咳嗽這個病，一般在兒科疾病中是首位的，多有外感發(fā)熱的癥狀，或單純的咳嗽、咳喘，四季都可發(fā)病。兒童多為外感，成年人有內(nèi)傷，外感中風寒多一些。外感風寒引起的小兒咳嗽在臨床中每天都在不斷的使用。 以前在小兒咳嗽中，常用的分類有風寒咳嗽、熱咳、涼咳、燥咳等，但這些與傷寒、金匱不好對應，用起來有局限。我按黃老師的體質(zhì)對應，小孩子來了首先根據(jù)他的體質(zhì)，加上他的主訴，基本上大體的方向能定下來，再根據(jù)方證辨別，所以我在臨床中比較常用。 我后來跟姚梅齡老師及許家棟老師學習后，又從病機上大體的分類，這樣有了體質(zhì)及病機的結(jié)合有了大體的方向，在氣血水火里以哪個為主，再結(jié)合六經(jīng)錯誤率又小些，見效程度也要高一些。 因為小孩咳嗽或成年人咳嗽，一般按三期來：初期、中期、恢復期。初期的一般干咳、無痰，中期的一般咳嗽、痰多、后期的一般有痰、咳嗽很少或有痰才咳嗽，一般咳嗽分這三期。 從病機上說，咳嗽是上氣，咳逆上氣、喘息、喘滿或短氣、等等?；旧弦陨蠚鉃橹鳎簿褪钦f人體呼吸，是吸入天之清氣，呼出自身濁氣的一個過程，這個過程中哪個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，容易出現(xiàn)水氣、火氣等等向上沖逆的過程引起的咳嗽。所以咳喘這個疾病主要是按照上氣來進行的。 然后按氣血水火來進行分類，我把常用的幾個方子根據(jù)其他老師的總結(jié)，我臨床把所有的方子分類，放到桌面上，有時候臨床中辯證不準，再看一下，這樣準確度高一些。 氣血水火四大病機中，第一個是氣逆，好多咳嗽與氣不旁流，火氣上逆，水氣上逆有關(guān)，所以氣逆在咳嗽中，占得比例高。這類病人的體質(zhì)復雜，有虛有實，虛者氣不足，實者氣有余，但是往往這類在急性咳嗽中，實證多；慢性咳嗽，虛證多。這類人體質(zhì)來說，與其他咳嗽的體質(zhì)比，間雜的相對多一些。方子比如，實證類的有葛根湯、麻黃湯；虛證的有橘子姜湯、外臺茯苓飲、桂枝厚樸杏子湯。 以下我分類的這幾個，是氣逆咳嗽中比較常用的方子： 第一個就是桂枝厚樸杏子湯，此湯在小兒咳嗽中使用的頻率相當高，體質(zhì)是桂枝體，經(jīng)?？人浴⒔?jīng)常發(fā)燒，食欲不大好，容易出汗，多有慢性疾病，如慢性鼻炎，慢性咳喘，癥狀是輕微發(fā)熱，一般沒有高熱，或無熱，多有汗出。然后伴有輕微的惡風寒，伴有鼻鳴，這種情況下桂枝厚樸杏子湯使用頻率高。 第二個是麻杏甘石湯，這個使用頻率大概是最高的。多在外感發(fā)燒后，里面本身有里熱，表解，解而不暢，這時候雖然汗出，但是表解不徹，出現(xiàn)汗出而喘的表現(xiàn)，太陽表未解，陽明里熱逐漸增加，出現(xiàn)了汗出而喘、咳嗽的表現(xiàn)，臨床中不管是輕癥的咳嗽，還是重癥的肺炎，麻杏甘石湯加減的使用頻率比較高。 麻杏甘石湯在小兒肺炎中我常用的合方是二陳湯和桑白皮，即五虎二陳湯、對風熱閉肺的咳嗽、喘急，效果好，使用頻率高，特別是冬天，小兒肺炎發(fā)病率高的情況下，這個上鏡率高，每天都在使用。 再一個我分類的方中，實證方是厚樸麻黃湯，我對這個方子沒有很多的經(jīng)驗，請各位老師有機會說這個方，我的理解是有麻杏甘石湯的證之外，還多伴有腹?jié)M、痞脹的表現(xiàn)，表不解，也有里熱的證。 第五個說四逆散，少陽病為主，有少陽柴胡證，有四肢厥逆，往往少陽陽明合病，或有陽明病，這種情況下伴有的咳喘，一般四逆散多見干性咳嗽，我經(jīng)常合半夏厚樸湯或其他一些加減方。 第六個是橘子姜湯，橘子姜湯多伴有胸悶、胸痛或有短氣、呃逆的咳喘，咳喘中多有呃氣上逆，成人中也常用，對經(jīng)常打嗝、腹脹、呃逆后比較舒服的情況，橘子姜湯使用頻率高。 再一個是半夏厚樸湯，條文是咽中如有炙臠，所以對咽喉類的咳嗽使用頻率高，以太陰病為主，有咽部的異物感、擁堵感或嗆咳或咳喘伴有咽癢或咽干，另外多見于咳嗽少痰或無痰的咳嗽。我比較常用的合方是小柴胡湯或大柴胡湯，胃虛、納差、腹脹或體質(zhì)差的小孩子多合并小柴胡；體壯、舌苔厚逆，腹?jié)M的合方大柴胡，一劑知的情況常見。 第八個，外臺茯苓飲，一般氣逆并發(fā)水氣，水氣多，所以小孩口水多，痰多，唾液多，有胃虛體征，大便溏薄，小便頻數(shù)，吃飯比較差，這種情況，外臺茯苓飲用的比較多。 同樣是水，外臺茯苓飲我常鑒別的方是小青龍湯，小青龍湯多見表飲，外臺茯苓飲多見里飲，小青龍湯表上的水多，流鼻涕，流眼淚；外臺茯苓飲里飲多，口水多，痰多，大便溏薄，從這方面鑒別。 在氣逆中，還有一個虛性的咳嗽，是竹葉前胡湯，屬于類厥陰的方，是柴胡桂枝湯的變方，我基本上看到有柴胡桂枝合體的人咳嗽，用這個方子多一些。這是《千金方》的方子，條文是治胸中逆氣，心痛徹背，少氣不食。是柴胡桂枝合體，有柴胡桂枝湯的方證，對氣逆上沖，胸滿，少氣無力，飲食不佳的咳喘，有柴胡桂枝湯的方證，合并咳喘，這個方把柴胡變成前胡，對一些氣逆上沖，胸滿，胸痛，少氣無力，飲食不佳的咳喘使用。 上面是分類中氣逆的方。 下面是火氣上逆，火氣上逆的人多是實性體質(zhì)，體質(zhì)壯實，膚色多黑多暗。這里面常用的方子是葛根黃芩黃連湯，葛根芩連湯和麻杏甘石湯的區(qū)別，一個是喘而汗出，一個是汗出而喘，在咳喘類疾病中，葛根芩連湯多見于體格胖狀的孩子，這樣的哮喘確實像書本上寫的，先喘，然后汗出。 火逆中的第二個方是麥門冬湯，是火逆中代表的方子，本身條文里就有明確的記錄?！?span style="cursor:pointer;border-bottom: 1px solid #FA891B;">傷寒論》條文是：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之?！丙滈T冬湯對干咳，咽干、口燥、口渴、舌紅、苔少這種表現(xiàn)的比較常用。麥門冬湯的體質(zhì)主要是黃瘦、黑瘦兒常見，多伴有咽喉部一些刺激性癥狀，在外感、內(nèi)傷都常見，甚至有時有一些輕微的痰鳴音，咳得很費勁，伴有咽干、口燥，舌紅、苔少的情況，麥門冬湯先用上，等痰稍易咳出時再轉(zhuǎn)方。 水逆和氣逆一樣，也是咳喘類的大類，好多咳喘病的方子，在水逆里占得比例高，主要應用的藥物是茯苓和半夏，水逆的病人多是水體或水證，體質(zhì)多是陰性體質(zhì)的人，偏虛。面色多白或黃白，虛胖、或白胖、或胖而虛軟的體質(zhì)常見 水逆的第一個方子是小青龍湯，小青龍湯以太陽病為主，兼水逆，黃師對小青龍湯總結(jié)的比較明確，有幾個重要的關(guān)鍵詞——心下有水氣、咳喘、吐涎沫、溢飲、面色多是灰白臉、有水一樣的分泌物、舌苔多水滑，身體困重、疲倦、不喜動，動則氣喘或氣粗；小青龍湯和麻杏甘石湯的孩子比較起來正好相反，因為麻杏甘石湯證的小孩多動、聲音多洪亮，而小青龍湯孩子多靜，不喜說話，這兩個是氣逆和水逆中常見的代表方。 小青龍湯證有兩類人群，一類是本身是陰性體質(zhì)孩子，不愛動，面色灰白，身體困重，外感風寒之后，容易出現(xiàn)小青龍湯證。二是本身不是這種體質(zhì)，但是他經(jīng)過一些治療之后，比如長時間抗生素治療，從陽性體質(zhì)打成了陰性體質(zhì)，所以治療無效的情況下出現(xiàn)了小青龍湯的癥狀。 小青龍湯證從病機上是外有寒內(nèi)有飲的病機，不管是陰性體質(zhì)的人外感風寒還是其他體質(zhì)的人經(jīng)過長時間寒涼藥的應用，在外感的情況下，造成了他里面的水飲，這種情況下用小青龍比較多。 在小孩當中，小青龍湯的應用指征有兩個類型，一個是伴有發(fā)熱，一個是沒有發(fā)熱，基本上都有惡寒的表現(xiàn)，發(fā)熱和不發(fā)熱往往都有飲食差的表現(xiàn)，同樣也有身體困重，下利，小便不利的表現(xiàn)，發(fā)熱的脈浮，沒有發(fā)熱的脈沉，但是都有弦細的脈象。 除了小青龍湯常見的外在表現(xiàn)之外，還有聽診反映出來的指征，聽診是一般痰鳴音不重，像肺炎、支氣管炎等，往往是細濕啰音，很少有大的痰鳴音，所以這也屬于里飲的一個表現(xiàn)吧，我這么理解。 同樣是小青龍湯證，在小孩中，我常用的是小青龍湯加石膏，往往多見于太陽與少陰合病或太陽病，而且小孩陰性體質(zhì)，感受外寒之后，外寒很容易入里化熱，孩子往往多伴有一定程度的輕微的里熱，這種情況下，加石膏的比例相對多，只不過根據(jù)里熱的程度或外感的程度，來調(diào)整麻黃或石膏的比例。 單純的小青龍湯證，我記得比較清楚，就是黃老師的課上有一個很形象的漫畫，就是一個開著的水龍頭，外寒里飲形成，這是一個很貼切、很形象的比喻，但小孩陽氣多盛，所以很短的時間出現(xiàn)很典型的小青龍湯證，但是時間很短后容易產(chǎn)生里熱，這種情況下加石膏，而且這個方子加了石膏的制約，對小青龍湯原方發(fā)越的病機產(chǎn)生了有利的調(diào)節(jié)，使他不去發(fā)大汗，也能夠發(fā)越的意義。一般我形容這樣的孩子，就是鼻涕眼淚口水多，咳嗽痰稀水飲濁，就是明顯的，不管從里還是從外，都是水證。 如果經(jīng)過小青龍或其他解表藥后，表證解了，但是里飲還有，這種情況基本過度到了苓甘類方，這類方比較常用的方有苓甘五味姜辛湯、苓甘五味姜辛夏、苓甘五味姜辛夏杏湯、苓甘五味姜辛夏杏大黃湯，這幾個方在咳嗽遷延期使用幾率高，表證沒了，但是里飲沒解好，或有一些經(jīng)常使用抗生素或抗生素量很大的，這種情況下在門診上都見到苓甘類方的方證。 苓甘類方，在體質(zhì)上，小孩子多見于面色青白，眼瞼浮腫，或有白胖兒，體虛，伴有咳嗽、痰稀，飲食不佳，小便不利、下利等等，這種情況下，苓甘類方就有使用的指征了。 還有一個方和小青龍湯相似，臨床中使用頻率高，就是射干麻黃湯，射干麻黃湯除了水飲，多伴有陽明的熱，而且痰或者說水飲多在大氣管，和小青龍湯的區(qū)別，我的理解是小青龍湯多在支氣管，甚至毛細支氣管，而射干麻黃湯多在主氣管、大氣管，多伴有輕微熱證，也就使痰不好往外咳，所以出現(xiàn)了喘鳴，喉中如有水雞聲。 射干麻黃湯屬于陽明太陰的合病，而且里面有大量溫化痰飲的藥物，加上降逆氣藥物的組合，一般多見于明顯的痰聲轆轆的體征，人在附近都能聽到；而對于小青龍湯的水飲別人聽不到，自己也聽不到，只有用聽診器仔細聽才能聽到細濕啰音，射干麻黃湯不用聽診器，就能聽到喉中如有水雞聲的痰聲轆轆。 射干麻黃湯對表證已解或表證沒解透，而且有輕微的里熱，合并有水飲的情況，使用頻率高，一般比較常用的是支氣管炎，及喉炎，只要聽到病人有犬吠樣的咳嗽，射干麻黃湯是我首選的方子，今年冬天和夏天，我們這兒的喉炎發(fā)病率高，有時候聽不到咳嗽，但一咳嗽就是特殊的犬吠樣的咳嗽，只要聽到犬吠樣的咳嗽，我基本上百分之九十以上，都用射干麻黃湯。所以我診所的另一個大夫，看我用多了，效果也挺好，不管聽到?jīng)]聽到，后來只要診斷喉炎，他就按并處方了，來了喉炎就射干麻黃湯。射干麻黃湯使用后，也容易轉(zhuǎn)方，此湯清痰飲，清里熱，之后往往出現(xiàn)小孩胃虛造成痰飲不化，合并飲食不佳，同時合并腹?jié)M，有時候合二陳湯轉(zhuǎn)化促進痰化，或者直接轉(zhuǎn)換為外臺茯苓飲。 外臺茯苓飲特別在慢性咳嗽中，對胃氣明顯虛的患者使用頻率高，成年人有時候經(jīng)常使用外臺茯苓飲，治療心胸中有停痰宿水，自吐出水后,心胸間虛,氣滿不能食,消痰氣,令能食，也就是說治胃虛引起的停痰蓄水這種慢性的咳嗽使用的頻率高。 還有小柴胡湯，這是當世名方，好多人有很深的見解，我就不多說了，另外還有大柴胡湯，我按黃老師處方，經(jīng)常分別合半夏厚樸湯，就是小柴樸湯、大柴樸湯，在半夏兒、柴胡兒中使用的頻率高，有很多孩子特別是農(nóng)村的孩子，大柴胡湯使用的頻率也高。 小柴胡湯和大柴胡湯是分開來用的，小柴胡湯上焦有郁熱，中焦有胃虛，下焦有水飲水逆，出現(xiàn)氣機不利的情況下，水逆的情況下，使用小柴胡湯。大柴胡湯，放這兒不是很合適，但是大柴胡湯確實在小孩咳喘病中，特別是農(nóng)村孩子中使用的頻率高，往往是柴胡體，壯實的孩子，舌苔比較厚或黃，能吃能喝，里面有明顯的痰鳴音，這種情況下大柴樸湯是經(jīng)常使用的方子。 還有一個水逆病比較常用的方子是真武湯，這是少陰見水逆的方子。正好手頭上有一個真武湯的醫(yī)案： 醫(yī)案—— 【女 4歲，（圖略） 主訴：咳嗽一周余伴腹痛4天伴嘔吐兩次，以“支氣管炎、胃腸功能紊亂、支原體感染”住院4天 嘔吐好轉(zhuǎn) 仍腹痛腹瀉頻繁 小便時即泄 黃色稀糊便，咳嗽夜間明顯伴咳痰；未出院，輸液后夜間來診 刻診：精神可 體中等 面黃白 眼瞼淡白 皮膚微汗 手足稍溫偏涼 飲水少 飲食減少 小便量少 稍黃 睡眠不安 踢被無惡寒 雙肺呼吸音粗 少許痰鳴音 腹部軟無壓痛 脈浮細稍弦 舌質(zhì)淡紅苔白厚，鼻甲肥大粘膜蒼白 真武湯3加姜辛味1 2次/天 復診， 主訴：服藥咳嗽減輕 大便成形 2次/天，晨起稍有咳嗽 刻診：精神可 體中等 面黃 眼瞼淡紅 皮膚微汗 手足溫 飲水少 飲食減少 小便量可 稍黃 睡眠不安 踢被無惡寒 雙肺呼吸音粗 腹部軟無壓痛 脈浮細稍弦 舌質(zhì)淡紅苔白厚，鼻甲肥大粘膜蒼白 真武湯3 姜辛味1 2次/天】 真武湯在臨床小兒咳喘病中使用的頻率不是很高，但是偶爾也能遇到，上面這個案子是我前幾天整理的，她當時是住著院上我這兒看的，我讓他第二天出院，因為她媽媽是個忠實的粉絲病號，住院時沒找到我住院了，所以我要求出院治療。 上面是常用的幾個方子，還有一些用的比較少的方子，沒有經(jīng)驗，請各位老師根據(jù)體會有機會再說一說。 豬苓湯，屬于陽明癥，陽明水熱，兒童除了尿路感染之外，咳喘中用豬苓湯沒有很明顯的經(jīng)驗，但是對成年人來說，有好幾個病例，慢性咽炎的，咽后壁的濾泡明顯，干咳的時間長，多伴有口渴，而且往往伴有不同程度的小便不利或小便頻。有部分慢性咽炎用小柴樸湯，八味解郁湯都能解決，但有一部分人就是解決不了，特別是慢性咽炎時間比較長的，伴有上述咽后壁的淋巴濾泡增生的，用豬苓湯效果往往事半功倍；其他的經(jīng)驗不足，請大家給予補充。 還有桔梗湯，比較常用的咽干、咽痛、唾液粘稠、濃痰，這種情況作為咽炎的癥狀，用的挺多，另外瓜蒂散、十棗湯、大陷胸湯也都屬于此類，我基本上沒有用過，沒辦法說，但是也屬于水逆里的方子。 另外水逆方子里有兩個常用的，小兒用的不多，成年人用的多，茯苓杏仁甘草湯、腎氣丸也屬于水逆的病機存在，但成年人多用，小兒用的少，經(jīng)驗在成年人中、雜病中大家的經(jīng)驗很足，這兩個方子就帶過了。 最后一個咳嗽病機中的是血虛上逆，血虛而血氣上逆的病機，方子不多，用的幾率不高，屬于血少，血氣上升；血充盈，容易產(chǎn)生氣躁，從而氣逆；血虛氣躁容易生成血熱，熱容易形成火逆，產(chǎn)生咳喘，這種病人一般屬于津虛血熱，體質(zhì)多干瘦或黃瘦，面色多黃白、黃暗，眼瞼多淡白或半白半紅，口唇干燥，皮膚多有干燥或甲錯。 這里有一個方子是麻黃升麻湯，近期用過好幾例麻黃升麻湯，效果都不錯，麻黃升麻湯的咳喘多伴有咽喉不利，咽喉疼痛，多是陰性體質(zhì)的人出現(xiàn)的咽喉不利，需要鑒別麻黃附子細辛湯；麻黃升麻湯的條文是：傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。 【王** 女 26歲 12.04號 主訴：咽痛5天 伴發(fā)熱 輸液4天效不佳體溫39.0 精神差 體中等 面黃 眼瞼淡紅 皮膚無汗 手足涼 飲水多 飲食正常 大便正常 小便正常 睡眠安 惡寒 雙肺無異常 腹部無異常<br>脈浮細弦 舌質(zhì)紅苔白，鼻甲正常 咽部稍有充血 其他：WBC8.0 L23.0 M8.6N68.4 HGB131 診斷：少陰病 麻黃附子細辛湯5 2劑 半袋 3次 12.06號 主訴：咽痛一周余伴發(fā)熱；服藥效不佳 體溫38.1（2小時前39.0） 精神差 體中等 面黃 眼瞼淡紅 皮膚無汗 手足涼 稍有口干 口渴 飲水多 飲食正常 大便正常 小便正常 睡眠安 惡寒雙肺無異常 腹部無異常 脈浮細弦舌質(zhì)紅苔淡白，鼻甲正常 咽部無充血 診斷：太陽少陰病 麻黃升麻湯8 半袋 3次/天 12.08號 熱退 咽痛好轉(zhuǎn) 繼服兩劑】 這個病例是上個月麻黃升麻湯的病例，一開始看了像少陰表證，用了麻附辛效果不好，因為病人來時輸液十天，表情淡漠，沒有精神，無汗，用麻附辛基本上是無效，改成麻黃升麻湯，兩劑熱退，咽痛好轉(zhuǎn)，效果不錯。麻黃升麻湯的咳喘多有膿血，扁桃體炎，扁桃體化膿，或咽干，或發(fā)熱，或四肢厥冷，或陰性體質(zhì)的便溏，或小便不利，這種情況要考慮麻黃升麻湯。 血虛而血氣上逆的其他的幾個方子，小建中湯是比較常用的方子，但是小建中湯治咳嗽的情況，我用它來治咳嗽少，我使用過個別的咳嗽病例，沒有成型的經(jīng)驗，不亂說了。但是小建中湯在兒科確實是非常好用的方子，特別是對于一些消化系統(tǒng)的，便秘的，鼻炎，當然有時候加黃芪，黃芪建中湯，好多小兒的雜病，小建中湯的使用頻率比較高，如果有機會，以后整理一下小建中湯在兒科的應用，包括黃芪建中湯、當歸建中湯，在兒科中，排除外感后，應用頻率比較高。 另外還有溫經(jīng)湯，也屬于表里寒熱，虛實夾雜的常用方子，它也有血虛，也有血氣上逆，也可以見一些表證，這種情況下溫經(jīng)湯也有使用的可能，我只見過其他人的病案用溫經(jīng)湯治療，在小兒咳喘中，我也很少使用。我看過兩三個醫(yī)案用溫經(jīng)湯治療咳嗽的，因為沒有我自己的經(jīng)驗，我就不亂說了。但是成年人小孩的媽媽用溫經(jīng)湯多，調(diào)經(jīng)的、婦科雜癥，溫經(jīng)湯使用的頻率高。 上面是我在臨床咳喘病中按大體氣血水火的分類，使用頻率高的方子的匯總，講的比較膚淺、粗糙，有不對的地方，請各位老師指正，讓我這些方子總結(jié)的更好。謝謝。 |
