任星姝 彭小凡 翻譯 趙雙平 校對(duì)
在獲得性腦損傷后存活的患者中，有相當(dāng)一部分會(huì)出現(xiàn)交感亢進(jìn)狀態(tài)，這種狀態(tài)可以持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，包括心率和血壓升高、出汗、高熱和運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)的周期性發(fā)作，通常是對(duì)外界刺激的反應(yīng)。陣發(fā)性交感神經(jīng)亢進(jìn)綜合征(PSH)的統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)和由專(zhuān)家一致確定的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)是最近才建立的。PSH主要發(fā)生在創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)后，其預(yù)后較差。這種情況的病理生理學(xué)還不完全清楚，盡管大多數(shù)研究者認(rèn)為這是一種由于對(duì)興奮性自主神經(jīng)中樞失去抑制而導(dǎo)致的陣發(fā)性失連接綜合征。雖然已經(jīng)提出了緩解交感神經(jīng)爆發(fā)的治療策略，但它們對(duì)PSH的影響在患者之間是不一致的，對(duì)預(yù)后的影響尚不清楚。藥物的組合是經(jīng)常使用的，而且是根據(jù)當(dāng)?shù)氐牧?xí)俗而不是根據(jù)客觀證據(jù)來(lái)選擇的。新的嚴(yán)格的診斷工具可以更好地描述PSH的特征，以便為將來(lái)的治療試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行分層。
引言
嚴(yán)重獲得性腦損傷后可出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度活動(dòng)，約80%的病例發(fā)生在創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)后。這種情況有明顯的表現(xiàn)，陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、呼吸急促、高熱，以及傳入刺激引起的去腦姿勢(shì)。由Wilder Penfield首次描述TBI后類(lèi)似于陣發(fā)性交感神經(jīng)亢進(jìn)(PSH)的臨床特征，他對(duì)癲癇病因的假設(shè)使該綜合征的名字為中腦癲癇。自Penfield最初描述以來(lái)，在2010年一篇發(fā)表在危重病和康復(fù)雜志的對(duì)349例該綜合征的回顧中，同一綜合征有超過(guò)31個(gè)不同的標(biāo)簽。這些標(biāo)簽中有些是描述性的（如自主神經(jīng)紊亂、自主神經(jīng)風(fēng)暴或交感神經(jīng)風(fēng)暴），有些是指假定的癲癇機(jī)制（如自主神經(jīng)癲癇），有些是指損傷部位（如下丘腦風(fēng)暴），對(duì)該綜合征缺乏明確的定義或術(shù)語(yǔ)可能是對(duì)該綜合征認(rèn)識(shí)不足的原因和后果，盡管其在嚴(yán)重腦損傷后的發(fā)病率相對(duì)較高，公認(rèn)與發(fā)病率、高昂的醫(yī)療和社會(huì)成本相關(guān)。對(duì)該綜合征缺乏明確的定義也可能解釋了在理解PSH的病理生理學(xué)方面進(jìn)展緩慢，這進(jìn)一步受到未能區(qū)分副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)混合性多動(dòng)癥和純交感神經(jīng)多動(dòng)癥的阻礙，幾十年來(lái)，這兩種疾病合并為一種單一的診斷方法。雖然目前還沒(méi)有副交感神經(jīng)參與的確鑿證據(jù)，但目前的共識(shí)是，這種綜合征中的自主神經(jīng)亢進(jìn)只與交感神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。
2010年，由Alejandro Rabinstein于2007年引入的“陣發(fā)性交感神經(jīng)亢進(jìn)”一詞，被認(rèn)為是這種情況的統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)。4年后的2014年，在第一個(gè)病例發(fā)表60年后，專(zhuān)家組為該綜合征建立了嚴(yán)格的概念定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為臨床綜合征及其管理的更系統(tǒng)研究提供基礎(chǔ)。
有幾種藥物作用于一系列分子靶點(diǎn)，已被用于治療PSH患者，取得了不同的成功。該綜合征可能在機(jī)制上是異質(zhì)性的，在個(gè)別患者中，確定導(dǎo)致臨床圖像的主要病理生理過(guò)程可以使患者與治療更合理地匹配，并朝著治療PSH的精確醫(yī)學(xué)方法邁進(jìn)。該病診斷標(biāo)準(zhǔn)的最新發(fā)展為這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)提供了必要的第一步，因?yàn)檫@些標(biāo)準(zhǔn)可用于明確界定此類(lèi)治療分層的初始患者群體。
本系列論文的目的是綜述關(guān)于PSH的現(xiàn)有文獻(xiàn)、其原因、后果、病理生理學(xué)和診斷，并討論支持治療選擇的現(xiàn)有證據(jù)。雖然PSH的主要潛在原因是TBI，但我們也包括其他原因的PSH，因?yàn)樵诓±砩韺W(xué)和治療反應(yīng)方面有著實(shí)質(zhì)性的共同點(diǎn)。
定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)
從1993年到2008年，共發(fā)布了9套該綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)在診斷或評(píng)估損傷發(fā)生的時(shí)間、所需的臨床特征數(shù)量以及與健康臨床參數(shù)（如心率、血壓、體溫）的偏差程度等方面存在差異。2014年的一項(xiàng)國(guó)際共識(shí)進(jìn)程解決了疾病命名的混亂，制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)發(fā)了一種診斷工具，并就采用“陣發(fā)性交感神經(jīng)亢進(jìn)”一詞達(dá)成了協(xié)議，該詞進(jìn)一步定義為：“在嚴(yán)重獲得性腦損傷幸存者亞組中發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)（心率、血壓、呼吸頻率、體溫、出汗）和運(yùn)動(dòng)（姿勢(shì)）活動(dòng)的同時(shí)、陣發(fā)性短暫增加的一種綜合征?！睂?zhuān)家共識(shí)小組從先前審查的16項(xiàng)特征中選擇了作為PSH的病理診斷（附錄），并提出了臨床評(píng)分系統(tǒng)PSH評(píng)估措施（PSH-AM；圖1），以促進(jìn)診斷的一致性。PSH-AM由兩個(gè)獨(dú)立的結(jié)構(gòu)組成：第一，臨床特征量表，用于對(duì)腎上腺素能和運(yùn)動(dòng)活動(dòng)過(guò)度的存在和嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分；第二，診斷可能性工具，用于對(duì)PSH存在的可能性進(jìn)行評(píng)分。還提出了臨床特征量表的兒科適應(yīng)癥（附錄）。雖然PSH-AM是有用的，但一致的定義有局限性，并且與病理生理特征有明確的聯(lián)系，目前PSH對(duì)臨床預(yù)后的獨(dú)立貢獻(xiàn)，以及對(duì)發(fā)作持續(xù)時(shí)間的更精確定義尚不清楚。
PSH在腦損傷后從早期危重病治療到康復(fù)治療的各個(gè)階段都有描述?；颊咄ǔ?huì)被劇烈的鎮(zhèn)靜以減少繼發(fā)性腦損傷，而PSH的典型特征在患者中可能不會(huì)表現(xiàn)出來(lái)，直到暫停鎮(zhèn)靜。盡管如此，即使患者保持鎮(zhèn)靜，也有可能在TBI后的第一周內(nèi)作出診斷。盡管患者在沒(méi)有刺激的情況下可以顯示PSH的特征，但這些特征更可能是由非傷害性刺激引起的，或表現(xiàn)為對(duì)有害刺激的持續(xù)性病理生理反應(yīng)，在沒(méi)有PSH的情況下，可能只導(dǎo)致心率和血壓的短暫反應(yīng)。陣發(fā)性相的持續(xù)時(shí)間是可變的，從不到2周到幾個(gè)月不等，之后綜合征可能消失，在許多情況下留下殘余肌張力障礙和痙攣。殘余痙攣是否真的是PSH后遺癥的一部分，或者僅僅是脊髓上運(yùn)動(dòng)束損傷的結(jié)果，發(fā)生在PSH旁邊，目前還不清楚，因?yàn)閮烧叨际窃诟鼑?yán)重的損傷后常見(jiàn)的。然而，PSH癥狀的解決可以沒(méi)有任何殘余痙攣。
流行病學(xué)
在2010年之前發(fā)表的一篇對(duì)349例PSH的回顧中發(fā)現(xiàn)，約80%的患者發(fā)生在TBI之后，10%的患者發(fā)生在缺氧性腦損傷之后，5%的患者發(fā)生在卒中之后，其余5%的患者出現(xiàn)在腦積水、腫瘤、低血糖、感染或不明原因。腦外傷相關(guān)病例的高患病率并不能完全解釋為腦外傷的高發(fā)病率，與其他腦損傷原因相比，腦外傷的發(fā)病率可能更高。在神經(jīng)危重癥治療中，一系列連續(xù)的發(fā)熱患者在TBI后的PSH患病率為33%，而在其他腦損傷原因后的患病率為6%，PSH的患病率可能會(huì)隨著時(shí)間的推移而改變。意大利對(duì)333名大面積腦損傷后植物人進(jìn)行的回顧性調(diào)查顯示，隨著時(shí)間的推移，PSH的發(fā)病率逐漸下降，從1998年至2005年的32%(TBI)和16%（其他原因）分別下降到2006年至2010年的18%和7%。需要進(jìn)一步的研究來(lái)支持這一趨勢(shì)并確定其原因。關(guān)于兒科PSH的研究很少發(fā)表，但研究結(jié)果與成人的研究結(jié)果大體相似。在一個(gè)大規(guī)模兒科病例系列(n=249)中，TBI后PSH的患病率為10%，心臟驟停后為31%。2015年，28名Pozzi及其同事發(fā)表了一份回顧性分析報(bào)告，對(duì)2001年至2011年期間急性腦損傷后從重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)出院后進(jìn)入神經(jīng)康復(fù)病房的407名兒童進(jìn)行了回顧性分析。他們確定了26例PSH患者：12例有TBI，9例有缺氧性腦損傷，5例有其他原因引起的PSH。1997年發(fā)表的一項(xiàng)小型研究(n=220)表明，嚴(yán)重缺氧損傷后兒童PSH的發(fā)生率是TBI的兩倍。在72例腦炎和腦膜腦炎患兒中，41%的比例更高。
這種廣泛的報(bào)告發(fā)病率突出了估計(jì)PSH患者的真實(shí)比例的困難。解釋研究間巨大差異的因素包括研究設(shè)計(jì)（例如，與連續(xù)病例相比，嚴(yán)重腦損傷患者的一個(gè)子集）、單元入院標(biāo)準(zhǔn)、腦損傷的類(lèi)型和嚴(yán)重程度、診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇、非存活等競(jìng)爭(zhēng)事件以及發(fā)表偏倚。在一項(xiàng)研究中，患病率受評(píng)估時(shí)間的影響，24%的患者在受傷后7天達(dá)到PSH標(biāo)準(zhǔn)，2周后降至8%。此外，亞急性單元的感知患病率通常高于ICU，這可能是由于所謂的聚集效應(yīng)，即當(dāng)有更嚴(yán)重?fù)p傷的患者優(yōu)先接受康復(fù)治療時(shí)。此外，當(dāng)病人從ICU轉(zhuǎn)移到康復(fù)中心時(shí)，停止使用強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥（主要是阿片類(lèi)）可能會(huì)顯示PSH的征象。
對(duì)預(yù)后的影響
在更嚴(yán)重和更廣泛的腦損傷后，患者出現(xiàn)PSH的可能性增加，這與更糟糕的醫(yī)院或長(zhǎng)期預(yù)后有內(nèi)在聯(lián)系，這使得評(píng)估PSH對(duì)此類(lèi)預(yù)后的獨(dú)立貢獻(xiàn)成為一個(gè)挑戰(zhàn)。在1999年以前，關(guān)于PSH患者預(yù)后的報(bào)道很少。在1993年發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)TBI患者的大型多中心研究中，自主神經(jīng)功能亢進(jìn)并不是死亡率或不良臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但隨后的一項(xiàng)研究報(bào)道PSH患者比對(duì)照組住院時(shí)間更長(zhǎng)，臨床預(yù)后更差，隨后的一系列病例從同一個(gè)中心證實(shí)了這一點(diǎn)。在一個(gè)專(zhuān)門(mén)研究處于植物人狀態(tài)的患者的研究機(jī)構(gòu)的兩項(xiàng)研究中，在有和沒(méi)有TBI的患者中，對(duì)自主神經(jīng)功能異常的診斷與格拉斯哥預(yù)后評(píng)分更差有關(guān)。在中國(guó)的一項(xiàng)研究中，PSH與長(zhǎng)期住院和更糟糕的臨床預(yù)后有相似的聯(lián)系。然而，其他研究的結(jié)果與PSH對(duì)機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間或在ICU、醫(yī)院或康復(fù)中心的住院時(shí)間等預(yù)后的影響不一致，對(duì)長(zhǎng)期神經(jīng)預(yù)后沒(méi)有影響。預(yù)后研究的結(jié)果總結(jié)在表1中。
研究之間的差異可能反映了之前提到的方法學(xué)問(wèn)題，這些問(wèn)題是案例系列固有的。此外，常見(jiàn)的預(yù)后指標(biāo)，如格拉斯哥預(yù)后評(píng)分或功能獨(dú)立性評(píng)分，可能不夠敏感，無(wú)法在預(yù)后量表最差的一端發(fā)現(xiàn)神經(jīng)狀態(tài)的細(xì)微差異。此外，PSH的預(yù)后可能取決于疾病的持續(xù)時(shí)間，從短期內(nèi)對(duì)該綜合征患者的神經(jīng)預(yù)后無(wú)影響（例如由于鎮(zhèn)靜和阿片類(lèi)藥物戒斷），到對(duì)持續(xù)該綜合征患者的神經(jīng)恢復(fù)有實(shí)質(zhì)性負(fù)面影響?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)不允許我們討論這一理論或確定患者管理的差異是否調(diào)節(jié)了PSH嚴(yán)重程度與神經(jīng)結(jié)局之間的關(guān)系。盡管存在這些不確定性，但總體臨床印象是，PSH是腦損傷患者神經(jīng)功能預(yù)后較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
病理生理學(xué)
最初提出的PSH致癇機(jī)制沒(méi)有實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持。目前的理論認(rèn)為，彌漫性或局灶性損傷的結(jié)合使一個(gè)或多個(gè)大腦中樞與尾側(cè)興奮中樞分離。這一理論的初步綜合表明，其潛在機(jī)制是大腦皮層抑制中心，如島葉和扣帶回皮質(zhì)，與負(fù)責(zé)交感神經(jīng)張力的脊髓上控制的下丘腦、間腦和腦干中樞的簡(jiǎn)單斷開(kāi)。盡管這一建議解釋了PSH的某些方面（如肌張力障礙），但未能對(duì)其所有特征提供完整的解釋。最近提出的模型激發(fā)抑制比該模型提出了一個(gè)兩個(gè)階段的過(guò)程，即下行抑制通路的斷開(kāi)導(dǎo)致脊髓回路興奮；然后，隨著抑制驅(qū)動(dòng)因子的恢復(fù)，陣發(fā)性反應(yīng)消失（圖2）。該模型還解釋了對(duì)刺激的病理性增強(qiáng)和擴(kuò)展的變應(yīng)性反應(yīng)，這些刺激要么是非傷害性的（運(yùn)動(dòng)），要么只是輕微的傷害性的（如氣管吸引），使人想起一些慢性疼痛綜合征患者的癥狀。非PSH文獻(xiàn)提示中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)可能是中樞抑制性驅(qū)動(dòng)因素，并提示中腦損傷與功能或結(jié)構(gòu)斷開(kāi)有關(guān)，而這些斷開(kāi)是PSH譜中較嚴(yán)重的一端。這個(gè)模型也解釋了PSH患者之間的一些不同預(yù)后，因?yàn)榕c那些恢復(fù)緩慢的患者相比，那些脊髓上抑制恢復(fù)更快的患者更可能有更短的PSH持續(xù)時(shí)間和更少的腦干受累。
已經(jīng)做了一些嘗試來(lái)確定結(jié)構(gòu)損傷的位置，這增加了患者發(fā)展為PSH的可能性，但是臨床影像數(shù)據(jù)是不明確的。在TBI患者中，PSH有時(shí)與彌漫性軸索損傷有關(guān)，年齡較輕，且在CT上表現(xiàn)為局灶性實(shí)質(zhì)性病變負(fù)擔(dān)較重。中腦和腦橋病變的患者患PSH的風(fēng)險(xiǎn)增加，腦室周?chē)踪|(zhì)、胼胝體和深灰色核病變的患者也是如此。2015年，對(duì)102名患者（其中16名患有PSH）進(jìn)行的擴(kuò)散傳感器MRI研究顯示，PSH與胼胝體和內(nèi)囊后肢的病變有關(guān)。鑒于這些研究中的相關(guān)性都是PSH與更嚴(yán)重或彌漫性損傷的標(biāo)志物之間的關(guān)系，這些損傷中的任何一個(gè)都不太可能具體驅(qū)動(dòng)PSH的發(fā)展，相反，綜合征的發(fā)展更可能與損傷的總體負(fù)擔(dān)相關(guān)。這些發(fā)現(xiàn)支持PSH是一種復(fù)雜的斷開(kāi)綜合征的觀點(diǎn)，正如e激發(fā)抑制比模型（圖2）。
一些中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)參與了驅(qū)動(dòng)PSH的不適應(yīng)反應(yīng)，主要是基于特定神經(jīng)調(diào)節(jié)干預(yù)的有效性（見(jiàn)下一節(jié)）。不管這些中樞神經(jīng)遞質(zhì)的變化，很好的證據(jù)支持PSH與外周兒茶酚胺，以及可能的皮質(zhì)類(lèi)固醇釋放之間的聯(lián)系（圖3A），這可能解釋了PSH患者對(duì)非傷害性或輕度傷害性刺激的過(guò)度反應(yīng)（圖3B）。
因此，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，PSH的超敏反應(yīng)是由于大腦皮層高級(jí)中樞的控制受損而發(fā)展的，導(dǎo)致交感神經(jīng)風(fēng)暴。然而，脊髓可塑性失調(diào)也是可能的，正如在高脊髓損傷后自主神經(jīng)反射障礙的研究和相關(guān)疾病患者中所見(jiàn)。在PSH患者中，類(lèi)似的脊髓改變似乎是永久性的，或至少是持續(xù)性的，亞臨床的超敏反應(yīng)或交感反應(yīng)在損傷后至少持續(xù)5年。
治療方案
治療PSH的三個(gè)主要目標(biāo)是避免引發(fā)發(fā)作的誘因，減輕過(guò)度的交感神經(jīng)流出，并通過(guò)支持性治療解決PSH對(duì)其他器官系統(tǒng)的影響。支持這些治療方案的證據(jù)水平普遍較低，包括病例報(bào)告或小病例系列，根據(jù)交感神經(jīng)過(guò)度活躍的軼事減少而報(bào)告療效。迄今為止還沒(méi)有進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，這些干預(yù)措施是否會(huì)影響嚴(yán)重腦損傷和PSH患者的長(zhǎng)期預(yù)后尚不清楚。
一系列的藥理學(xué)干預(yù)措施已被用于預(yù)防和停止陣發(fā)性發(fā)作，其療效各不相同（表2）。盡管個(gè)別藥物被認(rèn)為對(duì)該綜合征的個(gè)別成分有較大或較小的影響，但這種區(qū)別還遠(yuǎn)未明確，而且沒(méi)有一種藥物是普遍有效的，甚至是可以預(yù)見(jiàn)的有效的。在實(shí)踐中，大多數(shù)患者需要使用多種藥物進(jìn)行治療，這些藥物具有潛在的互補(bǔ)作用，既可以針對(duì)該綜合征的不同組成部分，又可以結(jié)合預(yù)防和治療突發(fā)性疾病的藥物。個(gè)別藥物和藥物組合通常是根據(jù)當(dāng)?shù)亓?xí)俗而不是客觀證據(jù)來(lái)選擇的。
在臨床和實(shí)驗(yàn)環(huán)境中，PSH患者所經(jīng)歷的大多數(shù)（約80%）發(fā)作都是對(duì)外部刺激（如疼痛、尿潴留或運(yùn)動(dòng)）的超差反應(yīng)。當(dāng)觸發(fā)器可以識(shí)別時(shí)，或者如果它們被懷疑，嘗試治療或避免它們是有意義的。阿片類(lèi)藥物，特別是嗎啡，可能是最常用的治療方法，經(jīng)常被用作一線藥物來(lái)抑制這些患者的超敏反應(yīng)。嗎啡也可能通過(guò)參與發(fā)作的中樞通路的調(diào)節(jié)而具有非鎮(zhèn)痛作用。其他阿片類(lèi)和給藥途徑，如芬太尼貼片也已使用。一般來(lái)說(shuō)，阿片類(lèi)藥物治療的持續(xù)時(shí)間取決于PSH癥狀的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度，與避免長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)藥物的愿望相平衡，但阿片類(lèi)藥物治療往往延伸到康復(fù)階段。其他鎮(zhèn)靜劑，如咪唑安定，也被用于這方面。盡管氟哌啶醇在過(guò)去曾被用于治療PSH患者，但這種藥物對(duì)最終結(jié)果的潛在不良影響令人擔(dān)憂。加巴噴丁，通常用于治療神經(jīng)性疼痛，對(duì)脊髓后角突觸前電壓門(mén)控鈣通道有明顯的影響，已被發(fā)現(xiàn)在對(duì)美托洛爾或溴隱亭無(wú)反應(yīng)的PSH患者中有臨床應(yīng)用價(jià)值。
α2腎上腺素能藥物通過(guò)中樞和外周抑制腎上腺素能流出而起作用。此外，它們還有咪唑受體的作用。在PSH患者中，使用可樂(lè)定可降低心率、血壓和循環(huán)兒茶酚胺，但在控制體溫方面似乎效果不佳。可樂(lè)定可能不太適合有陣發(fā)性癥狀的患者，因?yàn)樗赡茉陉嚢l(fā)性發(fā)作之間加強(qiáng)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩，使滴定具有挑戰(zhàn)性。然而，可樂(lè)定貼片可以有效地控制交感風(fēng)暴，即使在病情的后期。據(jù)報(bào)道，右旋美托咪定對(duì)ICU的PSH癥狀也有有效的治療作用。
用于治療PSH患者的第三類(lèi)藥物是非選擇性β-阻滯劑。心得安可能是最常用的β受體阻滯劑，具有親脂性的優(yōu)點(diǎn)，有利于血腦屏障的滲透和中樞活動(dòng)。Schroeppel及其同事表明，心得安治療患者的死亡率比其他β受體阻滯劑治療低。β受體阻滯劑還可以降低代謝率，而代謝率在PSH患者中常常升高。心臟選擇性β受體阻滯劑，如美托洛爾，可能不如非選擇性β受體阻滯劑有效；α-腎上腺素能阻滯劑和β-腎上腺素能阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用可能更適合于控制發(fā)作。正在進(jìn)行的減少創(chuàng)傷性腦損傷后腎上腺素能或交感神經(jīng)亢進(jìn)的雙盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)（TBI后的DASH）正在比較ICU中重度TBI患者普萘洛爾和可樂(lè)定與安慰劑的聯(lián)合治療，這些藥物在ICU中對(duì)PSH患者交感神經(jīng)亢進(jìn)的控制效果應(yīng)該有一定的明確性。
交感神經(jīng)陣發(fā)性反應(yīng)的其他調(diào)節(jié)劑包括多巴胺能D2激動(dòng)劑溴隱亭，它在降低PSH患者的體溫和出汗方面有不同的效果。巴氯芬——一種活躍于脊髓抑制性中間神經(jīng)元的GABAB受體激動(dòng)劑已被用于治療難治性PSH患者，在三個(gè)小的前瞻性觀察試驗(yàn)和一系列長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪病例中，持續(xù)鞘內(nèi)注射巴氯芬（平均劑量100-500μg/d）緩解了PSH公司。丹特羅林，用于治療惡性高熱，也可能對(duì)PSH患者有效，特別是在姿勢(shì)上，通過(guò)降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度。中國(guó)的一個(gè)小病例系列報(bào)道了高壓氧治療對(duì)早期亞急性PSH患者的陣發(fā)性和姿勢(shì)的可能影響，但在藥物治療方面收效甚微。
支持性治療以解決PSH患者的長(zhǎng)期預(yù)后是非常重要的。理療中，注意患者的體位，防止攣縮，對(duì)其體溫的管理至關(guān)重要。此外，營(yíng)養(yǎng)管理值得特別注意，因?yàn)閾?jù)報(bào)道，在發(fā)作期間，靜息能量消耗顯著增加，達(dá)到基線測(cè)量值的三倍，并且在ICU管理后，一些住院康復(fù)單位的PSH患者體重顯著下降，高達(dá)25-29%間接量熱法可用于指導(dǎo)熱量攝入與增加的靜息能量消耗成比例。PSH的發(fā)生與異位骨化的相對(duì)危險(xiǎn)性增加有關(guān)（59.6，95%CI 8.4-422.4），因此，對(duì)于所有有熱或痛關(guān)節(jié)的PSH患者，都應(yīng)考慮此診斷，以便進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛?/span>
結(jié)論和研究議程
PSH是一種發(fā)生在多種原因的嚴(yán)重獲得性腦損傷后的臨床綜合征，但以TBI和缺氧性腦損傷后最為常見(jiàn)。用臨床標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定義PSH是研究PSH病因、后果和潛在治療方法的漫長(zhǎng)旅程中的第一步。潛在的治療藥物可能會(huì)抑制PSH的表現(xiàn)，但尚未發(fā)表關(guān)于此類(lèi)干預(yù)的潛在益處、風(fēng)險(xiǎn)或?qū)︻A(yù)后的影響的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)。
PSH的診斷和特征化的臨床方法的進(jìn)展是基于廣泛的臨床共識(shí)，并涉及到該領(lǐng)域的大多數(shù)活躍研究者。然而，將這些臨床特征與病變部位和嚴(yán)重程度聯(lián)系起來(lái)，并明確該綜合征的神經(jīng)病理學(xué)，仍然具有挑戰(zhàn)性，這在很大程度上是因?yàn)榛颊叩牟±砩韺W(xué)和治療反應(yīng)多變。如果我們要采用精確的醫(yī)學(xué)方法來(lái)進(jìn)行患者管理，那么將該綜合征患者分為具有共同病理生理學(xué)、診斷特征、治療反應(yīng)和預(yù)后的機(jī)械均一亞組至關(guān)重要。然而，積累大量的病人來(lái)進(jìn)行這種分層是很有挑戰(zhàn)性的。盡管最近制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)，但患者描述在研究之間似乎是多種多樣且不一致的，尤其是在影像學(xué)發(fā)現(xiàn)、治療和預(yù)后方面。使用通用數(shù)據(jù)元素來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化這些描述（從急性TBI研究中借用并在需要時(shí)修改）可能是解決這一問(wèn)題的一種方法。這種方法還將使我們能夠制定評(píng)估方法，確定早期和晚期患者結(jié)局的時(shí)間，從而能夠?qū)SH的發(fā)病率及其對(duì)患者結(jié)局的影響進(jìn)行更嚴(yán)格的流行病學(xué)評(píng)估。最后，需要對(duì)現(xiàn)有療法進(jìn)行務(wù)實(shí)但進(jìn)行良好的臨床試驗(yàn)，要么單獨(dú)進(jìn)行，要么按順序進(jìn)行（以逐步升級(jí)的模式），以支持或反駁病例系列和小試驗(yàn)中報(bào)告的假定益處。這類(lèi)研究將需要多中心招募，這可以利用現(xiàn)有的合作研究網(wǎng)絡(luò)，重點(diǎn)關(guān)注PSH。
聯(lián)系客服
