一、病歷資料
1.現(xiàn)病史
患者，女性，28歲。因"同房后下腹痛14h余，伴惡心嘔吐"于2015年5月26日入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，初潮16歲，(5～6)/(30～35)日，量中，無(wú)痛經(jīng)。PMP：2015-3-24，LMP：2015-4-29，量同前，就診當(dāng)日凌晨00：30同房，00：50突發(fā)腹痛，程度劇烈，陣發(fā)性加劇，難以忍受，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物兩次，無(wú)畏寒高熱不適，無(wú)腹瀉等不適。后腹痛逐漸加劇，遂至本院急診收治入院。近期該患者飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。
2.既往史
否認(rèn)內(nèi)科急慢性病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)過(guò)敏史。生育史：1-0-1-1，順產(chǎn)。
3.體格檢查
神志清，精神欠佳，面色蒼白，T36.9℃，P118次/min，R22次/min，BP86mmHg/54mmHg。腹部尚軟，全腹有壓痛，伴反跳痛，肌衛(wèi)(+)。
4.婦科檢查
外陰：已婚式。
陰道：通暢，未及血跡。
宮頸：中糜，舉痛(+)。
宮體：前位，常大，形態(tài)規(guī)則，有壓痛，質(zhì)地軟，活動(dòng)度尚可。
附件：右側(cè)附件區(qū)增大，壓痛明顯。左側(cè)附件區(qū)未觸及包塊，有壓痛。
5.實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查
尿HCG：陰性。
婦科B型超聲檢查描述：子宮內(nèi)膜增厚(11mm)，右卵巢47mm×43mm×36mm，內(nèi)部分回聲不均勻，其旁見形態(tài)不規(guī)則不均質(zhì)等回聲區(qū)，范圍約46mm×34mm×33mm，包繞右卵巢；盆腔積液：子宮直腸窩及子宮前方弱回聲區(qū)25mm、48mm。超聲檢查診斷：右附件區(qū)等回聲，血塊？右側(cè)卵巢增大，盆腔積液。
后穹窿穿刺抽出4ml暗紅色不凝血。
二、診治經(jīng)過(guò)
入院后初步診斷：腹腔內(nèi)出血，黃體破裂待排，失血性休克。
入院后予告知患者及家屬病情，開放靜脈，急診完善術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)，出凝血系列，定血型及備血，輸血前相關(guān)檢查等；完善術(shù)前談話簽字。
入院當(dāng)天完善術(shù)前準(zhǔn)備及家屬談話后，即刻急診行全麻下腹腔鏡下右卵巢囊腫剝除術(shù)。術(shù)中見：腹腔內(nèi)出血1800ml，子宮前位，常大，右側(cè)卵巢囊性增大，約5cm×4cm，表面見一破口，內(nèi)見一黃體樣囊腫，直徑約2cm，右側(cè)輸卵管及左側(cè)附件外觀正常。術(shù)中輸注RBC4IU，血漿400ml；置腹腔引流1根于盆腔。術(shù)后予常規(guī)抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥治療，延長(zhǎng)抗炎使用時(shí)間，并根據(jù)患者具體情況對(duì)癥處理，術(shù)后第3天常規(guī)傷口換藥，并拔除負(fù)壓引流管。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果示："右側(cè)卵巢"黃體囊腫伴出血。
三、病例分析
1.病史特點(diǎn)
(1)女性，28歲，因"同房后下腹痛14h余，伴惡心嘔吐"來(lái)院就診。
(2)否認(rèn)停經(jīng)史，無(wú)外傷手術(shù)史。
(3)體檢：神清，精神欠佳，面色蒼白。P118次/min，BP86mmHg/54mmHg。腹部尚軟，全腹有壓痛，伴反跳痛，肌衛(wèi)(+)。
(4)婦科檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：宮體：前位，常大，形態(tài)規(guī)則，有壓痛，質(zhì)地軟，活動(dòng)度尚可。附件：右側(cè)附件區(qū)增大，壓痛明顯。左側(cè)附件區(qū)未觸及包塊，有壓痛。
(5)輔助檢查：
●尿HCG陰性。
●婦科B型超聲檢查描述；子宮內(nèi)膜增厚(11mm)，右卵巢47mm×43mm×36mm，內(nèi)部分回聲不均勻，其旁見形態(tài)不規(guī)則不均質(zhì)等回聲區(qū)，范圍約46mm×34mm×33mm，包繞右卵巢。
盆腔積液：子宮直腸窩及子宮前方弱回聲區(qū)25mm、48mm。
超聲檢查診斷：右側(cè)附件區(qū)等回聲，血塊？右側(cè)卵巢增大，盆腔積液。
●后穹窿穿刺抽出4ml暗紅色不凝血。
2.診斷與診斷依據(jù)
(1)診斷：腹腔內(nèi)出血，右側(cè)卵巢黃體破裂，失血性休克。
(2)診斷依據(jù)：
①育齡婦女，處于月經(jīng)期的黃體期；
②性生活后出現(xiàn)腹痛；
③無(wú)明顯停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)陰性；
④血常規(guī)炎性指標(biāo)升高，Hb低于正常范圍；⑤B超檢查提示右側(cè)附件等回聲，血塊？盆腔積液；
⑥體檢存在腹膜刺激征；
⑦婦檢右側(cè)附件壓痛明顯，后穹窿穿刺抽出不凝血。
3.鑒別診斷
(1)異位妊娠：有停經(jīng)史，可有腹痛，陰道流血等癥狀，查體宮體較停經(jīng)天數(shù)略小，宮頸舉痛(+)，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，陰超檢查可見宮內(nèi)未見孕囊，患者情況與之不符，故可排除。
(2)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：常見于瘤蒂較長(zhǎng)，中等大、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤。典型癥狀是體位改變后突發(fā)一側(cè)下腹劇痛，常伴惡心嘔吐甚至休克。雙合診可捫及壓痛的腫塊，以蒂部最明顯。該患者婦檢及相關(guān)檢查與之不符，暫不考慮。
四、處理方案及基本依據(jù)
(1)治療方案：開放靜脈，輸液，備血，急診手術(shù)。
(2)依據(jù)：考慮患者為卵巢黃體破裂伴出血，失血性休克，故需緊急開放靜脈，輸液，備血，并完善術(shù)前檢查、準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌證，急癥手術(shù)。
患者為育齡女性，腹痛前有劇烈活動(dòng)，根據(jù)患者月經(jīng)周期及末次月經(jīng)可推知患者正處于黃體期。且該患者尿妊娠試驗(yàn)陰性，既往無(wú)婦科相關(guān)疾病史，
體檢：腹部壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)(+)，婦檢：宮體壓痛，雙附件壓痛，且右側(cè)附件區(qū)壓痛明顯。婦科B超檢查示"右側(cè)附件區(qū)等回聲，血塊？右側(cè)卵巢增大；盆腔積液"，后穹窿穿刺抽出不凝血。入院當(dāng)時(shí)面色蒼白，精神欠佳，心率增快，血壓偏低。血常規(guī)血紅蛋白量降至84g/L，考慮右側(cè)卵巢黃體破裂伴出血，失血性休克。故應(yīng)緊急開放靜脈，輸液，備血，完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，急癥行腹腔鏡探查術(shù)。
五、要點(diǎn)與討論
(1)卵巢黃體破裂的發(fā)患者群為育齡婦女。其發(fā)生與月經(jīng)周期密切相關(guān)，月經(jīng)前期或者月經(jīng)周期的黃體期發(fā)生的可能性較大，以月經(jīng)周期的最后1周發(fā)生的可能性最大。
(2)有關(guān)實(shí)驗(yàn)顯示，卵巢黃體破裂導(dǎo)致的出血量的大小與破口的大小無(wú)關(guān)，與血管脆性以及基質(zhì)的彈性有著密切的關(guān)系。如果卵巢黃體突然受到外力作用的影響，或者靜脈血管的回流受到阻礙，或者血腫內(nèi)部的血壓突然增大，都有可能造成卵巢黃體的破裂和出血，如劇烈運(yùn)動(dòng)和性生活后。
(3)卵巢黃體破裂的處理：正確的術(shù)前診斷是正確處理的前提。
①如患者一般情況好，估計(jì)內(nèi)出血量少，無(wú)移動(dòng)性濁音，妊娠試驗(yàn)陰性，可以嚴(yán)密觀察，并予以抗炎、止血對(duì)癥治療。黃體破裂出血多數(shù)可以自行停止。
②如內(nèi)出血量多或出血活躍應(yīng)立即剖宮手術(shù)或腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中止血的方法：應(yīng)將破裂口部位的黃體剔除后縫合，并應(yīng)盡可能吸出腹腔內(nèi)積存血液。
六、思考題
卵巢黃體破裂常見的臨床特征有哪些？2.妊娠期及非妊娠期卵巢黃體破裂應(yīng)與哪些疾病鑒別？3.育齡婦女急性右下腹痛常見病因有哪些？
八、診療流程圖
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