物、酒精與溴化物含量，以及如果診斷不清楚時(shí)作硫血紅蛋白與正鐵血紅蛋白的光譜檢查，應(yīng)取備若干管血液標(biāo)本以供毒理學(xué)檢查和抗癇藥物水平的測(cè)定。應(yīng)通過導(dǎo)尿采取小便標(biāo)本送檢尿糖、丙酮、白蛋白及鎮(zhèn)靜藥物的測(cè)定。懷疑中毒時(shí)，應(yīng)進(jìn)行洗胃取樣，但要注意如果毒物可能有腐蝕作用時(shí)，須謹(jǐn)防發(fā)生食道或胃壁穿孔。如果病人業(yè)已處于深度昏迷，則在進(jìn)行洗胃前先作好氣管插管以防胃內(nèi)容物被吸入肺部。如懷疑顱內(nèi)感染應(yīng)盡可能及早進(jìn)行腰穿作腦脊液檢查，但如有顱內(nèi)壓增高或腦疝時(shí)，腰椎穿刺應(yīng)慎重施行。各種內(nèi)分泌功能試驗(yàn)按需要選擇施行。 （4）器械檢查如疑有顱內(nèi)病變，應(yīng)考慮選擇應(yīng)用X線頭顱照片、腦電圖、誘發(fā)電位、單光子發(fā)射斷層掃描SPECT、CT、MRI、經(jīng)顱多譜勒血液流速檢測(cè)技術(shù)TCD、數(shù)字減影血管造影DSA、正電子發(fā)射斷層掃描PET。 2. 鑒別診斷 （1）意志缺乏癥（abulia）患者處于清醒狀態(tài)并能意識(shí)到自己的處境，但卻不講話，無自主活動(dòng)。雖然其感覺和運(yùn)動(dòng)通路仍完整，而且患者對(duì)自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對(duì)刺激無反應(yīng)、無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，多見于雙側(cè)額葉病變患者。 （2）閉鎖綜合征（locked-in syndrome）患者神志清醒并有感知能力，但運(yùn)動(dòng)功能幾乎完全喪失四肢和腦橋及其以下腦神經(jīng)均癱瘓，患者不能言語、不能吞咽、不能活動(dòng)，只能以睜閉眼或眼球的上下活動(dòng)與周圍建立聯(lián)系。凡雙側(cè)皮層脊髓束在中腦與腦橋之間發(fā)生阻斷，或下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)生廣泛周圍性損害的一些疾病，都能造成本綜合征。 （3）木僵（stupor）指病人缺乏反應(yīng),只有通過強(qiáng)烈的，反復(fù)的刺激能使其有短暫的醒轉(zhuǎn)。嚴(yán)重精神分裂癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重緊張性木僵時(shí)可終日臥床，緘默不語、不動(dòng)不食，對(duì)周圍環(huán)境刺激毫無反應(yīng)（木僵狀態(tài)），并可出現(xiàn)違拗、蠟樣屈曲，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不等，短者數(shù)日，長(zhǎng)者可數(shù)年，木僵解除后能清楚回憶病程經(jīng)過。緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現(xiàn)，此時(shí)患者出現(xiàn)突然沖動(dòng)、傷人毀物。有病史可資鑒別。而器質(zhì)性木僵患者表現(xiàn)呼之不應(yīng)，推之不動(dòng)，不主動(dòng)進(jìn)食，緘默、抗拒、肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲，兩便失禁，面無表情，兩眼凝視或眼球隨外界物體移動(dòng)。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查或化驗(yàn)檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的陽性體征。 （4）心因性昏迷（psychogenic coma）也稱假昏迷，是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正常或過度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對(duì)光反射正常，用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正常或時(shí)緊時(shí)松。 四、治療 昏迷病人應(yīng)盡快住院查明原因，對(duì)因治療。對(duì)于暫時(shí)病因不明的患者，在盡快查明病因的同時(shí)應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的緊急情況處理和對(duì)癥治療。 （一）緊急處理 1．保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息；吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開或插管行人工輔助通氣。 2．維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克。 （二）對(duì)癥治療 1．顱壓高者給予降顱壓藥物如20％甘露醇、速尿、甘油等，必要時(shí)進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流等。 2．預(yù)防感染或抗感染治療。 3．控制高血壓及過高體溫。 4．用安定、魯米那等終止抽搐。 （三）其他治療 1．糾正水、電解質(zhì)紊亂，維持體內(nèi)酸堿平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 2．給予腦代謝促進(jìn)劑，如ATP、輔酶A、胞二磷膽堿、腦活素等。 3．給予促醒藥物，如醒腦靜、安宮牛黃丸等。 4．注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚護(hù)理。 （四）病因治療 對(duì)于昏迷患者，一旦病因得以明確，應(yīng)盡快糾正病因治療。如針對(duì)高滲性非酮癥糖尿病昏迷患者應(yīng)該大量補(bǔ)充液體、盡快用胰島素糾正血糖；低血糖昏迷患者應(yīng)該立刻靜脈注射葡萄糖溶液，以免造成神經(jīng)元的永久性損害；對(duì)于各種中毒患者應(yīng)該盡快清除毒物，促進(jìn)毒物的排出，解毒治療等。 第三章 譫妄狀態(tài) 一、定義 又稱急性精神錯(cuò)亂狀態(tài),是一種常見的意識(shí)障礙,表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容清晰度降低,伴有睡眠與覺醒周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)性行為異常。常見于高熱或中毒等。 二、診斷 一病史 顱腦疾病史，高熱或中毒等病史。 二臨床表現(xiàn) 意識(shí)內(nèi)容改變。定向力和自知力均有障礙，注意力渙散，與外界不能正常接觸；常有豐富的錯(cuò)覺、幻覺，以錯(cuò)視為主，形象生動(dòng)而逼真，以致有恐懼、外逃或傷人行為。 三腦電圖 可顯示有α波的抑制或散在的慢波。 三、治療 一原發(fā)病治療 中毒患者應(yīng)及時(shí)解毒治療，高熱者應(yīng)盡快降溫治療。 二鎮(zhèn)靜、控制精神癥狀,改善睡眠,防治并發(fā)癥 首選氟哌利多、安定、三唑侖、腦清素、甘露醇、維生素等對(duì)癥治療,配合吸氧療法,營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)造安靜舒適的病房環(huán)境等。 三重病期間注意補(bǔ)充多種營(yíng)養(yǎng)素及維生素,同時(shí)為患者創(chuàng)造較好的住院環(huán)境,允許朋友和家人探視,注意保持病房的安靜,減少噪音,消除患者的恐懼心理。如患者出現(xiàn)呼吸衰竭,應(yīng)盡早采用呼吸機(jī)治療。 第四章 聯(lián)單失語癥、失用癥和失認(rèn)證 第一節(jié) 失語癥 一、定義 失語癥aphasia是腦損害導(dǎo)致的語言交流功能障礙，包括各種語言符號(hào)（口語、文字、手語等）表達(dá)或理解能力受損或喪失?；颊咭庾R(shí)清楚、無精神障礙及嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無視覺、聽覺缺損和口、咽喉、舌等發(fā)音器官肌肉癱瘓及共濟(jì)失調(diào)，卻聽不懂別人和自己講的話，也不能表達(dá)，不理解或?qū)懖怀霾∏皶?huì)讀、會(huì)寫的字句等。 二、分型 （一）外側(cè)裂周圍是失語征 病灶都在外側(cè)裂周圍區(qū)，共同特點(diǎn)是均有復(fù)述障礙，包括 1．Broca失語 口語表達(dá)障礙最突出，呈非流利型口語。表現(xiàn)語量少（每分鐘講話字?jǐn)?shù)少于50個(gè)），講話費(fèi)力、發(fā)音和語調(diào)障礙和找詞困難等，因語量少僅限于實(shí)質(zhì)詞且缺乏語法結(jié)構(gòu)而呈電報(bào)式語言，口語理解相對(duì)好，對(duì)語法詞和秩序詞句子理解困難，如分不清“狗比馬大與馬比狗大”有何差異；復(fù)述、命名、閱讀和書寫均不同程度受損。病變位于優(yōu)勢(shì)半球Broca區(qū)（額下回后部），以及相應(yīng)皮質(zhì)下及腦室周圍白質(zhì)。 2．Wernicke失語 口語理解嚴(yán)重障礙最突出，呈流利型口語。表現(xiàn)患者對(duì)別人和自己講的話均不理解或僅理解個(gè)別詞或短語；表現(xiàn)語量多、講話不費(fèi)力、發(fā)音清晰、語調(diào)正常和有適當(dāng)?shù)恼Z法結(jié)構(gòu)，患者滔滔不絕地說，但有較多的錯(cuò)語（多為語義錯(cuò)語，如將“帽子”說成“襪子”）或不易理解的新語且缺乏實(shí)質(zhì)詞而表現(xiàn)空話連篇，難以理解，答非所問；同時(shí)可有與理解障礙大體一致的復(fù)述和聽寫障礙，以及不同程度的命名、閱讀障礙。病變位于優(yōu)勢(shì)半球Wernicke區(qū)（顳上回后部）。 3．傳導(dǎo)性失語 突出特點(diǎn)是復(fù)述不成比例受損，表現(xiàn)口語清晰，能自發(fā)講出語義完整、語法結(jié)構(gòu)正常的句子，聽理解正常，但卻不能復(fù)述自發(fā)講話時(shí)輕易說出的詞或句，或以錯(cuò)語復(fù)述（多為語音錯(cuò)語，如將“鉛筆”說成“先北”）；自發(fā)談話常因找詞困難有較多的語音錯(cuò)語出現(xiàn)猶豫、中斷，命名和朗讀中出現(xiàn)明顯的語音錯(cuò)語，半不同程度的書寫障礙。病變位于優(yōu)勢(shì)半球緣上回皮質(zhì)或深部白質(zhì)內(nèi)弓狀纖維。 （二）經(jīng)皮質(zhì)性失語transcortical aphasia 病灶位于分水嶺區(qū)，又稱分水嶺區(qū)失語綜合征，共同特點(diǎn)是復(fù)述相對(duì)保留，復(fù)述較其他語言功能不成比例地好。包括 1．經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語 表現(xiàn)非流利型口語，語言啟動(dòng)及擴(kuò)展障礙，理解相對(duì)好；病變位于Broca區(qū)前上部； 2．經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語 為流利型，有錯(cuò)語及模仿型言語，理解嚴(yán)重障礙，病變位于顳、頂分水嶺區(qū)； 3．經(jīng)皮質(zhì)混合性失語 為非流利型，可有模仿型言語，理解嚴(yán)重障礙，病變?yōu)榉炙I(lǐng)區(qū)大病灶。 （三）完全性失語global aphasia 又稱為混合性失語。特點(diǎn)是所有語言功能均障礙，口語表達(dá)障礙可表現(xiàn)啞和刻板性語言（只能發(fā)出無意義的嗎、吧、噠等聲音），預(yù)后差?；颊呖芍饾u學(xué)會(huì)結(jié)合語境，并通過非口語方式（如表情、手勢(shì)、姿勢(shì)、語調(diào)變化等）進(jìn)行交流。病變?yōu)閮?yōu)勢(shì)半球大腦中動(dòng)脈分布區(qū)大面積病灶。 （四）命名性失語anomic aphasia 以命名不能為突出特點(diǎn)。口語表達(dá)表現(xiàn)找詞困難，缺乏實(shí)質(zhì)詞，常描述物品功能代替說不出的詞，贅語和空話比較多。言語理解及復(fù)述正常或近于正常是與Wernicke失語的不同點(diǎn)。病變位于優(yōu)勢(shì)半球顳中回后部或顳枕交界區(qū)。 （五）皮質(zhì)下失語綜合征subcorical aphasia syndrome包括1、丘腦性失語2、底節(jié)性失語。 三、診斷 臨床上失語癥須注意與構(gòu)音障礙區(qū)別，二者有本質(zhì)的不同。構(gòu)音障礙（dysarthria）是純口語speech語音障礙，患者具有語言交流必備的語言形成及接受能力，聽理解、閱讀和書寫正常，只是由于發(fā)音全器官神經(jīng)肌肉病變導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)不能或不協(xié)調(diào)，使言語形成障礙，表現(xiàn)發(fā)音困難，語音不清、音調(diào)及語速異常等。見于上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變所致的球麻痹，小腦病變、Parkinson病以及肌肉疾病如肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、重癥肌無力等。 第二節(jié) 失用癥 一、定義 失用癥apraxia是腦部疾病患者既無癱瘓、共濟(jì)失調(diào)、肌張力障礙和感覺障礙，也無意識(shí)和認(rèn)知障礙，當(dāng)企圖做有目的或精細(xì)動(dòng)作時(shí)不能準(zhǔn)確執(zhí)行所了解的隨意動(dòng)作，或不能在全身動(dòng)作配合下正確運(yùn)用部分肢體完成本已形成的習(xí)慣動(dòng)作，如不能完成伸舌、吞咽、洗臉、刷牙、劃火柴和開鎖等簡(jiǎn)單動(dòng)作，但病人在不經(jīng)意情況下卻能自發(fā)地做這些動(dòng)作。 二、分型 （一）觀念運(yùn)動(dòng)性失用癥ideomotor apraxia 是最常見的失用癥?；颊呖梢宰詣?dòng)、反射地完成動(dòng)作，知道并可說出如何做，但不能按指令完成復(fù)雜的隨意或模仿動(dòng)作如伸舌、刷牙等，卻可以在進(jìn)食時(shí)無意地自動(dòng)伸舌舔攝唇邊的米粒，日常生活多不受語言影響。病變多位于左側(cè)緣上回，運(yùn)動(dòng)區(qū)及運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變也可引起，可能是動(dòng)作觀念形成區(qū)（緣上回）與執(zhí)行動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)中樞間纖維通路中斷所致。 （二）觀念性失用癥ideational apraxia 失去執(zhí)行復(fù)雜精巧動(dòng)作的觀念，只能做系列動(dòng)作中單一或分解動(dòng)作，不能把各分解動(dòng)作按次序以及有機(jī)地失用癥組合成一套完整動(dòng)作，將動(dòng)作前后程序弄錯(cuò)，如把應(yīng)最后做的動(dòng)作首先執(zhí)行。模仿動(dòng)作一般無障礙，可與其它失用癥并存。多為左側(cè)頂葉后部、緣上回及胼胝體病變。多為腦部彌漫性病變?nèi)缰袛?、?dòng)脈硬化性腦病、帕金森綜合征，也見于神經(jīng)官能癥。 （三）結(jié)構(gòu)性失用癥constructional apraxia 是主要涉及空間關(guān)系的結(jié)構(gòu)性運(yùn)用障礙，如排列、建筑和繪畫?；颊哒J(rèn)識(shí)各構(gòu)成部分，理解相互位置關(guān)系，但構(gòu)成完整體的空間分析和綜合能力障礙，也可能與視覺性失認(rèn)有關(guān)。多為非優(yōu)勢(shì)半球枕葉與角回間聯(lián)系纖維中斷所致。 （四）肢體運(yùn)動(dòng)性失用癥melokinetic apraxia 僅限于上肢遠(yuǎn)端，失去執(zhí)行精巧、熟練動(dòng)作能力，患者執(zhí)行口令、模仿及自發(fā)動(dòng)作均受影響，如不能書寫、扣衣、擦然火柴等精細(xì)動(dòng)作。為雙側(cè)或?qū)?cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)（4區(qū)及6區(qū)）及其纖維或胼胝體前部病變所致。 （五）面－口失用癥facial-oral apraxia 不能按指令或模仿完成面部動(dòng)作，如眨眼、舔唇、伸舌、吹滅火柴等，不經(jīng)意時(shí)自發(fā)完成，但運(yùn)用實(shí)物的功能較好。病變局限于左運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)面部區(qū)，可伴言語失用或Broca失語。 （六）穿衣失用癥dressing apraxia 不能正確地穿脫衣褲，多由于右頂葉病變，與視覺空間定向障礙有關(guān)，可合并結(jié)構(gòu)性失用、偏側(cè)忽視或失語等。 第三節(jié) 失認(rèn)證 一、 定義 失認(rèn)證agnosia是腦損害患者無視覺、聽覺、軀體感覺、意識(shí)及認(rèn)知障礙，但不能通過某一種感覺辨認(rèn)以往熟悉的物體，卻能通過其它感覺識(shí)別。例如，患者看到手表不知為何物，但觸摸表的外形或聽表走動(dòng)的聲音立刻就辨認(rèn)是手表。 二、分型 （一）視覺失認(rèn) 患者無視覺障礙，看到原來熟悉的物品卻不能正確識(shí)別、描述和命名，包括物品、顏色和面孔失認(rèn)以及純失讀等。病變位于枕葉、紋狀體周圍和角回。 （二）聽覺失認(rèn) 患者聽力正常，卻不能辨別原來熟悉的聲音。病變位于雙側(cè)聽覺聯(lián)絡(luò)皮質(zhì)（如精神聾）、雙側(cè)顳上回中部皮質(zhì)。 （三）觸覺失認(rèn) 患者觸覺、本體覺和溫度覺均正常，卻不能通過手觸摸識(shí)別原來熟悉的物體。 （四）體象障礙 患者視覺、痛溫覺和本體覺完好，卻不能感知軀體各部位的存在、空間位置及各組成部分間的關(guān)系，表現(xiàn)自體部位失認(rèn)、偏側(cè)肢體忽視、病覺缺失和幻肢癥等。多見于非優(yōu)勢(shì)（右側(cè)）半球頂葉病變。 （五）Gerstmann綜合征 表現(xiàn)雙側(cè)手指失認(rèn)、肢體左右失定向、失寫和失算。見于優(yōu)勢(shì)半球頂葉角回病變。 第五章 軀體感覺障礙 一、 定義 感覺（sence）是各種形式的刺激作用于感受器在人腦中的反映。 二、分型 （一）感覺分類 1. 一般感覺 包括 （1）淺感覺為皮膚、粘膜感覺，如痛覺、溫度覺和觸覺； （2）深感覺來自肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感覺，如運(yùn)動(dòng)覺、位置覺和振動(dòng)覺； （3）皮質(zhì)感覺（復(fù)合感覺）包括定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺和實(shí)體覺等。 2. 特殊感覺 如視覺、聽覺、嗅覺和味覺等。 感覺癥狀通常先于感覺體征出現(xiàn)，但有感覺癥狀而缺乏體征的病人并不全提示為心因性疾病。感覺體征分布可能提示病變類型及在神經(jīng)軸定位的水平，時(shí)間進(jìn)程可以提示病因。 （二）感覺障礙分類 1. 根據(jù)病變性質(zhì)可分類 （1）刺激性癥狀 感覺徑路刺激性病變可引起感覺過敏（量變），也可引起感覺障礙如感覺倒錯(cuò)、感覺過度、感覺異常及疼痛等（質(zhì)變）。 1）感覺過敏（Hypersthesia）指輕微刺激引起強(qiáng)烈感覺，如較強(qiáng)的疼痛感。 2）感覺倒錯(cuò)（dysesthesia）指非疼痛性刺激引起疼痛。 3）感覺過度（hyperpathia）感覺刺激閾增高，不立即產(chǎn)生疼痛（潛伏期），達(dá)到閾值時(shí)可產(chǎn)生一種定位不明確的強(qiáng)烈不適感，持續(xù)一段時(shí)間才消失（后作用）；見于丘腦和周圍神經(jīng)損害。 4）感覺異常（paresthesia）在無外界刺激情況下出現(xiàn)異常自發(fā)性感覺，如燒灼感、麻木感、腫脹感、沉重感、癢感、蟻?zhàn)吒?、針刺感、電擊感、束帶感和冷熱感等，也具有定位價(jià)值。 5）疼痛依病變部位及疼痛特點(diǎn)分為A局部性疼痛（local pain）如神經(jīng)炎所致的局部神經(jīng)痛；B.放射性疼痛（radiating pain）如神經(jīng)干、神經(jīng)根及中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激性病變時(shí)，疼痛由局部擴(kuò)展到受累感覺神經(jīng)支配區(qū)，如腫瘤或椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)根，脊髓空洞癥引起痛性麻木等；C.擴(kuò)散性疼痛（spreading pain）疼痛由一個(gè)神經(jīng)分支擴(kuò)散到另一分支，如手指遠(yuǎn)端挫傷可擴(kuò)散至整個(gè)上肢疼痛；D.牽涉性疼痛（referred pain）由于內(nèi)臟與皮膚傳入纖維都匯聚到脊髓后角神經(jīng)元，內(nèi)臟病變疼痛可擴(kuò)散到相應(yīng)體表節(jié)段，如心絞痛引起左側(cè)胸及上肢內(nèi)側(cè)痛，膽囊病變引起右肩痛。 （2）抑制性癥狀 感覺徑路破壞性病變引起感覺減退或缺失。 1）完全性感覺缺失同一部位各種感覺均缺失。 2）分離性感覺障礙同一部位痛溫覺缺失，觸覺及深感覺保存。 2. 根據(jù)病變部位分類 （1）末梢型 肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性完全性感覺缺失，呈手套襪子形分布，伴相應(yīng)區(qū)運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能障礙，如多發(fā)性神經(jīng)病。 （2）周圍神經(jīng)型 可表現(xiàn)某一周圍神經(jīng)支配區(qū)感覺障礙，如尺神經(jīng)損傷累及前臂尺側(cè)及4、5指；如一肢體多數(shù)周圍神經(jīng)各種感覺障礙，為神經(jīng)干或神經(jīng)叢損傷；如三叉神經(jīng)第三（下頜）支受損，下頜（下頜角除外）、舌前2/3、口腔底、下部牙齒和牙齦、外耳道及鼓膜等皮膚粘膜感覺障礙，伴咀嚼肌癱瘓，張口下頜偏向患側(cè)（運(yùn)動(dòng)支與下頜支伴行）。 （3）節(jié)段型 1）后根型單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙，如髓外腫瘤壓迫脊神經(jīng)根，可伴后根放射疼痛（根性痛）；2后角型單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙，見于一側(cè)后角病變?nèi)缂顾杩斩窗Y；3）前聯(lián)合型雙側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性感覺障礙，見于脊髓中央部病變?nèi)缢鑳?nèi)腫瘤早期、脊髓空洞癥等。 （4）傳導(dǎo)束型 1）脊髓半切綜合癥（Brown-Sequard syndrome）病變平面以下對(duì)側(cè)痛、溫覺缺失，同側(cè)深感覺缺失，如髓外腫瘤早期、脊髓外傷；2）脊髓橫貫性損害病變平面以下完全性傳導(dǎo)束性感覺障礙，如急性脊髓炎、脊髓壓迫癥后期。 （5）交叉型 同側(cè)面部、對(duì)側(cè)軀體痛溫覺減退或缺失，如延髓背外側(cè)（Wallenberg）綜合癥，病變累及三叉神經(jīng)脊束、脊束核及交叉的脊髓丘腦側(cè)束。 （6）偏身型 對(duì)側(cè)偏身（包括面部）感覺減退或缺失，見于腦橋、中腦、丘腦及內(nèi)囊等處病變，一側(cè)腦橋或中腦病變可出現(xiàn)受損平面同側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；丘腦病變深感覺障礙較重，遠(yuǎn)端較重，常伴自發(fā)性疼痛和感覺過度，止痛藥無效，抗癲間藥可緩解；內(nèi)囊受損可引起三偏。 （7）單支型 對(duì)側(cè)上肢或下肢感覺缺失，可伴復(fù)合感覺障礙，為大腦皮質(zhì)感覺區(qū)病變。皮質(zhì)感覺區(qū)刺激性病灶可引起對(duì)側(cè)局灶性感覺性癲間發(fā)作。 第六章 癱 瘓 一、定義 癱瘓（paralysis）是隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失，是神經(jīng)系統(tǒng)常見的癥狀。癱瘓是上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、錐體束及周圍神經(jīng)病變所致。 二、分型 （一）痙攣性癱瘓（spastic paralysis） 又稱為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱、中樞性癱瘓。痙攣性癱瘓因癱瘓肢體肌張力增高而得名。是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元upper motor neuron,即中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)大錐體（Betz）細(xì)胞及下行錐體束（皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)延髓束）病變所致。 上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓?zhí)攸c(diǎn)由于皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及下行的錐體束較集中地支配肌群，故病損常導(dǎo)致整個(gè)肢體癱瘓（單癱，monoplegia）、一側(cè)肢體癱瘓（偏癱，hemiplegia）,雙側(cè)病變可引起雙下肢癱瘓（截癱，paraplegia）或四肢癱。患肢肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、淺反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射，無肌萎縮和肌束震顫，但長(zhǎng)期癱瘓后可見廢用性肌萎縮。肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，無神經(jīng)電位。 急性嚴(yán)重病變?nèi)缂毙阅X卒中、急性脊髓炎，由于錐體束突然中斷出現(xiàn)脊髓休克期，肌肉牽張反射受抑制呈現(xiàn)軟癱，腱反射減低或消失。持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后牽張反射恢復(fù)，轉(zhuǎn)為肌張力增高、腱反射亢進(jìn)。休克期長(zhǎng)短取決于病損程度及是否合并感染等并發(fā)癥。由于肌梭對(duì)牽張反射敏感性較病前更靈敏，尤其上肢屈肌和下肢伸肌的肌張力更高，表現(xiàn)起始阻力大，以后阻力迅速下降，呈折刀現(xiàn)象clasp-knife phenomenon。 （二）弛緩性癱瘓flaccid paralysis 又稱為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱、周圍性癱瘓。是由于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（lower motor neuron）,即脊髓前角細(xì)胞或腦干神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)纖維病變所致。它是接受錐體束、錐體外系和小腦系統(tǒng)各沖動(dòng)的最后共同通路，經(jīng)前根、周圍神經(jīng)傳遞到骨骼肌的運(yùn)動(dòng)終板。 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓?zhí)攸c(diǎn)癱瘓肌肉的肌張力降低，腱反射減弱或消失（下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷使單突觸牽張反射中斷），肌萎縮早期（約數(shù)周）出現(xiàn)（前角細(xì)胞的肌營(yíng)養(yǎng)作用障礙），可見肌束震顫，無病理反射。肌電圖顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低和失神經(jīng)電位。 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變多由一個(gè)或數(shù)個(gè)相鄰脊神經(jīng)根、周圍神經(jīng)或神經(jīng)叢病變所致，常僅侵犯某一肌群，引起部分肌肉癱瘓和單肢癱；多發(fā)性神經(jīng)根或神經(jīng)病變也可引起四肢癱如Guilain-Barr綜合征。 三、臨床表現(xiàn) （一）上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變臨床表現(xiàn) 1. 皮質(zhì)（corex）運(yùn)動(dòng)區(qū) 局限性病損導(dǎo)致對(duì)側(cè)單癱，亦可為對(duì)側(cè)上肢癱合并中樞性面癱。刺激性病灶引起對(duì)側(cè)軀體相應(yīng)的部位局灶性抽動(dòng)發(fā)作，口角、拇指皮質(zhì)代表區(qū)范圍較大、興奮閾較低，常為始發(fā)部位，若抽動(dòng)沿運(yùn)動(dòng)區(qū)排列順序擴(kuò)散稱為Jackson癲間。 2. 皮質(zhì)下白質(zhì) 為皮質(zhì)與內(nèi)囊間投射纖維形成的反射冠，愈接近皮質(zhì)的神經(jīng)纖維分布愈分散，可引起對(duì)側(cè)單癱；愈深部的纖維愈集中、可導(dǎo)致對(duì)側(cè)不均等性偏癱。 3. 內(nèi)囊（internal capsule） 運(yùn)動(dòng)纖維最集中，小病灶也足以損及整個(gè)錐體束，引起三偏征，內(nèi)囊膝部及后肢2/3受累引起對(duì)側(cè)均等性癱瘓（中樞性面癱、舌癱、肢體癱），后肢后1/3受累引起對(duì)側(cè)偏身感覺障礙，視輻射受累引起對(duì)側(cè)同向性偏盲。 4. 腦干（brain stem） 一側(cè)腦干病變累及同側(cè)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核和未交叉的皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)脊髓束，產(chǎn)生交叉性癱瘓（crossed paralysis）綜合癥，即病灶同側(cè)腦神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱及病變水平以下腦神經(jīng)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。例如1）Weber綜合征（大腦腳底綜合征）損害部位在大腦腳底（中腦），出現(xiàn)病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)周圍性癱，對(duì)側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及肢體中樞性癱；2）Millard-Gubler綜合征（腦橋基底外側(cè)綜合征）為腦橋基底部外側(cè)病損，出現(xiàn)病灶側(cè)外展神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)核性癱瘓，對(duì)側(cè)舌下神經(jīng)、肢體中樞性癱瘓；3）Foville綜合征（腦橋基底內(nèi)側(cè)綜合征）為腦橋基底部?jī)?nèi)側(cè)病損，常見于基底動(dòng)脈旁正中支閉塞，出現(xiàn)病灶側(cè)外展神經(jīng)麻痹、雙眼向病灶側(cè)凝視麻痹，對(duì)側(cè)舌下神經(jīng)、肢體中樞性癱瘓；4）Jackson綜合征病灶側(cè)周圍性舌下神經(jīng)癱（伸舌偏向病灶側(cè)、舌肌萎縮），對(duì)側(cè)偏癱，延髓前部橄欖體內(nèi)側(cè)病損，多因脊髓前動(dòng)脈閉塞所致。 5. 脊髓（spinal cord） 1）半切損害病變損傷平面以下同側(cè)痙攣性癱瘓及深感覺障礙，對(duì)側(cè)痛溫覺障礙，病損同節(jié)段征象常不明顯； 2）橫貫性損害脊髓損傷常累及雙側(cè)錐體束，出現(xiàn)受損平面以下兩側(cè)肢體痙攣性癱瘓、完全性感覺障礙和括約肌功能障礙等。頸膨大水平以上病變出現(xiàn)四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱，頸膨大病變出現(xiàn)雙上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱、雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；胸髓病變導(dǎo)致痙攣性截癱；腰膨大病變導(dǎo)致雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。 （二）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變臨床體征 1. 前角細(xì)胞 癱瘓呈節(jié)段性分布，無感覺障礙，如C5前角細(xì)胞病變引起三角肌癱瘓和萎縮，C8T1病變可見手部小肌肉癱瘓萎縮，L3病變股四頭肌萎縮無力，L5病變踝關(guān)節(jié)及足趾背屈不能。急性起病多見于脊髓灰質(zhì)炎，慢性者因部分損傷的前角細(xì)胞受病變刺激出現(xiàn)肉眼可識(shí)別的肌束震顫（fasciculation）或肉眼不能分辯而僅肌電圖上可見的肌纖維顫動(dòng)（fibrillation）,常見于進(jìn)行性脊肌萎縮癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥和脊髓空洞癥等。 2. 前根 呈節(jié)段性分布弛緩性癱瘓，多見于髓外腫瘤壓迫、脊髓膜炎癥或椎骨病變，因后根常同時(shí)受累，可伴根痛和節(jié)段性感覺障礙。 3. 神經(jīng)叢 引起單肢多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓、感覺及自主神經(jīng)功能障礙，如臂叢上從損傷引起三角肌、肱二頭肌、肱肌和肱橈肌癱瘓，手部小肌肉不受累，三角區(qū)、手及前臂橈側(cè)感覺障礙。 4. 周圍神經(jīng) 癱瘓分布與周圍神經(jīng)支配區(qū)一致，可伴相應(yīng)區(qū)域感覺障礙，如橈神經(jīng)受損導(dǎo)致伸腕、伸指及拇指肌癱瘓，手背部拇指和第一、二掌骨間隙感覺缺失；多發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)對(duì)稱性四肢遠(yuǎn)端弛緩性癱瘓，伴肌萎縮、手套－襪子形感覺障礙及皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙等。 此外，判定癱瘓時(shí)應(yīng)首先排除某些疾病導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)受限，如帕金森病及其他疾病引起的肌肉強(qiáng)直或運(yùn)動(dòng)弛緩，因肢體疼痛不敢活動(dòng)等。 第二篇 疾病篇 第一章 顱內(nèi)壓增高 一、定義 顱內(nèi)壓ICP增高癥是由各種病變所致顱內(nèi)容物的體積增加，所致病理性、持續(xù)性的ICP增高。是臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等癥狀、體征的神經(jīng)系統(tǒng)多種疾病共有的一種綜合征。 二、分型及分期 分類根據(jù)病因不同而分為彌漫性顱內(nèi)壓增高和局限性顱內(nèi)壓增高。 根據(jù)病情輕重而分為急性、亞急性和慢性顱內(nèi)壓增高。 分期 （一）代償期 顱內(nèi)病變已經(jīng)開始形成，但尚處于早期發(fā)展階段，顱內(nèi)壓通過自動(dòng)調(diào)節(jié)，仍可保持在正常范圍內(nèi)。臨床上也不會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，因此早期診斷較為困難。此期經(jīng)過的時(shí)間長(zhǎng)短，取決于病變的性質(zhì)、部位和發(fā)展的速度等因素。如良性腫瘤和慢性硬膜下血腫，由于病變發(fā)展較緩慢，一般引起的腦水腫程度也較輕，故此期持續(xù)時(shí)間較久，可由數(shù)月到數(shù)年。急性顱內(nèi)血腫、腦膿腫和惡性腫瘤等，由于病變本身或其繼發(fā)因素發(fā)展較快，周圍的腦組織也有較為廣泛和較為嚴(yán)重的水腫反應(yīng)，這種原發(fā)性和繼發(fā)性病理改變，可迅速地超過顱腔的代償容積，所以此期一般持續(xù)時(shí)間都較短。如急性顱內(nèi)血腫此期的經(jīng)過僅為數(shù)十分鐘到數(shù)小時(shí)，腦膿腫為數(shù)日到數(shù)周，惡性腫瘤多為數(shù)周或1－2個(gè)月。 （二）早期 病變繼續(xù)發(fā)展，其體積伴隨增大并超過顱腔的代償容積，逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)和全身血管加壓反應(yīng)均保持良好，但腦組織已有早期缺血缺氧和腦血流量減少，血管管徑也有明顯改變，所以逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，并可因激惹引起顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作而加重顱內(nèi)壓增高。還可見視乳頭水腫等客觀體征。在急性顱內(nèi)壓增高時(shí)，還可出現(xiàn)血壓升高、脈搏變慢、呼吸節(jié)律變慢、幅度加深的柯興氏反應(yīng)。此期，如能及時(shí)解除病因，腦功能較容易恢復(fù)。否則預(yù)后不良。 （三）高峰期 病變已發(fā)展到較嚴(yán)重階段，腦組織有較重的缺血、缺氧表現(xiàn)，并影響到腦的生理功能。出現(xiàn)較重的頭痛、嘔吐、視力障礙和明顯的視乳頭水腫，病人意識(shí)逐漸遲鈍，甚至處于昏迷狀態(tài)。病情急劇發(fā)展時(shí)，常出現(xiàn)血壓上升，脈搏緩慢有力，呼吸節(jié)律變慢、加深或不規(guī)則等表現(xiàn)。在這一階段內(nèi)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)喪失，主要靠全身性血管加壓反應(yīng)。此期如不能及時(shí)采取有效治療措施，往往迅速出現(xiàn)腦干功能衰竭。 （四）晚期（衰竭期） 病情已發(fā)展到瀕危階段，臨床表現(xiàn)為深昏迷，一切反應(yīng)和生理反射均消失，雙瞳孔散大固定，去腦強(qiáng)直，血壓下降，心跳快弱，呼吸淺速或不規(guī)則甚至停止，腦電圖上呈生物電停放，臨床上可達(dá)“腦死亡”階段。此期腦血管阻力極大，血管口徑可完全塌陷或血管完全閉塞，腦細(xì)胞停止活動(dòng)，腦電圖上出現(xiàn)生物電停放而呈水平線，此時(shí)雖進(jìn)行搶救但多數(shù)難以挽救生命。 腦 疝 臨床最重要的腦疝以下二種。 （一）小腦幕切跡疝 多見于小腦幕以上病變。為部分顳葉或／和腦中線結(jié)構(gòu)經(jīng)小腦幕切跡向下疝出?？煞譃橥鈧?cè)型和中央型兩種。典型臨床表現(xiàn)為 1. 意識(shí)障礙 由清醒逐漸進(jìn)入嗜睡，甚至昏迷，或由淺昏迷突然發(fā)展為中度或深度昏迷。 2. 瞳孔變化 早期病灶側(cè)瞳孔可短暫縮小，隨后患側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光反射遲鈍或消失。當(dāng)腦疝終末期時(shí)，瞳孔明顯散大，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定不動(dòng)。 3. 癱瘓 病灶對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)癱瘓。晚期也可呈去大腦強(qiáng)直。 4. 生命體征改變 初期呼吸深而慢，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，過度換氣；晚期呼吸不規(guī)律，淺快而弱直至呼吸停止。脈搏先慢而后快，血壓先升而后降。 （二）枕骨大孔疝 多見于后顱凹占位病變，也可見于小腦幕切跡疝的晚期。顱內(nèi)壓增高使小腦扁桃體向下疝入枕骨大孔，按發(fā)展的快慢，分為慢性型和急性型兩種。 1. 急性型 可突然發(fā)生，也可由于腰穿，用力等促使原有的慢性型枕骨大孔疝急劇加重所致。由于延髓生命中樞受壓，小腦供血障礙，顱內(nèi)壓迅速增高（第四腦室到中孔阻塞），臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重枕下痛及頸項(xiàng)強(qiáng)直、眩暈、吞咽困難、肌張力降低，四肢馳緩性癱瘓，呼吸及循環(huán)迅速進(jìn)入衰竭狀態(tài)。也可突然昏迷，呼吸停止，爾后心跳停止。 2. 慢性型 早期有枕部疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，舌咽、迷走、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)輕度損害，患者意識(shí)清楚。偶可出現(xiàn)四肢強(qiáng)直、呼吸輕度抑制、病情發(fā)展超出代償能力后，生命體征迅速惡化并出現(xiàn)昏迷等。 三、診 斷 （一）確定有無顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓增高有急性、亞急性和慢性之分。一般病程緩慢的疾病多有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等癥狀，初步診斷顱內(nèi)壓增高不難。而急性、亞急性腦疾病由于病程短，病情發(fā)展較快，多伴有不同程度的意識(shí)障礙，且無明顯視乳頭水腫，此時(shí)確診有無顱內(nèi)壓增高常較困難，需要進(jìn)行下列檢查予以確定。 1. 眼底檢查 在典型的視乳頭水腫出現(xiàn)之前，常有眼底靜脈充盈擴(kuò)張、搏動(dòng)消失，眼底微血管出血，視乳頭上下緣可見灰白色放射狀線條等改變。 2. 嬰幼兒顱內(nèi)壓增高早期可發(fā)現(xiàn)前囟的張力增高，顱縫分離，叩診如破水壺聲音。 3. 脫水試驗(yàn)治療 20％甘露醇250毫升快速靜脈滴注或速尿40毫克靜脈推注后，若頭痛，嘔吐等癥狀減輕，則顱內(nèi)壓增高的可能性較大。 4. 影像學(xué)檢查 頭顱平片可發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板壓跡增多或／和鞍背吸收某些原發(fā)病的征象。腦血管造影對(duì)腦血管病，多數(shù)顱內(nèi)占位性病變有相當(dāng)大的診斷價(jià)值。有條件可行頭顱CT掃描和MRI（磁共振）檢查，它對(duì)急性 ，亞急生顱內(nèi)壓增高而無明顯視乳頭水腫者，是安全可靠的顯示顱內(nèi)病變的檢測(cè)手段。 對(duì)疑有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高，特別是急性，亞急性起病有局限性腦損害癥狀的患者，切忌盲目腰穿檢查。只有在診斷為腦炎或腦膜炎和無局限性腦損害之蛛網(wǎng)膜下腔出血癥，方可在充分準(zhǔn)備后行腰穿檢查。 （二）明確病因 根據(jù)病史和起病的緩急，內(nèi)科系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)檢查的發(fā)現(xiàn)，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，初步確定顱內(nèi)壓增高的病變和病因是完全可能的。 四、治療 （一）病因治療 （二）對(duì)癥治療 主要在降低顱內(nèi)壓。維持有效有血液循環(huán)和呼吸機(jī)能，增強(qiáng)腦細(xì)胞對(duì)病損的耐受性。 1. 降顱壓藥 （1）脫水療法成人常用20％甘露醇250毫升，快速靜滴，每4～6小時(shí)一次。10％甘油葡萄糖液或10％甘油生理鹽水溶液500毫升靜滴，于2～3小時(shí)內(nèi)靜脈滴完，1～2次／日。 （2）利尿劑由于大量利尿使機(jī)體脫水從而降低顱內(nèi)壓。速尿40～60毫克靜脈注射或50％葡萄糖40毫克＋速尿40～60毫克靜推1～3次／日，也可加入甘露醇內(nèi)快速靜滴。 （3）腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)注意有無禁忌癥，如潰瘍病、糖尿病等，因其有抑制免疫機(jī)能，合并感染者慎用。常用藥物有地塞米松20～40毫克加入5～10％葡萄糖液250～500毫升內(nèi)靜脈滴注1／日，或氫化考地松200～300毫克加入5～10％葡萄糖250～500毫升靜脈滴注1／日，短期應(yīng)用后，改為口服，并逐漸減量停藥。 脫水治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)限制液體入量，成人每日輸入量一般不超過2000毫升，天熱多汗，發(fā)熱或頻繁嘔吐以及腹瀉患者，可酌情增加，且輸液速度不宜過快。 2. 減壓手術(shù) 減壓手術(shù)在應(yīng)用脫水劑和利尿劑無效后，或顱內(nèi)壓增高發(fā)生腦危象早期時(shí)應(yīng)用，可選用顳肌下減壓，枕下減壓。也可腦室穿刺引流或腦室分流術(shù)。 3. 其它療效 低溫療法，低熱能降低腦部代謝，減少腦耗氧量，降低顱內(nèi)壓。常用腦局部降溫，用冰帽或冰袋、冰槽頭部降溫。 第二章 顱腦外傷 第一節(jié) 外傷病人的搬動(dòng)及急診處理 外傷病人尤其急診神經(jīng)外科病人病情嚴(yán)重,幾乎所有病人大都發(fā)生在工作和生活現(xiàn)場(chǎng)或在交通道路上，發(fā)病后需要就地?fù)尵?，?jīng)過正確的急救,搬運(yùn)和護(hù)送,可以有效地阻止再損傷,遏止病情的惡化,為危重病人的搶救贏得了時(shí)間,為進(jìn)一步病情 的診斷和治療,創(chuàng)造了時(shí)機(jī)。 一、外傷病人的搬動(dòng)原則 （一）傷情重者優(yōu)先,中等傷情者次之,輕傷者最后。 （二）經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救,血壓、脈膊、呼吸等生命體征基本穩(wěn)定者可以搬運(yùn)。 （三）部分危重病人可以采取邊搶救邊護(hù)送的原則,最好選擇就近醫(yī)院進(jìn)行救治。 （四）顱腦外傷,嚴(yán)重的顱腦外傷可因昏迷,舌根后墜而常常合并呼吸道大量分泌物和粘液。因此,搬運(yùn)時(shí)應(yīng)取側(cè)臥位,有利于呼吸道分泌物排出,從而保持呼吸道通暢。如果腦組織膨出,應(yīng)用清潔碗扣在其上,再用繃帶結(jié)扎固定,以減少振動(dòng)。另外,顱腦損傷病人,往往伴有頸椎損傷,故
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