對(duì)于明確存在動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的患者，即明確存在大中動(dòng)脈如冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、外周動(dòng)脈狹窄50%以上的患者，可以是冠心病、心肌梗死、腦梗塞、下肢間歇跛行，也可以是無癥狀的狹窄，均為十年心血管風(fēng)險(xiǎn)極高危。意味著這些患者在未來十年再發(fā)心腦疾病的風(fēng)險(xiǎn)極高。（PS：不包括超聲或X線檢出頸動(dòng)脈斑塊或主動(dòng)脈硬化的患者）。這樣的患者要求全力阻止動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展的各個(gè)環(huán)節(jié)，如管住血壓、血脂、血糖、肥胖、吸煙等，進(jìn)行抗血栓治療。而降膽固醇治療是其中重中之重。
圖：動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展圖
近年國內(nèi)外血脂、冠心病和糖尿病指南紛紛調(diào)低了ASCVD患者降膽固醇目標(biāo)水平，旨在更好的控制動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展。
近日出臺(tái)的《超高危動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者血脂管理中國專家共識(shí)》指出將發(fā)生過≥2次嚴(yán)重的ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴(yán)重的ASCVD事件合并≥2個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，定義為超高危ASCVD患者。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是降脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)。LDL-C水平的干預(yù)靶標(biāo)為降低至1.4 mmol/L以下且較基線降幅超過50%；所有超高危ASCVD人群，應(yīng)在控制飲食和改善生活方式的基礎(chǔ)上，盡早開始并長(zhǎng)期進(jìn)行降脂治療。降脂治療方案包括他汀類藥物、依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin 9型（PCSK9）抑制劑等單藥或聯(lián)合治療。
《2019CCEP》（中國膽固醇教育計(jì)劃專家意見》也建議將超高危、極高危、高危患者LDL-C水平分別降至小于1.4mmol/L 、1.8mmol/L、2.6mmol/L和3.4mmol/L。
圖：2019CCEP ASCVD危險(xiǎn)分層
那我們?nèi)巳旱钠骄鵏DL-C是什么水平？據(jù)2010-2014年對(duì)國內(nèi)冠心病患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的冠心病患者平均LDL-C是3.2mmol/L。
由LDL-C 3.2mmol/L要降至超高危的1.4mmol/L和極高危的 1.8mmol/L，降幅分別高達(dá)（3.2-1.4）/3.2=56%和（3.2-1.8）/3.2=44%。
圖：2019ESC不同降脂藥降脂強(qiáng)度
國內(nèi)外指南均一致推薦降膽固醇治療中首選藥是他汀（價(jià)格經(jīng)濟(jì)、證據(jù)最多）。
國內(nèi)一般推薦使用中等強(qiáng)度他?。ㄖ赴⑼蟹ニ?0mg每天，瑞舒伐他汀10mg每天，氟伐他汀緩釋片80mg每天），約可降低LDL-C 30%-40%。因亞洲人群對(duì)高強(qiáng)度他汀耐受性較差，易出現(xiàn)肝功能損害和肌肉損害，一般不推薦使用高強(qiáng)度他?。ㄈ绨⑼蟹ニ?0mg每天，瑞舒伐他汀20mg每天），高強(qiáng)度他汀可降LDL-C 50%左右。
這樣大家看出來，降幅要求至少44%-56%，而中等強(qiáng)度他汀只能做到30%-40%，這中間的差距怎么辦？
中間的差距就是今天討論的主角：依折麥布。一個(gè)膽固醇吸引抑制劑，約可降LDL-C 15%-20%。
單用依折麥布效果一般，但中等強(qiáng)度他汀聯(lián)合依折麥布，妥妥能降LDL-C50%。
因此，我們認(rèn)為對(duì)于大多數(shù)冠心病及其他明確診斷了ASCVD疾病的患者，依折麥布是必然的降脂選擇。
圖：膽固醇治療靶點(diǎn)
邊波
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