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2    腹腔鏡技術(shù)在胃外科應(yīng)用

對于腹腔鏡胃癌手術(shù)而言，在理論層面上，腹腔鏡早期胃癌根治手術(shù)的安全性和腫瘤根治性等均已得到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持［3-5］，新版日本《胃癌處理規(guī)約》中明確將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于早期胃癌的臨床實(shí)踐中。目前的爭議主要在進(jìn)展期胃癌，特別是T4a病例的腹腔鏡手術(shù)。近來針對進(jìn)展期胃癌的回顧性大樣本研究已證實(shí)腹腔鏡手術(shù)的可行性和腫瘤根治性［6-8］，而在中、日、韓等東亞諸國胃癌高發(fā)區(qū)均正逐漸推進(jìn)前瞻性隨機(jī)對照研究，且這3個(gè)國家目前在腹腔鏡胃癌根治術(shù)方面的合作正日益密切。

        最近幾年，結(jié)合開腹胃癌手術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)結(jié)果以及相關(guān)理念的改變，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在淋巴結(jié)清掃范圍等關(guān)鍵步驟上也逐漸規(guī)范化。例如，腹腔鏡下網(wǎng)膜囊切除難度較大，尤其是剝離橫結(jié)腸系膜前葉的左半至脾曲和胃網(wǎng)膜左血管根部容易發(fā)生副損傷。是否需要行網(wǎng)膜囊切除曾是腹腔鏡胃癌D2淋巴結(jié)清掃的一大爭議點(diǎn)。隨著日本針對網(wǎng)膜囊切除的JCOG1001研究結(jié)果公布，現(xiàn)已不推薦網(wǎng)膜囊切除作為cT3或cT4a胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式［9］。而根治性全胃切除的D2淋巴結(jié)清掃中，則對是否行脾門淋巴結(jié)清掃或脾切除等目前尚存在一定爭議。在2019年5月召開的世界胃癌大會上，來自歐洲、美洲及中日韓的專家學(xué)者就這一問題進(jìn)行了專題探討，更多傾向于不行脾門淋巴結(jié)清掃。在腹腔鏡胃癌手術(shù)的消化道重建方面，由輔助小切口到全腹腔鏡下消化道重建：遠(yuǎn)端胃切除的全腹腔鏡下畢Ⅰ式三角吻合、畢I式順蠕動側(cè)側(cè)吻合（Overlap）、Roux-en-Y吻合、uncut Roux-en-Y吻合等在國內(nèi)許多中心均已開展；隨著食管胃結(jié)合部癌這一新的熱點(diǎn)問題，開展了各種全腹腔鏡下的全胃切除術(shù)后吻合如功能性端端吻合（functional end-to end，F(xiàn)ETE）、順蠕動側(cè)側(cè)吻合（Overlap）、T形吻合以及π形吻合等，并體現(xiàn)出各自的優(yōu)勢［10-12］。2019年，我國腹腔鏡胃癌手術(shù)相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)已取得重大突破：由中國腹腔鏡胃腸外科研究組（CLASS）牽頭推進(jìn)的腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治手術(shù)的多中心前瞻性臨床對照研究結(jié)果公布，并發(fā)表在JAMA［13］，初步證實(shí)其腫瘤學(xué)遠(yuǎn)期療效非劣于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。但筆者認(rèn)為，由于胃癌容易腹膜播散的生物學(xué)特性，更應(yīng)嚴(yán)格掌握指證，諸如T4a期、漿膜侵犯>10 cm2、根部淋巴結(jié)融合成團(tuán)的病人應(yīng)慎重選擇腹腔鏡手術(shù)。

3    腹腔鏡手術(shù)在胰腺外科應(yīng)用

在上世紀(jì)90年代，雖已在歐美國家有了腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胰腺切除術(shù)（胰腺體尾切除或胰十二指腸切除術(shù)）的報(bào)道，但多受手術(shù)技術(shù)與器械條件所限。Gagner等在1992年開展的第一例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，耗時(shí)10h以上。隨后，他又在1993年成功完成了全腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)。1994年Cuschieri等施行首例腹腔鏡胰體尾切除術(shù)。Briggs等［14］從 Pubmed 和Database 檢索了 1996-2008年發(fā)表的關(guān)于腹腔鏡胰腺手術(shù)的英文文獻(xiàn)，利用胰腺、腹腔鏡和微創(chuàng)手術(shù)等關(guān)鍵詞共檢索 866篇相關(guān)文章，去除非英文及非人類手術(shù)文章，以及病例數(shù)<5例的報(bào)道，最后僅 43篇文章可供分析，手術(shù)例數(shù)共801例，其中腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)85例，腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)578例，腫瘤摘除術(shù)130例。2013年Nakamura等［15］針對腹腔鏡胰體尾切除術(shù)的大樣本Meta分析已包含了多達(dá)1057例病例，其與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短，手術(shù)時(shí)間和術(shù)后胰漏等并發(fā)癥則與開腹手術(shù)相當(dāng)。總體而言，腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)操作相對簡單，無需消化道重建，相對較胰十二指腸術(shù)發(fā)展更為迅速。Bausch等［16］對腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的系統(tǒng)回顧分析則顯示，在2006-2013年間，>20例的臨床研究報(bào)道共有15項(xiàng)，總例數(shù)830例。與Briggs截至2008年的報(bào)道相比，亦已增長達(dá)近10倍。2017年起至今，陸續(xù)有高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)發(fā)表，顯示腹腔鏡胰體尾切除術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)等方面與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有相當(dāng)?shù)哪[瘤學(xué)遠(yuǎn)期療效。

        我國自2002年 5月由戴夢華等［17］報(bào)道成功開展腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)和腹腔鏡胰腺遠(yuǎn)端切除術(shù)。2005年，由鄭民華等［18］首次成功報(bào)道腹腔鏡下的胰十二指腸切除術(shù)。此后，腹腔鏡胰腺手術(shù)在國內(nèi)開展逐漸增多。而近10年來隨著腹腔鏡胃腸外科手術(shù)的推廣與規(guī)范，許多腹腔鏡外科醫(yī)師對肝總動脈、腸系膜上靜脈、門靜脈、脾靜脈等區(qū)域的腹腔鏡下解剖均有了更深刻的體會，而腹腔鏡淋巴結(jié)清掃、消化道重建技能得到提高，隨著亞?？频陌l(fā)展，在許多胰腺外科中心，腹腔鏡胰腺手術(shù)已經(jīng)作為常規(guī)手術(shù)來開展。2015年至今，國內(nèi)開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)年手術(shù)量>100例的單位已>20家。近年來，隨著技術(shù)的發(fā)展與成熟，國內(nèi)一些經(jīng)驗(yàn)豐富的大型中心已可開展腹腔鏡胰十二指腸切除聯(lián)合門靜脈或腸系膜上靜脈的切除與重建，并取得了令人滿意的結(jié)果，在手術(shù)安全性、可行性方面均與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。對于難度較大的胰十二指腸切除術(shù)，其關(guān)鍵技術(shù)是消化道重建，隨著機(jī)器人手術(shù)以及3D腹腔鏡和倒刺線的應(yīng)用，均得到了較大的改善。

3    腹腔鏡手術(shù)在肝臟外科應(yīng)用

自1991年Reich首次報(bào)道腹腔鏡肝切除術(shù)后，不斷發(fā)展。從2008年Louisiville宣言［19］到2015年Morioka共識［20］，再到2018年Southampton指南［21］的發(fā)布，反映了對于腹腔鏡肝切除術(shù)專業(yè)內(nèi)的認(rèn)識從無到有，從探索到規(guī)范的發(fā)展歷程。腹腔鏡肝切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證從簡單的肝腫瘤局部切除發(fā)展到現(xiàn)在的精準(zhǔn)半肝切除、尾狀葉切除及肝臟8段切除；涉及疾病從良性疾病如肝內(nèi)膽管結(jié)石到各類良惡性腫瘤，包括肝細(xì)胞癌、膽管癌和轉(zhuǎn)移性腫瘤等。在手術(shù)技術(shù)方面，我國的腹腔鏡肝臟外科醫(yī)師己經(jīng)探索出一套腹腔鏡肝切除術(shù)中控制出血的技術(shù)，這些技術(shù)主要包括腹腔鏡區(qū)域性血流阻斷技術(shù)、刮吸解剖法斷肝技術(shù)、肝靜脈阻斷技術(shù)。這些技術(shù)的應(yīng)用阻斷了來自門靜脈或肝動脈途徑、斷面上的交通血管途徑和肝靜脈途徑的血液，使腹腔鏡肝切除術(shù)達(dá)到了“無血切肝”的境界，同時(shí)也從根本上預(yù)防了氣體栓塞的發(fā)生，使整個(gè)腹腔鏡肝切除術(shù)，尤其是腹腔鏡半肝切除術(shù)的安全性大大提高，從而使得腹腔鏡下的精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)成為可能，并擴(kuò)大了腹腔鏡肝切除術(shù)適應(yīng)證。目前肝癌行腹腔鏡肝切除手術(shù)適應(yīng)證包括：（1）腫瘤位于肝臟Couinaud分段Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段。（2）惡性腫瘤最大徑≤10 cm，不影響第一和第二肝門的解剖。（3）肝功能Child-Pugh分級A級或B級。（4）既往無上腹部外科手術(shù)史。在經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床中心，其適應(yīng)證逐步被擴(kuò)展。一些復(fù)雜部位的腫瘤，如位于肝臟7、8段及右后葉、尾狀葉的腫瘤，由于位置深、解剖關(guān)系復(fù)雜、術(shù)中暴露困難，腹腔鏡下實(shí)施R0切除難度高，通常須在國內(nèi)一些大型的腹腔鏡肝臟外科中心由具備豐富腹腔鏡肝臟外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者實(shí)施［22］。我國是肝癌發(fā)病大國，精準(zhǔn)肝切除是我們的優(yōu)勢技術(shù)，隨著原發(fā)性肝癌的減少及繼發(fā)性肝癌的增加，腹腔鏡肝切除手術(shù)也在逐漸改變。

4    腹腔鏡減重代謝手術(shù)

2003年，鄭成竹成功開展腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)。2004年，王存川等報(bào)道中國首例腹腔鏡胃旁路術(shù)。2006年劉金鋼等［23］報(bào)道中國首例腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)。在21世紀(jì)的最初10年中，減重代謝外科的經(jīng)典手術(shù)方式均在我國陸續(xù)成功開展，標(biāo)志著我國減重代謝外科的良好開端。此后，減重手術(shù)在國內(nèi)逐漸開展：2010年中國減重代謝外科全年手術(shù)量僅650例；2011年增加至1250例；2013年，全國21個(gè)?。ㄊ校┑尼t(yī)療中心開展減重代謝手術(shù)，全年手術(shù)量突破3 000例，其中9個(gè)?。ㄊ校┑娜晔中g(shù)量>100例；2014年，全國24個(gè)?。ㄊ校┑尼t(yī)療中心開展減重代謝手術(shù)，全年手術(shù)量>100例的省（市）增加至13個(gè)；2015年，中國減重代謝外科全年手術(shù)量達(dá)到6 862例：而到2018年，全年手術(shù)量突破10 000例。除了例數(shù)的增長，在術(shù)式的選擇、理念的更新方面，我國減重代謝外科始終保持與國際同步的發(fā)展水平。由國內(nèi)劉金鋼等牽頭聯(lián)合多家中心的臨床數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：3種減重代謝外科經(jīng)典手術(shù)中，可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)的開展比例在2010-2012年由34％下降至5％，2012年后基本不再開展；胃袖狀切除術(shù)的開展比例在2011-2015年由10％增至55％；胃旁路術(shù)的開展比例在2010-2013年由57％上升至64％，2013年后逐步下降，2015年下降至45％［24］。提示國內(nèi)減重外科在治療理念緊跟國際潮流的現(xiàn)狀，并從減重外科向減重與代謝外科的理念轉(zhuǎn)變。

5    腹腔鏡手術(shù)在疝與腹壁外科應(yīng)用

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR）始于上世紀(jì)90年代初期，經(jīng)過二十余年的發(fā)展，技術(shù)和術(shù)式都得到了規(guī)范，療效也得到了證實(shí)，在各類腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中占有一席之地。歐美國家中，德國是目前開展LIHR比例最高的國家之一。2010年德國的腹股溝疝年手術(shù)量為17.7萬例，其中LIHR的比例為48.2％，到2014年，這個(gè)比例上升到63.6％［25］。由于我國地域?qū)拸V，各地開展LIHR的情況不盡相同，因此難以統(tǒng)計(jì)，目前尚無權(quán)威數(shù)據(jù)公布。近年來，腹腔鏡腹壁疝、切口疝手術(shù)治療成為更受關(guān)注的話題。腹腔鏡腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)有經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（IPOM）兩種，分別相當(dāng)于Sublay和Underlay的層次，補(bǔ)片均置入在肌筋膜后方，層次深、復(fù)發(fā)率低，為腹腔鏡手術(shù)原理提供了理論依據(jù)；可以避免已經(jīng)薄弱的前腹壁組織經(jīng)受再一次創(chuàng)傷，切口、補(bǔ)片感染風(fēng)險(xiǎn)明顯下降。對于腹壁切口疝而言，腹腔鏡技術(shù)更能顯示出優(yōu)勢。近年來，在中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡學(xué)組、疝和腹壁外科學(xué)組的引導(dǎo)下，在大中華腔鏡疝外科學(xué)院等培訓(xùn)平臺的共同努力下，腹腔鏡腹股溝疝與腹壁切口疝等手術(shù)的技術(shù)規(guī)范與普及推廣工作已獲得快速發(fā)展。腹腔鏡只是一種器械，做的仍然是疝修補(bǔ)手術(shù)。腹腔鏡疝手術(shù)和開放手術(shù)是一種平行和互補(bǔ)關(guān)系。只要腹股溝疝的修補(bǔ)原理沒有改變，腹腔鏡疝手術(shù)就有廣闊的應(yīng)用前景。近年來，一些相關(guān)新技術(shù)陸續(xù)報(bào)道，如微型、單孔、經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科手術(shù)（NOTES）、機(jī)器人手術(shù)等，這些技術(shù)都是在規(guī)范化手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良和創(chuàng)新的，相信規(guī)范化的手術(shù)一定會使其取得更好的療效，并得到更廣泛的普及和推廣。

6    微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)平臺的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢

回顧腹腔鏡手術(shù)三十余年發(fā)展歷程，每一次設(shè)備技術(shù)的迭代、更新都帶來手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步。從單晶片到三晶片攝像系統(tǒng)，從標(biāo)清到高清的視覺系統(tǒng)，從腹腔鏡到機(jī)器人手術(shù)，使我們有種“技術(shù)進(jìn)步引領(lǐng)外科手術(shù)發(fā)展”的感覺，但到底是技術(shù)引領(lǐng)抑或是術(shù)式引領(lǐng)，始終困惑著我們。良性及功能性疾病的手術(shù)治療或許依賴于技術(shù)進(jìn)步，但惡性腫瘤的微創(chuàng)手術(shù)并不帶來病人長期療效的改變。疾病轉(zhuǎn)歸自有其規(guī)律，所以，最先進(jìn)的技術(shù)并不一定給病人的疾病診治帶來獲益。對于腫瘤的治療，外科手術(shù)只是局部治療，更多治療方法的出現(xiàn)必將對未來微創(chuàng)外科的發(fā)展帶來深遠(yuǎn)影響。不管微創(chuàng)技術(shù)平臺如何創(chuàng)新，30年的發(fā)展顯示腹腔鏡仍是主流的微創(chuàng)手術(shù)平臺，只有明顯改善治療效果的技術(shù)平臺才是創(chuàng)新的革命性平臺。

        微創(chuàng)技術(shù)需要更多地結(jié)合疾病本身治療的進(jìn)步而發(fā)展，手術(shù)室將向數(shù)字化、智能化、無屏化、高清和3D化轉(zhuǎn)變［26-27］。綠色手術(shù)室將成為下一步努力的方向。清晰度更高的3D腹腔鏡及裸眼3D將成為主流。圖像識別的人工智能化將能辨認(rèn)重要組織，機(jī)器人將更智能化，并具備力反饋。5G或6G將使微創(chuàng)手術(shù)遠(yuǎn)程指導(dǎo)及VR教學(xué)帶來可能。分子靶向的研究結(jié)合圖像識別使我們能更容易識別腫瘤與正常組織，使手術(shù)更精準(zhǔn)、更簡單。腹腔鏡與內(nèi)鏡技術(shù)將共享技術(shù)平臺，逐漸跨界融合。微創(chuàng)技術(shù)的微創(chuàng)新乃至革命性創(chuàng)新發(fā)展，將促使整個(gè)醫(yī)院的學(xué)科群建設(shè)進(jìn)入新的發(fā)展空間。

7    結(jié)語

近期，世界內(nèi)鏡外科聯(lián)盟成員（IFSES）在討論全球微創(chuàng)外科發(fā)展愿景時(shí)提出創(chuàng)新、教育與培訓(xùn)、合作、病人關(guān)懷這些共同理念，這將在今后成為我國微創(chuàng)外科發(fā)展的指導(dǎo)綱領(lǐng)。“綠色”微創(chuàng)外科將成為未來發(fā)展的生態(tài)理念，需要政府、企業(yè)、醫(yī)院多方共同努力，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)外科的可持續(xù)發(fā)展。