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2021年版中國(guó)糖尿病腎臟防治指南發(fā)布，四個(gè)用藥重點(diǎn)搶先看！

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2021.08.24

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整理：Gcplive

來(lái)源：藥評(píng)中心

糖尿病腎臟病（DKD）是指由糖尿病引起的慢性腎臟?。–KD），是糖尿病患者發(fā)生心血管疾病和早發(fā)死亡的重要危險(xiǎn)因素。我國(guó)2型糖尿?。═2DM）患者的DKD患病率為21.8%。

2021年版《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南》近日發(fā)布，其中四個(gè)用藥重點(diǎn)需要知道。

一、用藥基本原則

腎臟是藥物排泄的重要器官。

DKD治療藥物的選擇和劑量調(diào)整，均需依據(jù)eGFR（估算的腎小球?yàn)V過(guò)率）。

二、降糖藥分類和選擇流程

1.降糖藥分類

1）具有腎臟獲益證據(jù)的降糖藥

第一類：SGLT-2i。SGLT2i具有獨(dú)立于降糖之外的腎臟保護(hù)作用，能顯著降低腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)，包括達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈。

第二類：GLP-1RA。GLP?1RA除了具有明確的心血管獲益外，還有額外的腎臟獲益，包括利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽、艾塞那肽、利司那肽。

2）對(duì)腎臟可能有益的降糖藥

第一類：二甲雙胍。本身對(duì)腎臟沒(méi)有損傷，而且近年來(lái)有研究表明，可降低DKD患者的全因死亡及腎臟復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

第二類：DPP-4i。有研究顯示DPP?4i能顯著降低尿白蛋白。

3）其他降糖藥

包括磺酰脲類、格列奈類、α?糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、胰島素。

2.降糖藥選擇流程

第一，無(wú)論血糖是否達(dá)標(biāo)，若eGFR≥45，均推薦使用SGLT-2i以延緩DKD進(jìn)展。

第二，對(duì)于無(wú)法使用SGLT2i或使用后血糖仍不達(dá)標(biāo)的T2DM患者，推薦使用具有延緩DKD進(jìn)展證據(jù)的GLP?1RA。

第三，若15≤eGFR<30，可使用GLP?1RA。

第四，若eGFR<15，可以使用胰島素、利格列汀、那格列奈等。

3.根據(jù)eGFR調(diào)整降糖藥劑量

1）二甲雙胍：

藥品說(shuō)明書：若eGFR＜45，禁用二甲雙胍（見下圖）；

臨床診療指南：若eGFR＜30，禁用二甲雙胍。

2）SGLT-2i：

藥品說(shuō)明書：若eGFR＜45，不建議使用SGLT-2i（見下圖）。

臨床診療指南：若eGFR＜30，禁用SGLT-2i。

3）DPP-4i：

利格列汀主要通過(guò)肝腸系統(tǒng)清除，CKD患者使用時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量。

DDP-4i不與GLP-1RA聯(lián)用。

4）磺酰脲類：

優(yōu)先選擇半衰期短的降糖藥，如格列喹酮。

5）格列奈類：

當(dāng)eGFR<15時(shí)，可選用那格列奈。

三、降壓藥的選擇

1.降壓目標(biāo)

推薦DKD（特別是伴有白蛋白尿）患者的血壓控制目標(biāo)為<130/80 mmHg。

2.首選藥物

DKD伴高血壓患者推薦首選ACEI或ARB類藥物治療。

ACEI或ARB類藥物可安全地用于血清肌酐≤265 μmol/L（3.0 mg/dl）的患者。

3.特別提醒

第一，對(duì)不伴高血壓、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者，目前沒(méi)有證據(jù)顯示ACEI或ARB可預(yù)防DKD，且可能增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。

第二，一般認(rèn)為用藥兩個(gè)月內(nèi)血清肌酐升高幅度>30% 應(yīng)停用ACEI或ARB類藥物。

四、降脂藥的選擇

1.降脂目標(biāo)

推薦DKD患者的LDL?C目標(biāo)值<2.6 mmol/L。

2.首選藥物

首選他汀類藥物治療。

3.聯(lián)合用藥

若使用他汀類藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，可減少他汀類藥物用量并聯(lián)合使用依折麥布，但不推薦單獨(dú)使用依折麥布。

4.根據(jù)eGFR選擇降脂藥

阿托伐他汀及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)肝臟和（或）肝外代謝后經(jīng)膽汁清除，因此，DKD患者使用時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量。

依折麥布主要在小腸和肝臟與葡萄糖苷酸結(jié)合，由膽汁及腎臟排出，但腎功能不全者不需要調(diào)整劑量。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組.中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）[J].中華糖尿病雜志，2021，13(8): 762-784.

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