淋證是指因飲食勞倦、起居不慎、濕熱毒邪侵襲而致的以腎虛、膀胱濕熱、氣化失司為主要病機，以小便頻急、滴瀝不盡、尿道澀痛、小腹拘急、痛引腰腹為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。淋之名稱始見于《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ちo大論》篇稱為 “淋悶”，并有 “甚則淋”、“其病淋” 等的記載。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》 稱 “淋秘”，并指出淋秘為“熱在下焦”?！督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》 描述了淋證的癥狀： “淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中?！?/span> 隋代 《諸病源候論·淋病諸候》 對淋證的病機作了詳細的論述，并對其發(fā)病機理作了高度概括：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也。” 金元時期《丹溪心法·淋》 強調淋證主要由熱邪所致： “淋有五，皆屬乎熱?！?/span> 明代《景岳全書·淋濁》 在認同 “淋之初病，則無不由乎熱劇”的同時，提出 “久服寒涼”，“淋久不止”有“中氣下陷和命門不固之證”，并提出治療時“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者溫補命門”。關于淋證的臨床分類，中醫(yī)著作亦早有論述。漢末《中藏經(jīng)》將淋證分為冷、熱、氣、勞、膏、砂、虛、實八種。隋《諸病源候論·淋病諸候》 把淋證分為石、勞、氣、血、膏、寒、熱七種，并以 “諸淋” 統(tǒng)之。唐《備急千金要方·淋閉》提出 “五淋” 之名?！锻馀_秘要·淋并大小便難病》 具體指出五淋的內(nèi)容： “論五淋者，石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋也?！?/span> 現(xiàn)代臨床仍沿用五淋之名，但有以氣淋、血淋、膏淋、石淋、勞淋為五淋者，亦有以熱淋、石淋、血淋、膏淋、勞淋為五淋者。西醫(yī)學的泌尿系感染、泌尿系結石、泌尿系腫瘤、乳糜尿等均可參考本病辨證論治。
【學術思想】
顏正華教授認為，在淋證的診療中，辨清類別至關重要。如起病急，癥見發(fā)熱，小便熱赤，尿時熱痛，小便頻急癥狀明顯，每日小便可達數(shù)十次，每次尿量少者為熱淋；如小便排出砂石，或尿道中積有砂石，致排尿時尿流突然中斷，尿道窘迫疼痛，或砂石阻塞于尿道中者為石淋； 如小腹脹滿明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡者為氣淋； 如尿中帶血或有血塊，并有尿路疼痛者為血淋； 如見小便渾濁如米泔或滑膩如脂膏者為膏淋； 如久淋，小便淋瀝不已，時作時止，遇勞加重者為勞淋。
(一) 辨證要點
顏正華教授強調，在區(qū)別各種淋證的同時，還需辨虛實。一般而言，初起或在急性發(fā)作階段，因膀胱濕熱、砂石積聚、氣滯不利所致，尿路疼痛較甚者，多為實證；病情較久，尿路疼痛輕微，見有腎氣不足、脾氣虛弱之證，遇勞即發(fā)者，多屬虛證。實則清利、虛則補益是治療淋證的基本原則。實證有膀胱濕熱者，治宜清熱利濕；有熱邪灼傷血絡者，治宜涼血止血； 有砂石結聚者，治宜通淋排石； 有氣滯不利者，治宜利氣疏導。虛證以脾虛為主者，治宜健脾益氣； 以腎虛為主者，治宜補虛益腎。
(二) 辨治法則
各類淋證的辨治法則如下：
1.熱淋
熱淋以小便頻急短澀、尿道灼熱刺痛、尿色黃赤、少腹拘急脹痛為主癥，或有發(fā)熱，口苦，嘔惡，或腰痛拒按，或有大便秘結，苔黃膩，脈滑數(shù)；治以清熱解毒，利濕通淋；常用方劑： 八正散加減。常用藥物： 木通、車前草 (子)、萹蓄、瞿麥、梔子、大黃、滑石、生地、蒲公英、赤小豆、紫花地丁等。若大便秘結、腹脹者，重用生大黃，并加枳實以通腑泄熱；若伴見寒熱往來、口苦、嘔惡者，合小柴胡湯以和解少陽； 若小腹脹滿，加烏藥、川楝子行氣止痛； 若頭身疼痛，惡寒發(fā)熱，鼻塞流涕，加柴胡、金銀花、連翹等宣透熱邪。
2.石淋
石淋以尿中時夾砂石、小便艱澀為主癥，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，痛引少腹，連及外陰，尿中帶血，舌紅，苔薄黃。若病久砂石不去，可伴見面色少華，精神委頓，少氣乏力，舌淡邊有齒印，脈細而弱；或腰腹隱痛，手足心熱，舌紅少苔，脈細帶數(shù)； 治以清熱利尿，通淋排石。常用方劑： 石韋散加減。常用藥物： 石韋、萹蓄、海金沙、通草、木通、滑石、生甘草、車前草 (子) 等。
3.氣淋
氣淋實證表現(xiàn)為小便澀痛，淋瀝不已，小腹脹滿疼痛，苔薄白，脈多沉弦，治以利氣疏導，常用沉香散。虛證表現(xiàn)為尿時澀滯，小腹墜脹，尿有余瀝，面白不華，舌質淡，脈虛細無力，治以補中益氣。常用方劑：補中益氣湯、四君子湯加減。常用藥物： 黨參、太子參、山藥、白術、茯苓、黃精、黃芪、砂仁、豨薟草、陳皮等。
4.血淋
血淋實證表現(xiàn)為小便熱澀刺痛，尿色深紅，或夾有血塊，疼痛加劇，或見心煩，舌苔黃，脈滑數(shù)。治以清熱通淋，涼血止血。常用方劑：小薊飲子加減。常用藥物： 大薊、小薊、紫草、玄參、赤芍、丹參、丹皮、蒲黃、藕節(jié)、槐花、滑石、通草等。若熱重出血多者，加黃芩、白茅根，重用生地；若血多痛甚者，另服參三七、琥珀粉，以化瘀通淋止血。虛證表現(xiàn)為尿色淡紅，尿痛澀滯不明顯，腰酸膝軟，神疲乏力，舌淡紅，脈細數(shù)。治以滋陰清熱，補虛止血。常用方劑：知柏地黃丸加減。常用藥物： 知母、黃柏、澤瀉、茯苓、地黃、山茱萸、延胡索、懷牛膝、赤芍、白芍等。陰血不足加旱蓮草、阿膠、小薊、地榆等補虛止血。
5.膏淋
實證表現(xiàn)為小便渾濁如米泔水，沉淀如絮狀，或夾有凝塊，或混有血液，尿道熱澀疼痛，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。
治以清熱利濕，分清別濁； 常用方劑： 萆薢分清飲加減。常用藥物： 石菖蒲、益智仁、萆薢、知母、黃柏、懷牛膝、薏苡仁等。常加土茯苓等增強清熱利濕之力； 若小腹脹、尿澀不暢者，加烏藥、青皮； 小便夾血者，加小薊、蒲黃、白茅根。虛證表現(xiàn)為病久不已，反復發(fā)作，淋出如脂，小便澀痛反見減輕，形體日漸消瘦，頭昏無力，腰酸膝軟，舌淡，苔膩，脈細弱無力。若脾腎兩虛，中氣下陷，腎失固澀者，常用補中益氣湯合七味都氣丸加減。常用藥物：黨參、生甘草、黃芪、升麻、柴胡、白術、茯苓、木香、陳皮、太子參、萆薢、五味子、山茱萸、懷山藥、懷牛膝等。
6.勞淋
勞淋以小便赤澀不甚、淋瀝不已、時作時止、遇勞加重、腰膝酸軟、神疲乏力、舌質淡、脈細弱為主癥；治以健脾益腎。常用方劑： 無比山藥丸加減。若脾虛氣陷，癥見小腹墜脹、小便點滴者，合補中益氣湯，益氣升陽舉陷；若腎陰虧虛，癥見面色潮紅、五心煩熱、舌紅少苔、脈細數(shù)者，選知柏地黃丸加減，以滋陰降火； 若腎陽虛衰，癥見面色少華、畏寒怯冷、四肢發(fā)涼、舌淡、苔薄白、脈沉細者，用腎氣丸合右歸丸加減。常用藥物： 地黃、山藥、枸杞子、菟絲子、山茱萸、杜仲、肉桂、附子等。
【醫(yī)案舉隅】
醫(yī)案一
龐某，女，32歲。初診時間： 2000年2月28日。
主訴： 尿頻、尿急、尿不盡、尿痛1周。
現(xiàn)病史： 尿頻，尿急，尿不盡，溲時灼痛，量少色黃，大便調，口干喜飲，納可，眠安。現(xiàn)經(jīng)行第4天，量可，色紅，有血塊，無痛經(jīng)，腰酸，嘔吐，平時白帶色黃有味。舌紅，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷為急性膀胱炎。既往有膽囊息肉、附件炎等病史。
辨證： 濕熱下注，蘊結膀胱。
治法： 清熱利濕通淋。
處方： 黨參15g，當歸6g，炒白芍10g，土茯苓30g，魚腥草(后下) 30g，蒲公英15g，野菊花12g，香附10g，丹參15g，白茅根30g，瞿麥12g，車前子 (包煎) 12g，14劑，水煎服，日1劑。
二診時間： 2000年3月15日。
藥后尿頻、尿急、尿不盡感消失，灼痛明顯緩解。大便調，口干喜飲，納可，眠安。舌紅，苔薄白，脈弦細。繼服14劑，諸癥均釋，隨訪半年未見復發(fā)。
按語： 本案西醫(yī)診斷為 “急性膀胱炎”，證屬中醫(yī) “熱淋” 范疇。熱淋的主要病機是濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數(shù)、灼熱刺痛，溺色黃。顏正華教授以清熱利濕通淋為基本治則，考慮到患者正值月經(jīng)期，不可過用苦寒淡滲之品，以免耗氣傷血而造成月經(jīng)不調，故在清熱利濕通淋的基礎上酌情加入了調補氣血之品。方中土茯苓、魚腥草、蒲公英、野菊花、白茅根、瞿麥、車前子清熱解毒，利濕通淋，白芍、丹參涼血活血，緩急止痛；黨參、當歸、香附調補氣血。諸藥合用，既能祛邪，又能扶正，具有祛邪而不傷正之效。
醫(yī)案二
盧某，男，45歲。初診時間： 2000年1月13日。
主訴： 尿道墜脹、腰酸痛反復發(fā)作兩年。
現(xiàn)病史： 1998年2月診斷為 “急性腎盂腎炎”，此后反復發(fā)作。近因勞累后又出現(xiàn)尿頻、尿急，尿道灼熱疼痛、墜脹，腰部酸痛，經(jīng)治療好轉?，F(xiàn)尿頻、尿急、尿少色黃，尿道灼熱疼痛、墜脹，腰部酸痛、下肢浮腫，大便調、日一行，納可，眠安。脈弦細，舌暗紅，苔白薄膩。
辨證： 腎虛停飲，濕熱下注。
治法： 清熱利濕，補腎逐飲。
處方： 生熟地各15g，淮山藥15g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓皮30g，赤小豆30g，澤瀉12g，白茅根30g，坤草30g，魚腥草(后下) 30g，土茯苓30g，炒黃柏6g。7劑，水煎服，日1劑。
二診時間： 2000年1月24日。
藥后癥狀有所改善，昨日又因 “勞累” 左側腹脹、抽搐，牽及腰部； 尿道墜脹； 尿頻，尿急，尿時有灼熱感但無疼痛； 心煩、心悸，易急，全身乏力，自汗出，大便調，納可，眠安。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。上方加減。
處方： 生熟地各15g，淮山藥15g，丹皮10g，丹參15g，炒知柏各10g，白茅根30g，茯苓皮30g，赤小豆30g，魚腥草(后下) 30g，坤草30g，澤瀉12g，麥冬6g，土茯苓30g，生黃芪15g。7劑，水煎服，日1劑。
三診時間： 2000年2月17日。
藥后癥狀已消，近因工作忙碌而再次發(fā)作?，F(xiàn)尿頻、尿急、尿少色黃，尿時灼熱疼痛，尿道墜脹，腰部酸痛，下肢浮腫，大便調、日一行，納可，眠安。脈弦細，舌暗紅，苔白薄膩。
處方： 生熟地各15g，淮山藥15g，丹皮10g，丹參15g，炒知柏各10g，白茅根30g，茯苓皮30g，赤小豆30g，魚腥草(后下) 30g，坤草30g，澤瀉12g，麥冬6g，生黃芪15g。14劑，水煎服，日1劑。藥后諸癥基本消失。
按語： 顏正華教授認為，本證乃“腎虛而膀胱濕熱”，屬熱淋范疇。熱淋的主要病機是濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數(shù)、灼熱刺痛，溺色黃； 腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，則腰部酸痛； 膀胱氣化失常，則尿少； 水濕橫溢肌膚而致水腫。顏正華教授以清熱利濕、補腎逐飲為基本治則。方中茯苓皮、赤小豆、澤瀉、白茅根、坤草、魚腥草、土茯苓、炒黃柏等清熱利濕消腫。因有腎虛的表現(xiàn)，且考慮到清熱利濕消腫之藥多苦寒淡滲，易于耗氣傷津，故酌情加入生地、熟地、淮山藥、山萸肉等調補氣陰之品，以防“邪去而正虧”之變。諸藥合用，祛邪不傷正，扶正不留邪。二診時，病情得到控制，考慮勞累后發(fā)作乃虛不勝邪，故原方基礎上加入生黃芪以扶正。
醫(yī)案三
蔡某，女，50歲。初診時間： 2000年4月10日。
主訴： 尿道灼熱刺痛，尿急，淋瀝不盡反復發(fā)作10年。
現(xiàn)病史： 尿道灼熱刺痛，尿急，色濁味重，淋瀝不盡，腰痛，食少納呆，腹脹，下肢浮腫、夜間加重，嗜睡，頭沉，便干，三日一行。末次月經(jīng)：4月4日，量可色暗，無痛經(jīng)，經(jīng)行5天，周期30天。舌紅，苔微黃膩，脈沉。
辨證： 濕熱下注。
治法： 清熱利濕。
處方： 黃柏10g，魚腥草 (后下) 30g，土茯苓30g，滑石 (包煎) 18g，木通6g，車前子 (包煎) 15g，白茅根30g，瞿麥15g，蒲公英20g，全瓜蔞30g，冬葵子15g，生甘草5g。7劑，水煎服，日1劑。
二診時間： 2000年4月17日。
藥后癥狀有所改善?，F(xiàn)尿痛、淋瀝不盡； 腹脹； 便干，三日一行。舌紅，苔黃膩，舌下青紫。
處方： 香附10g，坤草30g，魚腥草(后下) 30g，土茯苓30g，滑石(包煎) 18g，木通6g，車前子 (包煎) 15g，白茅根30g，瞿麥15g，蒲公英20g，全瓜蔞30g，生甘草5g，野菊花15g，生軍6g，冬葵子15g。7劑，水煎服，日1劑。
藥后諸癥顯著緩解。
按語： 本案證屬中醫(yī) “熱淋” 范疇。濕熱之邪侵犯于腎，則腰部酸痛； 水濕橫溢肌膚而致下肢水腫； 熱甚波及大腸，則大便秘結； 濕邪困阻脾胃而致清陽不升，則嗜睡、頭沉。故顏正華教授在治療本案的時候，以 “清熱利濕” 為治療的基本原則，方中黃柏、魚腥草、土茯苓、滑石、木通、車前子、白茅根、瞿麥、蒲公英清熱利濕解毒。又因患者便干，三日一行，故加入全瓜蔞、冬葵子等潤腸通便。諸藥合用，精巧有秩。
