作者：李林，詹紅生*，陳博，石印玉 作者單位：(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院·上海市中醫(yī)藥研究院骨傷科研究所，上海200021)
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【摘要】 筆者善用經(jīng)方治療腰椎間盤突出癥，知常達(dá)變, 變其法, 活其用，常獲顯效?？梢娊?jīng)方之捷效,辨證之重要。
【關(guān)鍵詞】 經(jīng)方;辨證論治;腰椎間盤突出癥
腰椎間盤突出癥是骨傷科常見病、多發(fā)病,好發(fā)于20~50歲的青壯年，80%～90%的患者可經(jīng)保守治療癥狀得到緩解甚至痊愈。筆者本著“有其證則用其藥，異病同治，同病異治”的原則，不拘于一病一方，正確辨證用藥，把握病機(jī)，在治療腰椎間盤突出癥時(shí)，運(yùn)用經(jīng)方每獲良效?，F(xiàn)介紹病案三則,供同仁參考。
1桂枝芍藥知母湯案
尹某, 女, 35歲,干部。 2008-09-16來(lái)院治療。主訴：腰痛牽涉左下肢疼痛20天?；颊哂?0天前因受涼后出現(xiàn)腰部疼痛，疼痛劇烈，活動(dòng)受限，并向左下肢放射，咳嗽、打噴嚏時(shí)加重。在某醫(yī)院診治:CT顯示:L4/L5椎間盤突出(左側(cè)型)，給予甘露醇脫水、地塞米松抗炎、泰勒寧鎮(zhèn)痛、牽引等綜合治療，疼痛緩解。患者為了進(jìn)一步診治，遂來(lái)我科。刻下見：腰部疼痛，遇冷加重，伴左下肢發(fā)涼;納差，睡眠正常，大便溏泄，3次/d，小便尚可;舌淡苔白膩，脈緩。查體：腰部向左側(cè)側(cè)彎;L4棘突旁有壓痛，并向左下肢放射;直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)辨證屬寒濕痹，治以散寒除濕，通經(jīng)止痛，擬桂枝芍藥知母湯加味。桂枝15 g，白芍15 g，知母10 g，防風(fēng)12 g，炒白術(shù)12 g，附子9 g，麻黃6 g，獨(dú)活15 g，牛膝30 g，生姜10 g，甘草10 g 。5貼之后腰部及下肢發(fā)涼稍微有點(diǎn)改善，改桂枝20 g，附子15 g五帖之后腰部及下肢癥狀明顯的得到改善，效不更方，繼服20貼，上述癥狀全部消失。6個(gè)月隨訪，患者生活、工作一切正常，無(wú)復(fù)發(fā)。分析：桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈癥并治第五》篇中的第8條，主治風(fēng)濕歷節(jié)。本案結(jié)合患者癥狀、舌苔脈象，中醫(yī)辨證為寒濕痹，給予桂枝芍藥知母湯加味，方中附子、桂枝、麻黃溫經(jīng)止痛;白術(shù)健脾化濕，防風(fēng)祛風(fēng)除濕，獨(dú)活、牛膝引藥下行，獨(dú)活、防風(fēng)合用又有祛風(fēng)勝濕止瀉的功效;白芍、知母制約諸藥的燥性，白芍與甘草合用緩急止痛，生姜與甘草同用和胃調(diào)中。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒，祛濕止痛的功效。切中病機(jī)，病自可愈。
2四逆湯合下瘀血湯案
李某，男，55歲，工人。2009-01-05來(lái)院治療。主訴：腰痛伴右下肢酸痛十余年，加重10 d?；颊哂?0年前因搬重物時(shí)突然出現(xiàn)腰痛，疼痛難忍，不能彎腰，咳嗽、排大便時(shí)加重，并向右下肢放射。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治：CT顯示:L4/L5椎間盤突出(右側(cè)型)診斷為腰椎間盤突出癥，給予甘露醇脫水、紅花活血化淤、戴芬止痛、推拿按摩及牽引綜合治療，腰痛及右下肢疼痛等癥狀基本消失。自此每遇天氣變化及搬重物時(shí)加重，反復(fù)發(fā)作，給予臥床休息、針灸、理療、牽引、口服西樂(lè)葆等綜合治療而緩解。10天前患者因受涼后出現(xiàn)腰部疼痛，呈針刺樣，晝輕夜重，咳嗽、打噴嚏時(shí)加重，并出現(xiàn)右下肢的放射性疼痛，患者予以口服西樂(lè)葆、理療等治療后，療效欠佳，遂來(lái)我院診治。MRI顯示：L4/L5椎間盤突出(右側(cè)型);腰椎退行性改變?？滔乱姡貉刻弁?，呈針刺樣，感覺腰部及右下肢發(fā)涼，活動(dòng)時(shí)加重，向右下肢放射;納差、嗜睡，大便溏泄，4次/d，小便尚可;舌質(zhì)紫暗、苔薄白，脈微細(xì)。查體：腰段脊柱向右輕度側(cè)彎，腰4、腰5棘突旁有壓痛，右下肢直腿抬高試驗(yàn)60°及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)辨證屬腎陽(yáng)虧虛，瘀血內(nèi)阻痹證，擬四逆湯合下淤血湯加減。附子9 g，干姜10 g，制大黃5 g，地鱉蟲9 g，桃仁10 g，狗脊15 g，獨(dú)活12 g，牛膝15 g，甘草10 g。5劑之后，患者腰部及下肢的疼痛、發(fā)涼，納差、嗜睡、大便溏泄等癥狀有所改善。上方改附子15 g，連服10劑，患者上述癥狀明顯得到改善，效不更方，繼服20劑。上述癥狀基本消失，改服八味腎氣丸，連服3個(gè)月鞏固療效。6個(gè)月隨訪，患者生活、工作正常，無(wú)復(fù)發(fā)。
分析：四逆湯出自《傷寒論》的323條，主治少陰病陰勝陽(yáng)虛的四肢厥逆證;下淤血湯出自《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》的第六條，主治產(chǎn)后淤血內(nèi)結(jié)腹痛證;八味腎氣丸出自《金匱要略·血痹虛勞病脈癥并治第六》的十五條。本案患者納差、嗜睡，大便溏泄;苔薄白，脈微細(xì)與少陰病提綱“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”相似，根據(jù)“有其證用其藥”的原則，故用四逆湯;下淤血湯用于婦人產(chǎn)后瘀血內(nèi)結(jié)腹痛的證治，本案患者腰痛十余年，反復(fù)發(fā)作，久治不愈，久病怪病皆有瘀，根據(jù)中醫(yī)的“異病同治”的原則，故選用下淤血湯。再結(jié)合患者的癥狀、舌苔脈象，辨證為腎陽(yáng)虧虛，淤血內(nèi)阻痹證，擬四逆湯合下淤血湯加減;其中附子、干姜溫陽(yáng)散寒，大黃、桃仁、地鱉蟲三者合用活血化瘀，狗脊、獨(dú)活、牛膝三藥合用引藥下行，甘草調(diào)和藥性。“丸者緩也”，患者見效后，改服八味腎氣丸，鞏固療效。諸藥合用，共奏溫腎助陽(yáng)，散寒止痛，活血化瘀，使長(zhǎng)達(dá)十余年的腰椎間盤突出癥得到救治。
3柴胡桂枝湯案
王某，女，34歲，干部。2009-01-10來(lái)院治療。主訴：反復(fù)腰腿痛2年，加重2周。2周前患者因扭腰時(shí)，突感腰部劇烈酸痛，難以忍受，伴左下肢疼痛，活動(dòng)困難。CT顯示： L4～L5椎間盤突出; L5～S1椎間盤膨出。在外院予以甘露醇脫水、牽引、針灸等治療，上述癥狀有所好轉(zhuǎn)而出院。今患者為了進(jìn)一步診治，遂來(lái)我科?？滔乱姡貉窗樽笙轮髠?cè)、小腿前外側(cè)疼痛，咳嗽時(shí)加重，伴口苦、咽干，納差，大小便未見異常。舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。查體：腰4、5棘突旁有壓痛，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)60°。診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)辨證屬太少合病，予以柴胡桂枝湯加味。柴胡9 g，黃芩12 g，半夏9 g，黨參15 g，桂枝10 g，白芍15 g，全蟲6 g，蜈蚣2條，甘草10 g，大棗10 g，生姜10 g，5劑，水煎服，1劑/d。二診：服上方5劑后腰痛及下肢疼痛有所緩解。自感腰酸，乏力，上方加狗脊12 g，續(xù)斷12 g，黃芪15 g，5劑。上述癥狀基本消失。二診處方繼服10劑，鞏固療效。來(lái)電告訴腰酸及下肢疼痛癥狀全部消失。6個(gè)月后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，工作、生活正常。
分析：柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條，主治太陽(yáng)表證未解，邪犯少陽(yáng)的太陽(yáng)少陽(yáng)合病?；颊咦笙轮暮髠?cè)疼痛，與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的循行路線基本一致;患者的小腿外側(cè)疼痛，與足少陽(yáng)膽經(jīng)的循行路線基本一致，故中醫(yī)辨證為太少合病，擬柴胡桂枝湯加減。方中柴胡、黃芩、半夏、黨參、甘草、生姜、大棗為小柴胡湯的組成，小柴胡湯和解少陽(yáng);桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗為桂枝湯的組成，桂枝湯祛風(fēng)解肌，調(diào)和營(yíng)衛(wèi);全蟲與蜈蚣同用通經(jīng)活絡(luò)，止痛;諸藥合用，共奏和解少陽(yáng)，解肌祛風(fēng)，通經(jīng)止痛。本案采用的是六經(jīng)辨證，而臨床醫(yī)生經(jīng)常注重臟腑辨證、氣血辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證。其實(shí)六經(jīng)辨證對(duì)于推斷病理變化、指導(dǎo)用藥、針灸治療等方面，均具有重要的指導(dǎo)作用。
4體會(huì)
腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰痛”和“痹證”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)·痹論篇》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也 ”，“痹者，閉也，就是閉阻不通之意”?！端貑?wèn)·脈要精微論》：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”。《類證治裁》：腰痛“閃挫痛，或跌樸損傷者，血瘀也。”由此可見，腎虛是腰椎間盤突出癥的發(fā)病之本，風(fēng)、寒、濕、血淤是發(fā)病之標(biāo)，治療上給予補(bǔ)腎、祛風(fēng)、散寒、除濕、通經(jīng)活絡(luò)。但是，在治療腰椎間盤突出癥時(shí)，一定要具體問(wèn)題具體分析，辨證施治，始終遵循張仲景所倡導(dǎo)的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，做到局部與整體相結(jié)合、辨病與辨證相結(jié)合、心理疏導(dǎo)與用藥相結(jié)合、動(dòng)與靜相結(jié)合的綜合療法，提高臨床療效。關(guān)于附子的問(wèn)題：附子宜先前1 h，以口嘗無(wú)麻為度，并與甘草同用;劑量因人而異，一般情況從小劑量開始，逐漸加大劑量為宜。
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