過
年
了
張某，男，52歲，初診日期：2015年5月25日。
主訴：反復(fù)胃脘部隱痛，雙下肢麻木半年。
現(xiàn)病史：患者半年前出現(xiàn)胃脘部疼痛，伴雙下肢麻木，當(dāng)時患者未予重視，后來胃脘部疼痛逐漸加重，發(fā)展至每天發(fā)作，不能飲涼水。患者甚為苦惱，遂至此求治。
刻下癥：胃脘部隱痛頻作，每天均發(fā)作，胃脘部喜溫，不能飲涼水，飲則作嘔，不欲飲食，雙下肢特別是雙膝關(guān)節(jié)以下至足面麻木，左下肢疼痛，伴全身乏力，自汗，食后尤甚，午后頭暈、頭發(fā)蒙，與體位無關(guān)，晨起口苦，眠差，入睡困難，二便調(diào)。
查體：形體中等，舌淡紅，苔黃厚膩，脈弦滑細(xì)。
方證辨證
《傷寒論·辨霍亂病脈證并治第十三》說：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之?！备阶永碇袦蠢碇型瑁┘痈阶樱巍り悷o擇《三因極一病證方論·卷二·中寒治法》說：“附子理中湯 治五臟中寒，口噤，四肢強(qiáng)直，失音不語?！?strong>筆者體會到附子理中湯的方證是：腹痛，腹中涼，喜溫，下利，舌淡苔白，脈沉遲或遲細(xì)。本案中患者胃脘部隱痛，每天均發(fā)作，胃脘部喜溫，不能飲涼水，飲則作嘔，不欲飲食，伴全身乏力，自汗，食后尤甚。符合附子理中湯證，故方證辨證為附子理中湯證。
《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》說：“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈?！薄把躁庩柧阄ⅲ咧行【o，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！?strong>筆者臨床體會到黃芪桂枝五物湯的方證為：肌膚麻木不仁。本案患者雙下肢特別是雙膝關(guān)節(jié)以下至足面麻木。符合黃芪桂枝五物湯的方證，故方證辨證為黃芪桂枝五物湯證。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》說：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。筆者臨床體會到澤瀉湯的方證為：舌體肥大異常，頭暈，呈持續(xù)性，頭暈與體位無關(guān)，大便素溏，苔水滑或白膩，脈弦沉。本案患者癥見午后頭暈、頭發(fā)蒙，與體位無關(guān)。符合澤瀉湯方證，故方證辨證為澤瀉湯證。
診斷與治療
診斷：胃痛 血痹 附子理中湯證 黃芪桂枝五物湯證 澤瀉湯證。
治療：方用附子理中湯合黃芪桂枝五物湯合澤瀉湯。
干 姜12g， 黨 參12g，炒白術(shù)12g，黑附片15g（先煎1小時），
炙甘草12g， 生黃芪45g，防 風(fēng)18g，桂 枝15g，
白 芍15g， 大 棗15g， 生 姜90g，澤 瀉30g。
7劑，水煎服，日1劑，分2次早、晚服用。
隨訪：患者訴服藥3劑后胃脘部隱痛即消失，食欲改善，偶有食后腹脹，雙下肢麻木亦消失，頭暈好轉(zhuǎn)60-70%，無頭發(fā)蒙，左下肢疼痛好轉(zhuǎn)50%，全身乏力及自汗緩解，但仍入睡困難，大便日2次，成形。
按語
《傷寒論·辨霍亂病脈證并治第十三》說：“霍亂，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。理中丸方，人參，干姜，甘草炙，白術(shù)各三兩，上四味，搗篩，蜜和為丸，如雞子黃許大，以沸湯數(shù)合，和一丸，研碎，溫服之，日三四，夜二服。腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法：以四物依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)，加桂四兩；吐多者，去術(shù)，加生姜四兩；下多者，還用術(shù)；悸者，加茯苓二兩；渴欲得水者，加術(shù)，足前成四兩半；腹中痛者，加人參，足前成四兩半；寒者，加干姜，足前成四兩半；腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚。服湯后如食傾，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被?！?；筆者從理中丸（湯）的服法中有“腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。”可知理中丸（湯）的一個主要方證是：腹中涼。宋·陳無擇《三因極一病證方論·卷二·中寒治法》說：“附子理中湯 治五臟中寒，口噤，四肢強(qiáng)直，失音不語?！?strong>筆者體會到附子理中湯的方證是：腹痛，腹中涼，喜溫，下利，舌淡苔白，脈沉遲或遲細(xì)。本案患者癥見胃脘部隱痛，不能飲涼水，飲則作嘔，不欲飲食，伴全身乏力，自汗，食后尤甚。符合附子理中湯方證，故用之以溫中散寒。
《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》謂黃芪桂枝五物湯方：“黃芪三兩，芍藥三兩，桂枝三兩，生姜六兩，大棗十二枚，上五味，以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。”；清·魏荔彤《金匱要略方論本義》說：“黃芪桂枝五物湯，在風(fēng)痹可治，在血痹亦可治也。以黃芪為主固表補(bǔ)中，佐以大棗，以桂枝治衛(wèi)升陽，佐以生姜，以芍藥入榮理血，共成厥美，五物而榮衛(wèi)兼理，且表里榮衛(wèi)胃陽亦兼理矣。推之中風(fēng)于皮膚肌肉者，亦兼理矣，固不必多求他法也?！鼻濉び仍跊堋督饏T要略心典》說：“寸口關(guān)上微，尺中小緊，即陽不足而陰為痹之象。不仁者，肢體頑痹，痛癢不覺，如風(fēng)痹狀，而實(shí)非風(fēng)也，黃芪桂枝五物湯和營之滯，助衛(wèi)之行，亦針引陽氣之意。以脈陰陽俱微，故不可針而可藥，經(jīng)所謂陰陽形氣俱不足者，勿刺以針而調(diào)以甘藥也。”筆者臨床體會到黃芪桂枝五物湯的方證為：肌膚麻木不仁。本案中患者雙膝關(guān)節(jié)以下至足面麻木，左下肢疼痛。符合黃芪桂枝五物湯的方證，故用之以益氣和營通痹。
此外，筆者體會到黃芪桂枝五物湯臨床運(yùn)用的關(guān)鍵是重劑生姜（至少60-90g），量少則治療麻木癥無效或療效銳減。因?yàn)獒t(yī)圣張仲景的黃芪桂枝五物湯原方是用生姜六兩（約84g），是其他藥物的2倍，正如近代傷寒大家劉渡舟在《經(jīng)方臨證指南》（劉渡舟主編，人民衛(wèi)生出版社，2013：18）中說：“方中倍用生姜，取其外散走表，載芪、桂之力而行于外，也是臨床取效的關(guān)鍵，不可忽視”。
《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》謂澤瀉湯方“澤瀉五兩，白術(shù)二兩，上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服?！鼻濉こ塘帧督饏T要略直解》說：“支飲留于心膈，則上焦之氣濁而不清，清陽不能走于頭目，故其人苦冒眩也?！鼻濉び仍跊堋督饏T要略心典》說：“水飲之邪，上乘清陽之位，則為冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目眩轉(zhuǎn)而乍見玄黑也。澤瀉瀉水氣，白術(shù)補(bǔ)土氣以勝水也?！?strong>筆者臨床體會到澤瀉湯的方證為：舌體肥大異常，頭暈，呈持續(xù)性，頭暈與體位無關(guān)，大便素溏，苔水滑或白膩，脈弦沉。本案中患者癥見午后頭暈、頭發(fā)蒙，與體位無關(guān)。符合澤瀉湯的方證，故用之以健脾利水止眩。
方證總結(jié)
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何慶勇教授簡介
長年致力于仲景傷寒學(xué)說，篤尊漢唐古方，矢志于方證辨證，臨證恒用經(jīng)方或經(jīng)方疊用而治今病，臨證處方藥味嚴(yán)格遵守《內(nèi)經(jīng)》“多則九之，少則二之”，臨床處方平均藥味僅3-6味，并且療效顯著。對運(yùn)用《傷寒論》《金匱要略》《備急千金要方》等書的古方治療臨床疑難病癥有較深的體會與豐富的經(jīng)驗(yàn)，診治患者遍及世界各地，多次獲得年度患者滿意獎。獲北京市中醫(yī)藥管理局“仲景國醫(yī)臨床精湛獎”，被北京、河南、南陽三地聯(lián)合授予仲景國醫(yī)十一大門人。兼任中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院《金匱要略》課程授課老師，中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會青年委員會常委。何慶勇主任醫(yī)師首次較系統(tǒng)的提出了“類方一方證一主證”辨證新體系，易學(xué)易懂易用，深受廣大學(xué)員歡迎。
先后主持或參加包括國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目、國家973項(xiàng)目等國家級課題11項(xiàng)，發(fā)表國家級核心期刊論文89篇，發(fā)表SCI文章20篇，獨(dú)著或主編《白天臨證，夜間讀書——方證辨證解傷寒》《白天臨證，夜間讀書——經(jīng)方治療疑難病實(shí)錄》《傷寒論鈐法》等學(xué)術(shù)著作10余部。其中《白天臨證，夜間讀書——方證辨證解傷寒》《白天臨證，夜間讀書——經(jīng)方治療疑難病實(shí)錄》出版1年內(nèi)均已銷售超10000冊。已經(jīng)申請或授權(quán)國家發(fā)明專利8項(xiàng)，獲得包括國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎1項(xiàng)在內(nèi)的國家及省部級科技進(jìn)步獎12項(xiàng)，培養(yǎng)博士、碩士研究生25名。近年來受邀在全國各地就《傷寒論》《金匱要略》《備急千金要方》講課或直播，累計聽眾數(shù)萬余人次，被業(yè)內(nèi)譽(yù)為“《金匱要略》《備急千金要方》臨床研究第一人”。
國醫(yī)大師路志正評價其為“生性穎悟，少負(fù)大志，及學(xué)岐黃，精研經(jīng)方，誠杏林之中流砥柱也”“天機(jī)敏妙，博學(xué)好古之士也?！眹t(yī)大師薛伯壽評價其為“諳熟中醫(yī)經(jīng)典，尤其對《傷寒論》的研究頗有心得?！薄皩?jīng)方，對《傷寒論》研究很深！”國醫(yī)大師劉志明評價其為“博極群籍，雅好《傷寒》《金匱》之書，每每診病，篤尊經(jīng)方，詳辨方證，凡有施治，悉本仲景，多應(yīng)手而愈，如有神助，實(shí)為仲圣之力也?！?br>
