2020年ACR發(fā)布了新的痛風(fēng)管理指南，與之前的指南相比，該版指南中更新的觀點頗多，共提出42條建議，其中包括16條強烈建議。主要涉及起始降尿酸治療的指征，藥物的選擇、治療的時機、服用特定降尿酸藥物患者的建議、改變降尿酸治療的建議、急性發(fā)作的治療、痛風(fēng)患者的生活方式管理等，現(xiàn)介紹如下，希望能夠指導(dǎo)痛風(fēng)的實際診療。
（一）起始降尿酸藥物治療的
指征以及證據(jù)等級
① ≥1個痛風(fēng)石、痛風(fēng)造成的影像學(xué)損傷、頻繁的痛風(fēng)發(fā)作（≥2次/年）。
②選擇性建議，起始降尿酸藥物治療的指征是：既往曾經(jīng)經(jīng)歷過1次以上的痛風(fēng)發(fā)作，但發(fā)作頻率<2次/年。
③對于首次痛風(fēng)發(fā)作的患者，選擇性建議起始降尿酸治療；但選擇性建議伴有慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）≥3期，血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L），或者腎結(jié)石患者起始降尿酸治療。
④對于無癥狀的高尿酸血癥患者，選擇性地建議不要開始降尿酸治療。
表1 藥物降尿酸治療的指征
隨機對照試驗顯示，對于無癥狀的高尿酸血癥患者，3年期間新發(fā)痛風(fēng)僅為5%；血清尿酸>90 mg/L（540 μmol/L）的無癥狀高尿酸血癥患者，5年內(nèi)僅20%出現(xiàn)痛風(fēng)。因此對于無癥狀的高尿酸血癥患者，降尿酸治療的獲益并未高于治療花費和風(fēng)險。
（二）對于痛風(fēng)患者
起始降尿酸藥物治療選擇的建議
①對于任何起始降尿酸藥物治療的患者，強烈推薦別嘌醇作為所有患者的首選一線藥物，包括伴有慢性腎臟病≥3期的患者。
證據(jù)等級：中，強烈推薦。
②對于伴有慢性腎臟病≥3期的患者，強烈推薦黃嘌呤氧化酶抑制劑，優(yōu)于丙磺舒。
證據(jù)等級：中，強烈推薦。
③強烈建議別嘌醇和非布司他從低劑量開始，別嘌醇伴有慢性腎臟病≤100 mg/d，對于伴有慢性腎臟病患者需要更低的起始劑量，非布司他≤40 mg/d，然后進行后續(xù)劑量滴定，逐漸增加劑量。
證據(jù)等級：中，強烈推薦。
④選擇性建議丙磺舒從小劑量（500 mg每日2次）開始，并進行劑量滴定，逐漸增加劑量。
證據(jù)等級：中，選擇性推薦。
⑤強烈建議降尿酸同時預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作（如秋水仙堿、NSAIDs、潑尼松/甲潑尼龍）。具體的抗炎預(yù)防措施需要根據(jù)患者情況個體化選擇。
證據(jù)等級：中，強烈推薦。
⑥強烈建議預(yù)防發(fā)作應(yīng)持續(xù)3~6個月（不少于3個月），如果患者痛風(fēng)持續(xù)發(fā)作，應(yīng)繼續(xù)評估并根據(jù)需要繼續(xù)預(yù)防治療。
證據(jù)等級：中，強烈推薦。
⑦患者痛風(fēng)發(fā)作并有降尿酸治療指征時，選擇性建議在痛風(fēng)發(fā)作期間開始降尿酸治療，而不是在痛風(fēng)發(fā)作消退后再開始降尿酸治療。
證據(jù)等級：中，選擇性推薦。
⑧強烈建議反對培戈洛酶作為一線治療。
證據(jù)等級：中，強烈反對。
（三）起始降尿酸治療的時機
①當(dāng)患者出現(xiàn)痛風(fēng)發(fā)作時，提示應(yīng)該起始降尿酸治療，選擇性建議在痛風(fēng)發(fā)作期開始降尿酸治療優(yōu)于痛風(fēng)緩解期。
②目標(biāo)治療的策略包括：在所有接受降尿酸治療的患者中強烈建議，采用藥物滴定法，之后根據(jù)監(jiān)測血清尿酸的情況調(diào)整藥物的劑量直至達到血尿酸靶標(biāo)。
③在所有接受降尿酸治療的患者中強烈建議，血清尿酸的靶標(biāo)值是低于60 mg/L（360 μmol/L），而且需要持續(xù)低于60 mg/L（360 μmol/L），優(yōu)于無靶標(biāo)的治療。
表2 給降尿酸治療患者的建議
（四）對服用特定
降尿酸藥物患者的建議
（1）別嘌醇
①對于HLA-B*5801基因陽性率較高的患者（例如中國漢族、韓國、泰國）和非裔患者，選擇性建議在開始使用別嘌醇之前檢測HLA-B5801基因。
證據(jù)等級：極低，選擇性推薦。
②選擇性建議，不要在所有地區(qū)均進行HLA-B*5801等位基因檢測。
證據(jù)等級：極低，強烈反對。
③對別嘌醇有過敏反應(yīng)，且無法使用其他口服藥物降尿酸治療的患者，選擇性推薦使用別嘌醇脫敏療法（起始劑量≤100 mg，慢性腎臟病患者采用更低劑量）。
證據(jù)等級：極低，選擇性推薦。
（2）非布司他
對于有心血管疾病病史或有新的心血管事件的痛風(fēng)患者，在可能并與本指南中的其他建議一致的情況下，選擇性地建議將非布司他改為其他可替代的降尿酸藥物。
證據(jù)等級：中，選擇性推薦。
（3）促尿酸排泄藥物
①對于考慮或正在接受促尿酸排泄治療的患者，選擇性建議在促尿酸排泄治療之前不用檢查尿尿酸。
證據(jù)等級：極低，選擇性不推薦。
②對于接受促尿酸排泄治療的患者，選擇性建議不要進行堿化尿液。
證據(jù)等級：極低，選擇性不推薦。
（五）改變降尿酸治療的建議
①對于首次以最大耐受劑量或FDA指示劑量接受黃嘌呤氧化酶抑制劑單一療法但未達到血清尿酸目標(biāo)和（或）出現(xiàn)頻繁的痛風(fēng)發(fā)作（≥2次/年）或無法解決的皮下痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，選擇性建議將第一種黃嘌呤氧化酶抑制劑改為其他黃嘌呤氧化酶抑制劑藥物，而不是加用促尿酸排泄藥。
證據(jù)等級：極低，選擇性推薦。
②對于使用黃嘌呤氧化酶抑制劑、促尿酸排泄藥和其他干預(yù)措施均未能達到血清尿酸目標(biāo)，并且有頻繁的痛風(fēng)發(fā)作（≥2次/年）或無法解決的皮下痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，強烈建議改用培戈洛酶治療。
證據(jù)等級：中，強烈推薦。
③對于使用黃嘌呤氧化酶抑制劑、促尿酸排泄藥和其他干預(yù)措施均未能達到血清尿酸目標(biāo)，并且沒有頻繁的痛風(fēng)發(fā)作（<2次/年）以及皮下痛風(fēng)石的痛風(fēng)患者，應(yīng)繼續(xù)當(dāng)前降尿酸治療，強烈建議反對培戈洛酶治療。
證據(jù)等級：中，強烈反對。
（六）對于痛風(fēng)急性發(fā)作的治療
①患者痛風(fēng)發(fā)作時，強烈建議使用秋水仙堿、NSAIDs或糖皮質(zhì)激素（口服、關(guān)節(jié)內(nèi)或肌肉注射）作為治療痛風(fēng)發(fā)作的一線藥物，而非IL-1抑制劑或促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）（秋水仙堿、NSAIDs或糖皮質(zhì)激素的選擇應(yīng)基于患者的個體化因素）。
證據(jù)等級：高，強烈推薦。
②選擇秋水仙堿治療時，強烈推薦小劑量秋水仙堿（可帶來的相似的療效和較少的不良反應(yīng)）。
證據(jù)等級：中，強烈推薦。
③對于其他抗炎療法耐受性差或有禁忌證的痛風(fēng)發(fā)作患者，選擇性建議使用IL-1抑制劑而非其他治療（支持/鎮(zhèn)痛治療除外）。
證據(jù)等級：中，選擇性推薦。
④對于無法口服藥物的患者，強烈推薦使用糖皮質(zhì)激素（肌肉、靜脈或關(guān)節(jié)內(nèi)注射），而非IL-1抑制劑或促腎上腺皮質(zhì)激素。
證據(jù)等級：高，選擇性推薦。
⑤對于痛風(fēng)發(fā)作者的患者，選擇性建議使用局部冰敷作為輔助治療。
證據(jù)等級：低，選擇性推薦。
（七）關(guān)于痛風(fēng)患者的
生活方式管理
①對于痛風(fēng)患者，無論疾病活動度如何，都選擇性建議限制飲酒。
證據(jù)等級：低，選擇性推薦。
②對于痛風(fēng)患者，無論疾病活動度如何，都選擇性建議限制嘌呤攝入量。
證據(jù)等級：低，選擇性推薦。
③對于痛風(fēng)患者，無論疾病活動度如何，都選擇性建議限制高果糖谷物糖漿的攝入。
證據(jù)等級：極低，選擇性推薦。
④對于痛風(fēng)患者，無論疾病活動度如何，都選擇性建議減肥。
證據(jù)等級：極低，選擇性推薦。
⑤對于痛風(fēng)患者，無論疾病活動度如何，都選擇性建議無需補充維生素C。
證據(jù)等級：低，選擇性反對。
（八）關(guān)于痛風(fēng)患者現(xiàn)有治療的
調(diào)整，無需考慮痛風(fēng)的活動性
①停用氫氯噻嗪，更換為其他可行的降壓藥物。
證據(jù)等級：極低，選擇性推薦。
②傾向選擇氯沙坦作為降壓藥物。
證據(jù)等級：極低，選擇性推薦。
③停用小劑量阿司匹林。
證據(jù)等級：極低，選擇性反對。
④增加降脂藥物，或更改為菲諾貝特。
證據(jù)等級：極低，選擇性反對。
（九）小 結(jié)
本指南的不足之處：
①痛風(fēng)患者中特定人群中的血尿酸閾值問題。對于患有更嚴(yán)重疾病的患者來說，最佳的血尿酸閾值仍然不明確。
②痛風(fēng)對患者的影響，因性別、種族或其他并發(fā)癥的存在而不同。該指南僅限于對特定的痛風(fēng)群體進行討論，需要對特定的患者隊列進行更多的研究，以便提出不同的建議。
③還需要更多的研究來確定治療相關(guān)低尿酸血癥的安全性，這是一個重要的未知領(lǐng)域，因為流行病學(xué)研究表明血清尿酸濃度與特定的神經(jīng)退行性疾病呈負(fù)相關(guān)。
④雖然尿酸與其他共患病情況，如高血壓、心血管疾病和CKD之間存在關(guān)聯(lián)，但在沒有痛風(fēng)的情況下降尿酸的益處或風(fēng)險尚未確定。
痛風(fēng)作為一種'可以治愈'的疾病，越來越多的臨床研究提示在治療中應(yīng)該采用最佳的治療策略和方案，本指南使用GRADE方法學(xué)和基于文獻以及患者傾向性的一致意見，此指南為臨床醫(yī)生和患者提供了痛風(fēng)治療的方向，將大大優(yōu)化痛風(fēng)的治療質(zhì)量。近期發(fā)表的綜述顯示，不同國家和地區(qū)，對于痛風(fēng)這一常見疾病的指南建議，并不完全相同，更提示今后應(yīng)該加強國內(nèi)適宜我國實際情況及國情的臨床研究，為痛風(fēng)的治療提供循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗。
聲明：本文來源中華風(fēng)濕病學(xué)雜志, 2020,24(12) : 862-864. ，僅用于學(xué)習(xí)交流，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除！
