機(jī)體水液代謝平衡，人體生命活動(dòng)才能正常，一旦代謝失衡，就易導(dǎo)致“水”病。

　　水液在體內(nèi)運(yùn)行的方式

　　我們喝進(jìn)去的水是如何在體內(nèi)代謝運(yùn)行的呢？正常的水液在體內(nèi)運(yùn)行必須以“氣”的形式，也就是液態(tài)的水必須轉(zhuǎn)變成氣態(tài)的“氣”才能運(yùn)行到全身，而要將水變化為氣，就需一種動(dòng)力——火，生理的火就是人的陽(yáng)氣，陽(yáng)氣的溫煦、蒸化作用促使水轉(zhuǎn)變成氣，這就像一鍋涼水變成水蒸氣就必須加火一樣，這個(gè)過(guò)程中醫(yī)稱(chēng)之為“氣化”。

　　如果陽(yáng)氣不足，就會(huì)使體內(nèi)水液不能轉(zhuǎn)換成氣，停聚在身體的某一個(gè)部位，停聚在松軟的皮膚組織下導(dǎo)致水腫，或是停聚在胸、腹腔導(dǎo)致胸水、腹水，也可能停聚在內(nèi)臟，形成五臟水病。故水病的發(fā)生，很大程度上是由于陽(yáng)氣或者說(shuō)“火”的不足，因此在治療水腫這些疾病時(shí)，往往加些溫陽(yáng)的藥物，以促使水盡快轉(zhuǎn)為氣運(yùn)轉(zhuǎn)全身。正如張仲景說(shuō)：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。”

　　水液代謝失常的病癥

　　若人體的水液代謝失常，會(huì)表現(xiàn)出許多病癥，包括水、濕、痰、飲引起的諸多病癥，可導(dǎo)致各個(gè)系統(tǒng)出現(xiàn)問(wèn)題。如有個(gè)老太太，從東北來(lái)，患眩暈癥，診為“梅里埃病”，已得病半個(gè)月。發(fā)作時(shí)天旋地轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，惡心嘔吐，吐出物盡是白白的、黏黏的涎沫，躺在床上連眼睛也不敢睜。就診時(shí)須由兩人攙扶，否則必坐立不穩(wěn)倒地，問(wèn)話(huà)時(shí)兩目緊閉，不敢出聲作答，否則嘔吐。舌苔白滑而膩。這在中醫(yī)看來(lái)，多屬痰飲上犯清竅，屬水液代謝失常的疾病。

　　水、濕、痰、飲等的滋生，統(tǒng)稱(chēng)為水液代謝失常病癥，一般認(rèn)為，濕聚為水，水聚為飲，飲聚為痰。稀者為飲，稠者為痰。但臨床上有時(shí)難以截然劃分，所以有“水濕”、“水飲”、“痰飲”、“痰濕”等不同名稱(chēng)，突出顯示中醫(yī)的整體觀(guān)念特色。

　　《傷寒論》是如何治水液病的

　　《傷寒論》治水病可謂層次分明，基本上分為三個(gè)層次：化水（飲）、利水、逐水。

　　當(dāng)水濕不甚，可采用溫陽(yáng)化氣的方法治療，就是通過(guò)用溫陽(yáng)藥或芳香藥將水濕或水飲蒸化掉，猶如天下小雨，剛濕地皮或地之小凹處積水，太陽(yáng)一照，則即刻蒸發(fā)一樣，這叫做化濕法、化飲法，《傷寒論》中的茯苓甘草湯、苓桂甘棗湯基本屬于這類(lèi)方劑。

　　當(dāng)水停漸多，比如有一小坑水，只靠溫化難以速去、盡去，這時(shí)便要燥濕、滲濕，燥濕就是用干燥的藥物祛濕。滲濕就是用土填坑，使水滲到土內(nèi)的過(guò)程，所以滲濕就是用補(bǔ)土的藥，脾屬于土，補(bǔ)脾就是補(bǔ)土，就是使用健脾的藥去達(dá)到滲濕的目的，甚至有的藥就是要用黃土來(lái)炒，如土炒白術(shù)等，《傷寒論》中的苓桂術(shù)甘湯、理中湯等屬于這類(lèi)方劑。但通常情況下是化濕、燥濕、滲濕聯(lián)合使用，也不可太絕對(duì)劃分。

　　如果體內(nèi)水濕較多，用上述方法難以祛除，比如有一大坑水，用土滲的方法就有些費(fèi)時(shí)、費(fèi)事了，這時(shí)最好是疏通排泄，也就是挖溝排水，這就是利水的方法，《傷寒論》里的五苓散、真武湯、豬苓湯屬于這類(lèi)方劑。

　　但如果水濕太重，甚至泛濫成洪水，或排泄道路堵塞嚴(yán)重，那就要強(qiáng)力疏導(dǎo)泄洪了，這就是中醫(yī)的逐水方法了，具有逐水作用的藥物有強(qiáng)烈的瀉下作用，服用后不僅小便明顯增多，而且大便也往往一泄如注，使用時(shí)應(yīng)特別小心，中病即止?！秱摗分械氖畻棞⒋笙菪販?、牡蠣澤瀉散屬于這類(lèi)方劑。

　　苓桂術(shù)甘湯的組成及功效

　　苓桂術(shù)甘湯就是由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草這四味藥組成，是化濕、滲濕、利水的結(jié)合。

　　茯苓是菌類(lèi)的一種，味淡性平，具有滲濕、利水的效果，它的利水作用可通過(guò)增加小便量將體內(nèi)多余的水分排出；它的滲濕作用將水液的殘留物、人體組織的滲出物吸收掉；同時(shí)，茯苓還有健脾寧心的作用。

　　桂枝是辛甘溫的藥物，具有溫陽(yáng)化氣的作用，它屬于樟科植物，有特異的芳香味道，能夠開(kāi)胃健脾，擴(kuò)張血管，從而將多余的水分“化”掉，比如陽(yáng)光一照，水分即蒸發(fā)。

　　白術(shù)是一個(gè)苦溫的藥物，能夠補(bǔ)益脾氣，干燥濕邪，與茯苓配合吸收組織滲出的水分。

　　甘草，一方面補(bǔ)益脾氣，能夠修補(bǔ)組織，另一方面調(diào)和其他藥物，使各個(gè)藥物更加協(xié)調(diào)工作。

　　苓桂術(shù)甘湯治眩暈

　　上述那個(gè)梅里埃病眩暈病例就適合用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯（簡(jiǎn)稱(chēng)為苓桂術(shù)甘湯）治療，此方是《傷寒論》里的重要方劑，張仲景用它來(lái)治療因脾虛導(dǎo)致的水飲內(nèi)停。中醫(yī)所講的“脾”，是一個(gè)功能單位，包括整個(gè)消化系統(tǒng)的功能。人出生后，即賴(lài)攝取飲食消化成氣血以生存，故中醫(yī)把脾叫做“氣血生化之源”、“后天之本”。我們的飲食，先經(jīng)過(guò)胃的初步消化，其中的營(yíng)養(yǎng)成分由脾運(yùn)轉(zhuǎn)到全身，中醫(yī)稱(chēng)為“脾運(yùn)化水濕”，相當(dāng)于西醫(yī)所講的小腸的吸收功能。如果由于疲勞過(guò)度，或作息不規(guī)律，起居失宜，或思慮過(guò)度傷脾，或飲食不節(jié)等，都會(huì)導(dǎo)致脾氣虛弱，脾氣虛就不能很好地運(yùn)化體內(nèi)的水濕，于是水濕就會(huì)停聚下來(lái)，形成水飲、痰濕等，就會(huì)導(dǎo)致很多疾病，這時(shí)就用苓桂術(shù)甘湯治療。

　　《傷寒論》苓桂術(shù)甘湯條下講脾虛水?？蓪?dǎo)致許多種病癥，如“心下逆滿(mǎn)，氣上沖胸，起則頭眩……身為振振搖”，包括有消化系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病。如“心下逆滿(mǎn)”，就是講的消化系統(tǒng)的疾病，胃在心臟的下面，古人常稱(chēng)胃為“心下”，意思是胃脘脹滿(mǎn)、惡心、嘔吐、呃逆等?！皻馍蠜_胸”，胸是心臟的位置，脾虛所生水飲可以上行沖于心胸，往往導(dǎo)致心悸、胸悶、氣短的心臟病，苓桂術(shù)甘湯是治療水氣上沖型心臟病不可多得的方劑。“起則頭?！頌檎裾駬u”就是站立時(shí)頭目眩暈，使之身體搖動(dòng)，站立不穩(wěn)，這種眩暈發(fā)作多伴有惡心嘔吐的癥狀，相當(dāng)于我們現(xiàn)在所說(shuō)的梅里埃病，中醫(yī)認(rèn)為由中焦水飲上泛于清竅所致，可以說(shuō)苓桂術(shù)甘湯是治療這種疾病的王牌藥物。前面說(shuō)的梅里埃病的病例就屬于張仲景講的“起則頭?！頌檎裾駬u”的情況，即開(kāi)苓桂術(shù)甘湯，合上張仲景《金匱要略》里的另一個(gè)方子澤瀉湯（澤瀉、白術(shù)），只服一周，就基本上痊愈了。

　　苓桂術(shù)甘湯治“水心病”

　　我的老師、已故著名傷寒學(xué)家劉渡舟先生把這個(gè)方子用得非常神奇，根據(jù)“氣上沖胸”的記載，治愈了許多水氣凌心的心臟病，劉老把這一型心臟病命名為“水心病”。

　　望色：多見(jiàn)面色黧黑，此為“水色”。病重者，在顴、頰、鼻柱、唇圍、下頦等處，或皮里肉外出現(xiàn)類(lèi)似色素之黑斑，名為“水斑”。

　　察舌：舌質(zhì)淡嫩，苔水滑欲滴。

　　切脈：或弦，或沉，或沉弦并見(jiàn)，病重者見(jiàn)結(jié)代或沉弦不起。

　　辨證：（1）有水氣上沖之候。病人自覺(jué)有一股氣從心下上沖胸咽；（2）胸痛胸悶，夜間為甚，遇寒加重，多伴有咽喉不利，如物梗阻。曾有個(gè)50歲男性病人，經(jīng)常咽喉哽咽，一直按慢性咽炎治療，過(guò)一段時(shí)間，臉頰出現(xiàn)黑斑。突然有一天，發(fā)生心絞痛，送醫(yī)院治療，冠狀動(dòng)脈堵塞，放了三個(gè)支架。（3）心悸，多發(fā)于晨起、夜臥、飲食之后，或伴有左側(cè)頸部血脈脹痛；（4）短氣。表現(xiàn)為動(dòng)則胸悶發(fā)憋，呼吸不利，甚則冷汗自出。

　　他曾治一個(gè)40多歲男性病人，形體肥胖，患“冠心病”、“心肌梗死”而住院，救治兩月有余，功效不顯。來(lái)診時(shí)見(jiàn)心胸疼痛，心悸氣短，多在夜晚發(fā)作。每當(dāng)發(fā)作之時(shí)，自覺(jué)有氣上沖咽喉，頓感氣息窒塞，有時(shí)憋氣而周身出冷汗，有死亡來(lái)臨之感，頸部的血脈也隨氣上沖而脹痛不休。舌苔水滑欲滴，脈沉弦，偶見(jiàn)有結(jié)象。辨證為水氣凌心之“水心病”，由心陽(yáng)不足，血脈不利所致。用苓桂術(shù)甘湯原方，服3劑，氣沖得平，心神得安，諸癥明顯減輕。但脈仍有結(jié)象，猶顯露出畏寒怕冷的陽(yáng)虛見(jiàn)癥。于上方中加附子、肉桂，以復(fù)心腎陽(yáng)氣。又服3劑后，手足轉(zhuǎn)溫，不再惡寒，但仍時(shí)有心悸、氣短，再于上方中加入黨參、五味子，以補(bǔ)心肺脈絡(luò)之氣，連服6劑，諸癥皆愈。

　　苓桂術(shù)甘湯治水氣痰飲

　　水氣、痰飲是中醫(yī)認(rèn)為的一個(gè)致病廣泛的邪氣，因這些邪氣具有流動(dòng)不定的特點(diǎn)，所以能在體內(nèi)引起許多種疾病，如心血管疾病、消化疾病、呼吸疾病、五官科疾病等，苓桂術(shù)甘湯是化水氣、痰飲的良方，所以用途非常廣泛。

　　心血管“怪病”：再舉一個(gè)導(dǎo)師劉渡舟用苓桂術(shù)甘湯治療的“怪病”病例。

　　一冠心病患者，發(fā)病為奇，除了有心悸、胸悶、胸痛的心臟病癥狀外，還有一個(gè)頗為奇怪的癥狀，就是不時(shí)地口中嘶嘶作響，作響時(shí)從咽喉氣門(mén)向上噴吐白沫，能?chē)姵鲆幻字h(yuǎn)，甚為痛苦，就診時(shí)恐怕白沫噴到大夫，特將頭扭向一邊。伴有惡心，咽喉哽噎，頭沉，手顫。舌紅，脈沉弦而滑。劉渡舟診斷為水氣凌心證。處以苓桂術(shù)甘加澤瀉、半夏、生姜汁。14劑而愈。

　　消化疾?。撼松鲜鲂难芗膊⊥?，像消化系統(tǒng)疾病，胃脘脹滿(mǎn)，沒(méi)有食欲，惡心想吐，打嗝，或一吃飯就腹脹、想解大便，用苓桂術(shù)甘湯也很靈光。本方補(bǔ)中氣的作用很強(qiáng)，經(jīng)常服用可增加免疫力，防止感冒。

　　呼吸疾?。汉粑到y(tǒng)方面，如痰飲所導(dǎo)致的咳嗽、氣喘，吐痰量多，用苓桂術(shù)甘湯較好。支氣管哮喘發(fā)作期用宣肺平喘藥得到控制后，為根除痰飲，經(jīng)常用苓桂術(shù)甘湯善后處理，因中醫(yī)認(rèn)為脾為生痰之源，肺為貯痰之器，用苓桂術(shù)甘湯健脾，以絕生痰之源，則哮喘就不容易反復(fù)。

　　五官疾?。荷鲜鏊f(shuō)的梅尼埃病，是苓桂術(shù)甘湯運(yùn)用于五官科的典例，五官科許多疾病都可使用苓桂術(shù)甘湯，如用于眼科之視神經(jīng)乳頭水腫病就很好，我有一個(gè)從小一起長(zhǎng)大的朋友，2000年患視神經(jīng)乳頭水腫，視力下降很快，原來(lái)雙目都1.5的視力，一年內(nèi)下降為0.4和0.5。形體偏胖，但素來(lái)脾虛，大便不成形，經(jīng)常頭暈，舌體胖大有齒痕，脈細(xì)。用苓桂術(shù)甘湯加人參、菊花、枸杞子、車(chē)前子，服用三個(gè)月，雙目視力恢復(fù)到1.0。眼科疾患像青光眼之眼壓高，也可用本方治療，可加車(chē)前子、牛膝。

　　慢性鼻炎、過(guò)敏性鼻炎，鼻塞流涕或鼻涕倒流于口腔、咽喉，用苓桂術(shù)甘湯都有很好療效。曾治一女性病人，30歲，鼻炎病史，生孩子三個(gè)月后，鼻炎又發(fā)，鼻涕流入口腔，感覺(jué)清稀寒涼，不時(shí)吐唾沫，外出時(shí)隨身攜帶小塑料袋，就診幾分鐘，吐十?dāng)?shù)口。怕冷，大便稀散，舌淡嫩，有齒痕，脈細(xì)無(wú)力。因?yàn)橥挛锴逑?、怕冷，?yáng)虛現(xiàn)象，用苓桂術(shù)甘湯合上理中湯，服用3周，治愈。

　　苓桂術(shù)甘湯加減

　　苓桂術(shù)甘湯用于臨床時(shí)，可以隨證加減。如痰多脈滑的，可與二陳湯配合使用；如頭眩較重的，可加澤瀉；若頭面有烘熱之象的，可加白薇；若血壓偏高的，可加紅花、茜草、益母草、牛膝；若脈見(jiàn)結(jié)代，則減去白術(shù)而加五味子；若濕痰作咳，則減去白術(shù)而加苡米；若見(jiàn)驚悸不安的，可加龍骨、牡蠣。

【關(guān)鍵詞】  苓桂術(shù)甘湯;異病同治

苓桂術(shù)甘湯是治療痰飲的著名方劑，出自《傷寒論》。筆者在臨床中常用苓桂術(shù)甘湯加減，治療由痰飲所致之病癥，常獲良效，現(xiàn)舉典型病案如下，與同仁共享。

　　1 治療高血壓

　　患者男，60歲，退休干部，于2004年7月5日初診。自訴患高血壓20余年。頭昏反復(fù)發(fā)作10余年，加重1個(gè)月伴心悸，雙下肢水腫。經(jīng)攝X線(xiàn)胸片和心電圖檢查，提示高心病、心電圖左偏。刻診：頭昏乏力，胸悶心悸，雙下肢浮腫，面色淡白、舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)緩。BP 180/100 mm Hg。證屬心脾陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停，故面色白光白，舌質(zhì)淡邊有齒印，水飲上逆凌心則心悸，阻塞清竅則頭目眩暈，水飲外溢則水腫，治宜溫助脾腎，化氣利水，兼以寧心安神。投苓桂術(shù)甘湯輔以溫養(yǎng)心脾治療。處方：茯苓30 g，肉桂5 g，白術(shù)15 g，甘草10 g，制附片10 g，棗仁10 g，澤瀉10 g，遠(yuǎn)志10 g，每日1劑。服藥3劑后，胸悶心悸消失，水腫漸退，血壓下降到150/95 mm Hg，繼服10劑而愈。

　　2 血管神經(jīng)性頭痛

　　患者男，45歲，農(nóng)民，于2004年10月7日初診。頭痛頭昏反復(fù)發(fā)作5年余，加重2個(gè)月。伴有惡心、嘔吐痰涎、耳鳴、頭重如裹，胃脘痞滿(mǎn)不適，納差、舌淡紅、苔白、脈滑。腦電圖提示：椎動(dòng)脈兩側(cè)波幅不對(duì)稱(chēng)?？h醫(yī)院診斷血管神經(jīng)性頭痛。根據(jù)辨證分析，此為痰阻中焦，清陽(yáng)不宣。治療當(dāng)溫化痰濕。擬用苓桂術(shù)甘湯加減治療。處方：茯苓15 g，白術(shù)15 g，桂枝5 g，炙甘草10 g，細(xì)辛5 g，白芷10 g，石菖蒲10 g。上方服用5劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，繼服15劑，頭痛頭昏消失。隨訪(fǎng)至今未復(fù)發(fā)。

　　3 慢性哮喘性支氣管炎

　　患者男，60歲，農(nóng)民。于2005年3月10日初診，哮喘反復(fù)10余年遇寒發(fā)作。每年住院一次而效果不明顯?？淘\：呼吸喘促，張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，喉中痰鳴，心下痞滿(mǎn)不適，咳吐清痰如涎，乏力、納呆，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈滑。此乃痰飲阻隔，肺氣不宜，氣機(jī)不利。當(dāng)用苓桂術(shù)甘湯加減以溫化痰飲治療。處方：茯苓10 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，甘草5 g，川牛膝10 g，蘇子10 g，法夏10 g，干姜5 g，麻黃炙5 g，每日1劑。3劑后癥狀大減，繼進(jìn)上方3劑后愈。

　　4 治療神經(jīng)性耳鳴

　　患者男，58歲，農(nóng)民。2005年4月2日初診，眩暈耳鳴反復(fù)2年，曾在五官科醫(yī)師診斷為神經(jīng)性耳鳴。中西醫(yī)診治均無(wú)效，后延吾診治。刻診：自覺(jué)頭眩暈，耳鳴如蟬不止，晨起加重，脘腹?jié)M悶，納呆，時(shí)伴心悸，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈弦緩，證屬濁陰上犯，蒙閉清竅，竅機(jī)不利。因濁陰致病纏綿，故耳鳴久而不愈。治擬苓桂術(shù)甘湯加減以溫陽(yáng)化濁，升陽(yáng)通竅。擬方：茯苓30 g，桂枝10 g，白術(shù)15 g，甘草5 g，葛根20 g，石菖蒲10 g，服藥5劑痊愈。

　　5 治療急性腎炎

　　患者女，50歲，農(nóng)民，于2007年5月10日初診。全身反復(fù)水腫伴腰膝酸軟6個(gè)月，查尿常規(guī)：蛋白尿(++)，紅細(xì)胞(+)，透明管型(+)，雙下肢凹陷性水腫，目窠水腫，小便短少，腎區(qū)有叩擊痛，納差，脘腹?jié)M悶，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉。癥屬脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)停，飲溢肌膚而腫。治擬健脾益腎，溫陽(yáng)利水。投苓桂術(shù)甘湯化裁。處方：茯苓30 g，桂枝6 g，甘草5 g，白術(shù)10 g，澤瀉10 g，制附片10 g，豬苓10 g，服藥5劑后水腫漸退，小便增多，繼服5劑而愈。

　　6 體會(huì)

　　苓桂術(shù)甘湯由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草四味藥物組成，是溫陽(yáng)化飲、健脾滲濕主要方劑，方中茯苓為君，健脾滲濕，祛痰化飲;桂枝為臣，既可溫陽(yáng)化飲，又能化氣利水，且可平?jīng)_降逆。桂枝與茯苓相伍，溫陽(yáng)利水，陽(yáng)氣振奮則陰水得散，對(duì)于水飲滯留而偏寒者，實(shí)有溫化滲利之妙用。濕源于脾，脾虛生濕，故佐白術(shù)健脾燥濕，助脾運(yùn)化，俾脾陽(yáng)健旺，則水濕自除，更佐甘草為使和中。四藥合用，共奏溫化痰飲健脾利濕之功。方中四藥配伍嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不熱，利而不峻，藥少力專(zhuān)，正邪兼顧。在臨床中，只要具有痰飲征象，病雖異而病因病機(jī)相似，皆可用苓桂術(shù)甘湯為基本方溫陽(yáng)化飲，健脾利濕，再隨癥加減，而取得良好效果。

痰飲病屬中醫(yī)學(xué)范疇，《金匱要略》中就早有記載，并提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療大法。苓桂術(shù)甘湯系仲景《金匱要略》中治療飲證所立的處方，只要把握病機(jī)，辨證恰當(dāng)，療效顯著。

患者范某，男，52歲，農(nóng)民。背部惡寒月余，口干，但飲水少，喜熱飲，晨起口微苦，痰多易咯，飲食尚可，小便可，大便溏，舌淡白、胖大，有齒痕，苔白，脈弦滑，以手觸其肩胛下角偏上處，約手掌大的范圍有冰涼感。否認(rèn)近期感冒病史，無(wú)發(fā)熱。聽(tīng)診顯示雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。因患者口干少飲，喜熱飲，痰多易咯，便溏，舌胖大有齒痕，脈弦滑，脈癥合參，辨證屬脾陽(yáng)不足，水氣上犯之痰飲。治以健脾益氣，溫陽(yáng)利水，方用苓桂術(shù)甘湯加味。處方：茯苓20克，白術(shù)15克，桂枝15克，甘草10克，葛根10克，生姜5片。10劑，水煎服，日1劑。囑其注意御寒保暖，忌辛辣刺激性食物。

服藥后，患者背部惡寒明顯減輕，其他不適癥狀亦有好轉(zhuǎn)。藥已見(jiàn)效，故采取守方之法，連續(xù)服用1月后，患者電話(huà)告知“背部已經(jīng)不感到?jīng)隽?，但是感覺(jué)嗓子還有痰，其他沒(méi)有不舒服的”。筆者囑其在上方基礎(chǔ)上加用桔梗10克，半夏10克，繼續(xù)服1月后，癥狀完全消失。

按：本例患者屬《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大”，是脾陽(yáng)不足，水飲泛溢，停留心下所致。清代李珥臣于《金匱要略廣注》中亦有論及“背為陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)，心也。故心下留飲，則陰寒氣徹于背，而陽(yáng)氣衰息，背寒冷如手大也”，此“心下”指胃與胸膈之處。背部腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注之處，心之俞穴在背部，飲留心下，寒飲注其俞，陽(yáng)氣不能展布，影響督脈溫煦功能，故背部寒冷如手大。病機(jī)為飲阻心下陽(yáng)氣，背俞穴失于溫煦。

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16條“心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。以溫運(yùn)脾陽(yáng)，補(bǔ)氣行水為主，從而達(dá)祛痰飲、通經(jīng)絡(luò)而諸癥得消的目的。處方以苓桂術(shù)甘湯加味，體現(xiàn)了《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第15條“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治法，其中茯苓淡滲利水，化飲降濁，為治飲病之要藥；桂枝辛溫通陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣以消飲邪，兩藥合用可溫陽(yáng)化飲；白術(shù)健脾燥濕；甘草和中益氣；葛根升陽(yáng)，舒筋脈；生姜溫陽(yáng)化痰。復(fù)診則參入桔梗、半夏加強(qiáng)化痰的力量，且桔梗載藥上行，直達(dá)病所。諸藥為伍，共奏溫陽(yáng)健脾，行氣利水之功。

苓桂術(shù)甘湯出自《金匱要略》。方劑組成包括：茯苓四兩，桂枝、白術(shù)各三兩，甘草二兩。上四味，以水六升，煮取三升，分溫三服。主治： 中陽(yáng)不足之痰飲。胸脅支滿(mǎn)，目眩心悸，短氣而咳，舌苔白滑，脈弦滑或沉緊。轉(zhuǎn)載陜西中醫(yī)學(xué)院劉現(xiàn)軍記錄河南中醫(yī)學(xué)院教授已故教授，名醫(yī)李柏齡苓桂術(shù)甘湯治療眩暈醫(yī)案一則，以饗讀者。廣大讀者有興趣也可以繼續(xù)查閱中醫(yī)古籍大全。

張某, 男, 60歲, 農(nóng)民, 于2002 年5月30 日來(lái)診。觀(guān)其面色黧黑、身體瘦削。自25 歲開(kāi)始, 一躺下便開(kāi)始頭暈, 自覺(jué)天旋地轉(zhuǎn)、惡心欲吐, 入睡后及坐或站起后眩暈即停, 諸癥若失。為減輕痛苦, 每每熬至夜深方眠, 余無(wú)所苦。幾十年未患他疾, 遍做各種檢查, 服用許多藥物, 病情未有絲毫轉(zhuǎn)機(jī)。詢(xún)其納眠可、二便調(diào), 舌質(zhì)稍黯, 苔白而濕潤(rùn), 脈左平右弦。李老為書(shū)苓桂術(shù)甘湯原方10 劑, 水煎早晚服。二診眩暈大減, 繼服10劑, 眩暈未再發(fā)。隨診1年病未再發(fā)。

按: 本證病人脈右弦, 傷寒 謂! 脈單弦則飲。人臥則陽(yáng)氣入內(nèi), 內(nèi)有飲阻、陽(yáng)不歸位則不能主持故眩暈, 脈證合參故從飲治, 藥到病除。

        腸鳴主要由腸功能紊亂或腸道菌群失調(diào)引起，多見(jiàn)于腸易激綜合征以及功能性消化不良?！督饏T要略》有關(guān)腸鳴，證治的論述主要有以下凡條：“水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”；“心下有痰飲，胸脅支滿(mǎn)，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”；“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之”；“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣．己椒藶黃丸主之”等。筆者認(rèn)為苓桂術(shù)甘湯與己椒藶黃丸的證治有以下區(qū)別：苓桂術(shù)甘湯證主要在胃(“心下有痰飲”)，由痰飲引起，以脾虛為主，其證較輕(“微飲”)，無(wú)腹部脹滿(mǎn)，大便稀??；己椒藶黃丸湯證主要在腸(“此腸間有水氣”)。由痰飲水氣與飲食積滯引起，以邪實(shí)為主，其證稍重，有腹部脹滿(mǎn)，大便秘結(jié)。茲結(jié)合具體案例，說(shuō)明如下。

        例1．苓桂術(shù)甘湯證沈男，41歲，2005年9月2日就診。主訴：腸鳴1周，大便日行1次，便質(zhì)質(zhì)稀軟，腰痛，肝硬化脾切除術(shù)后。舌嫩紅，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈細(xì)。肝硬化脾切除術(shù)后。脾陽(yáng)不足；治宜溫陽(yáng)化飲；處方：茯苓20g，桂枝log，白術(shù)15g，甘草6g，黃芪30g，杜仲15g，川斷12g，狗脊12g。補(bǔ)骨脂12g，7劑。方中黃芪益氣健脾以助苓桂術(shù)甘湯化飲，余藥補(bǔ)腎強(qiáng)腰。二診時(shí)腸鳴止，腰酸明顯改善。

        例2．已椒藶黃丸證王女，36歲，2006年12月8日就診。主訴：腸鳴、腹脹3周余，大便里急后重，矢氣頻，胃脘亦痞脹，體瘦，舌偏紅，苔薄，脈細(xì)弦。慢性萎縮性胃炎7~8年。氣滯食阻，腸間水氣；治宜消食理氣，化飲導(dǎo)滯；處方：防己 log，椒目6g，葶藶子9g，制大黃6g，枳殼12g，青陳皮各12g，佛手6g，木蝴蝶6g。木香6g，莪術(shù)12g，神曲12g，麥芽12g，萊菔子9g，7劑。方中己椒藶黃丸逐飲導(dǎo)滯；枳殼、青陳皮、佛手、木蝴蝶、木香、莪術(shù)理氣；神曲、麥芽、菜菔子消食。二診：腹脹、腸鳴、大便里急后重明顯減少至幾無(wú)，唯胃脘仍有些許不適，以香砂六君子湯合保和丸鞏固療效。

        例3．苓桂術(shù)甘湯合已椒藶黃丸證楊女，50歲，2007年11月2日就診。主訴：腸鳴，大便不成形而量少，胃脘痞堵，頭暈，舌淡紅，苔薄潤(rùn)，脈細(xì)弦。飲停胃腸；治宜利尿化飲；處方：防己log，椒目6g，葶藶子6g，桂枝12g，茯苓15g，白術(shù)12g，澤瀉15g，車(chē)前子15g，炮姜12g，7劑。方中澤瀉、車(chē)前子助滲濕利尿，炮姜助溫陽(yáng)化飲。三診：腸鳴止，大便稍成形，胃脘痞堵減而未盡。

        后人根據(jù)《金匱要略》有關(guān)論述，認(rèn)為腸鳴乃腸間痰飲水氣所致，固然無(wú)錯(cuò)。但筆者根據(jù)己椒藶黃丸中葶藶子與大黃的藥物性能認(rèn)為凡胃腸氣滯、飲食積滯也可引起腸鳴，非獨(dú)痰飲水氣。大黃的功能眾所周知，勿庸贅述。葶藶子有瀉肺平喘作用，肺與大腸相表里，提示葶藶子既能降肺氣，亦能順大腸逆氣，腸鳴可以理解為腸中氣滯不順。古書(shū)有載：“腹內(nèi)氣脹滿(mǎn)喘息不得臥，葶藶子一升炒紫色，酒浸七日。研爛，每服三匙，溫酒調(diào)服無(wú)時(shí)，大效”。己椒藶黃丸能夠治療“腹?jié)M”．其中應(yīng)有葶藶子的功勞。從案例2似可窺見(jiàn)葶藶子及其它理氣藥在腸鳴中．的作用。以下案例可以直接證明筆者“凡胃腸氣滯、飲食積滯也可引起腸鳴，非獨(dú)痰飲水氣”的觀(guān)點(diǎn)。

        例4．木香檳榔丸夏女，73歲，2007年4月3日就診。主訴：近來(lái)腸鳴、矢氣，脘腹痞脹，泛酸、燒心，舌暗紅、齒痕，苔薄黃，脈細(xì)弦。胃經(jīng)檢查示有慢性淺表性胃炎。處方：黨參12g，白術(shù)12g，茯苓12g，青陳皮各log，木香lOg，檳榔lOg，莪術(shù)log，路路通lOg，烏藥lOg，枳殼log，連翹30g，川連6g，吳茱萸2g，煅瓦楞40g，甘草3g，7劑。二診：腸鳴止，脘腹痞脹減半，輕微泛酸及燒心。

    　本病應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”、“水腫”、“喘癥”等范疇，認(rèn)為本證皆由心臟自病或它臟相因?yàn)椴?，病位在心，涉及它臟，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為中焦陽(yáng)虛、心陽(yáng)不振，標(biāo)實(shí)則以痰飲為主。痰飲之生成，與人體五臟六腑皆有關(guān)，其中尤以脾最為相關(guān)，痰飲為陰邪，其生成停聚與陽(yáng)氣的盛衰密切相關(guān)。心陽(yáng)虛從脾論治是仲景學(xué)術(shù)思想的重要組成部分。心體陰而用陽(yáng)，故心陽(yáng)之強(qiáng)弱，根于心血之盈虧，亦取決于脾之盛衰。若脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣失充，心失所養(yǎng)，其溫煦功能減弱，則可致心陽(yáng)虛衰，同時(shí)還會(huì)產(chǎn)生諸多病理變化。故欲實(shí)心陽(yáng)，當(dāng)先調(diào)脾胃，可從根本上起到益心之功。脾陽(yáng)不足，健運(yùn)失常，不能正常運(yùn)化輸布水液，就會(huì)導(dǎo)致水濕內(nèi)停，凝聚為飲，飲邪上泛則心衰加重?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“太陰在泉，濕淫所勝，民病飲積?！惫手我詼仃?yáng)化飲，健脾利濕?！督饏T要略》中“夫痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之法，方以苓桂術(shù)甘湯加味?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》趙良日：“《靈樞》謂心包絡(luò)之脈動(dòng)則病胸脅支滿(mǎn)者，謂痰飲積于心包，其病則必若是也。目眩者，痰飲阻其胸中之陽(yáng)，不能布精于上也。茯苓淡滲，逐飲出下竅，因利而去，故用以為君。桂枝通陽(yáng)輸水走皮毛，從汗而解，故以為臣。白術(shù)燥濕，佐茯苓消痰以除支滿(mǎn)。甘草補(bǔ)中，佐桂枝建土以制水邪也。”實(shí)驗(yàn)證明，茯苓有較強(qiáng)的利尿作用。白術(shù)益氣健脾，通利水道，有明顯而持久的利尿作用，并能促進(jìn)電解質(zhì)，特別是鈉的排出，桂枝溫通經(jīng)脈，通陽(yáng)化氣，具有較強(qiáng)的強(qiáng)心作用。現(xiàn)代藥理表明，苓桂術(shù)甘湯減輕CHF兔體重，改善一般狀況，減慢心率，可減輕充血水腫，降低心肌耗氧量，加強(qiáng)心肌收縮力，提高心臟功能。心鈉素(ANP)是心房肌細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的一種激素，它具有明顯的擴(kuò)張血管、利鈉、利尿和降低血壓、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡的作用。研究表明，苓桂術(shù)甘湯能降低ANP水平，可能與該方利尿、減輕心臟容量負(fù)荷，減少ANP分泌有關(guān)，從內(nèi)分泌角度上顯示了苓桂術(shù)甘湯是治療CHF較理想的中藥。本研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加服苓桂術(shù)甘湯，可明顯增加左室射血分?jǐn)?shù)，增強(qiáng)心功能，改善患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

　　苓桂術(shù)甘湯源自于《傷寒論》，由茯苓、桂枝、白術(shù)、炙甘草組成。功能為通陽(yáng)化氣，健脾利水，筆者在臨床上用以治療多種疾病，收到了較為滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)將臨床應(yīng)用的一些體會(huì)供同行參考。
　　一、冠心病  盛某，男，2003年3月22日入院治療?；颊咦?000年來(lái)，出現(xiàn)心悸，怔忡，氣促，胸悶，頭暈乏力。曾住院治療半年，服用中西藥物，但癥狀一直不能控制。入院時(shí)見(jiàn)：心悸、氣短，勞累活動(dòng)后加劇，伴頭暈、乏力，手足欠溫。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉數(shù)無(wú)力。心電圖報(bào)告：1.竇性心動(dòng)過(guò)速；2.ST段下移，符合冠心病的診斷。中醫(yī)診斷：怔忡（心陽(yáng)不振）。用苓桂術(shù)甘湯加味溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸。茯苓10g，桂枝10g，白術(shù)10g，栝樓10g，煅龍骨、煅牡蠣各15g。服用5劑后，心悸、胸悶等癥明顯減輕。共服此方加減20余劑，上述癥狀消失，心電圖報(bào)告在正常范圍內(nèi)。
　　二、梅尼埃病  趙某，女，40歲，工人。自訴從2000年開(kāi)始眩暈反復(fù)發(fā)作，間隙時(shí)間長(zhǎng)短不一，有時(shí)數(shù)月發(fā)作一次，有時(shí)一月發(fā)作數(shù)次。發(fā)作時(shí)頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，耳鳴，惡心欲嘔，有時(shí)吐出痰涎。在某醫(yī)院診斷為“梅尼埃病”，服用過(guò)溫膽湯、二陳湯、杞菊地黃湯等方，療效不佳。2002年11月份來(lái)門(mén)診進(jìn)行治療。其形體肥胖，舌苔白稍膩，脈沉滑，顯示痰濕內(nèi)蘊(yùn)之象。痰為陰邪，非陽(yáng)不化，治以通陽(yáng)化氣，輔以平肝熄風(fēng)之品。以苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓10g，白術(shù)10g，桂枝6g，炙甘草5g，黨參10g，鉤藤15g，石決明10g。服五劑后，自覺(jué)頭暈、胸悶、惡心嘔吐等癥狀明顯減輕，但仍痰多。再用原方加減五劑。復(fù)診時(shí)，病癥盡除，為鞏固療效，再服五劑，經(jīng)訪(fǎng)，以后未再發(fā)作。
　　三、慢性支氣管炎  伍某，男，44歲，干部。咳嗽反復(fù)發(fā)作十余年，每年冬季為甚。2002年12月份來(lái)就診。表現(xiàn)為：咳嗽，氣喘，痰多而稀白，胸脘痞悶，食納不香。舌淡，苔白，脈弦滑。證屬痰飲犯肺，宜健脾燥濕，止咳化痰為治。藥用：茯苓10g，桂枝10g，白術(shù)10g，法夏10g，黨參10g，杏仁10g，炙甘草6g，共服藥20余劑，癥狀基本控制，精神轉(zhuǎn)佳。
　　四、冠心病心衰  ，男，60歲，農(nóng)民。患者于1996年開(kāi)始胸悶，氣促，心悸，夜間陣發(fā)性憋氣感。不能平臥，隨后出現(xiàn)雙下肢水腫，腹脹，尿少，曾在當(dāng)?shù)刈≡褐委焹蓚€(gè)多月，服用中西藥，癥狀未能控制。2001年10月14日來(lái)門(mén)診治療，以“冠心病”、“心衰3級(jí)”收住院。入院時(shí)見(jiàn)：胸悶，心悸，氣促，納差，腹脹。腹部叩診移動(dòng)性濁音，雙下肢凹陷性水腫。舌質(zhì)淡，舌體胖，苔白，脈沉數(shù)無(wú)力。胸部透視：心臟向左下擴(kuò)大，雙肺紋理稍增粗。心電圖：1.竇性心律；2.ST-T段改變，提示慢性冠脈供血不足；3.左房壓力過(guò)重。
　　患者年已花甲，脾腎虛衰，脾失健運(yùn)，腎氣虛不能化水，致水氣凌心射肺，故納差，腹脹，心悸，氣促，腎陽(yáng)虛衰，不能化氣行水，則見(jiàn)雙下肢水腫，治法宜溫陽(yáng)利水，養(yǎng)心定悸。苓桂術(shù)甘湯合真武湯加減：茯苓皮15g，白術(shù)10g，附片10g，澤瀉20g，桂枝10g，白芍12g，杏仁10g，炙遠(yuǎn)志6g。進(jìn)1劑后，小便量增加，次日雙下肢浮腫明顯消退，自覺(jué)癥狀減輕，服用五劑后，下肢水腫消退，腹部移動(dòng)性濁音消失。再服上方加黨參15g，栝樓10g。服藥20劑后，自覺(jué)癥狀基本消失，浮腫完全消退，食納增進(jìn)，精神轉(zhuǎn)佳，住院三十多天而出院。
　　體會(huì)    以上幾個(gè)病例雖然屬于不同疾病，但運(yùn)用此方治療均收到了較好的效果，因其病機(jī)基本是一致的。例一是心陽(yáng)不振而致的心悸、怔忡，故用苓桂術(shù)甘湯加上益氣之黃芪、黨參，鎮(zhèn)靜之龍骨、牡蠣，全方具有溫補(bǔ)心陽(yáng)、安神定悸之功用，藥中病機(jī)，因而獲效。例二是痰濁上犯清陽(yáng)之眩暈證，例三是痰飲犯肺之咳嗽，雖病位不同，臨床表現(xiàn)亦異，但病機(jī)均是由于脾虛生痰，痰飲內(nèi)阻。用此方溫陽(yáng)化飲，陽(yáng)氣得振，痰飲得化，則諸癥自除。例四為脾腎陽(yáng)虛所致之水腫，是一種危急證候，用此方一劑后，水腫明顯消退，服五劑后水腫盡除，心衰得以控制。以上病例均以陽(yáng)虛為本，故用此方溫陽(yáng)利水治本，臨床適當(dāng)加減，標(biāo)本兼治，收到了滿(mǎn)意的療效。