科技信息引領(lǐng)高質(zhì)量發(fā)展2021年2月9日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標的通知》，將提高病案首頁主要診斷編碼正確率作為其中的一項目標重點推進。對于主要診斷編碼正確率來說，“未特指”編碼是實現(xiàn)目標的重大阻礙之一。因此，我們計劃用幾期的時間，總結(jié)疾病編碼中經(jīng)常遇到的“未特指”編碼以及解決方法。這一期，我們重點討論耳鼻咽喉科的常見疾?。褐卸住?/span>中耳介于外耳和內(nèi)耳之間，是位于顳骨中的不規(guī)則含氣腔和通道。包括鼓室、咽鼓管、鼓竇及乳突4部分。中耳炎就是中耳全部或部分結(jié)構(gòu)的炎性病變。臨床上一般將中耳炎分為分泌性中耳炎和化膿性中耳炎。分泌性中耳炎是以傳導(dǎo)性聾及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，除了分泌性中耳炎這個名字之外，以往還稱非化膿性中耳炎、滲出性中耳炎、卡他性中耳炎、漿液性中耳炎、漿液黏液性中耳炎、中耳積液、膠耳等。分泌性中耳炎可分為急性和慢性兩種。急性分泌性中耳炎病程延續(xù)8周，若8周后未愈者即可稱為慢性分泌性中耳炎；慢性分泌性中耳炎多由急性分泌性中耳炎遷延轉(zhuǎn)化而來，亦可緩慢起病而沒有急性中耳炎經(jīng)歷。急性化膿性中耳炎是中耳黏膜的急性化膿性炎癥。慢性化膿性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深達骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥，以間斷流膿、鼓膜緊張部穿孔和聽力下降為特點，常因急性中耳炎未獲恰當(dāng)?shù)闹委?/span>遷延而來。在最新的《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》第九版中沒有明確遷延的具體時間，而在第八版中提及“6-8周”，因此編碼員在判斷化膿性中耳炎的急慢性時，除了遵循臨床意見以外，還可以參考“6-8周”這個時間。慢性化膿性中耳炎又可以分為單純型、膽脂瘤型和骨瘍型。在日常的編碼過程中，出于臨床醫(yī)生未在診斷中明確急慢性和化膿性非化膿性的原因，編碼員經(jīng)常會使用分泌性中耳炎H65.900x001/化膿性中耳炎H66.400/慢性中耳炎H66.900x003等未特指編碼，這些未特指編碼的大量使用嚴重降低了病案首頁主要診斷編碼的準確率。那么問題來了，中耳炎到底應(yīng)該怎么編碼呢？結(jié)合以上臨床知識與編碼規(guī)則，我們將中耳炎各種具體情況的編碼規(guī)則總結(jié)為下圖：除此之外，在編碼過程中還有一些需要注意的點：H66.4未特指的化膿性中耳炎中的“未特指”指的是急/慢性未特指，而H66.9未特指的中耳炎中的“未特指”指的是化膿性/非化膿性未特指，但在具體編碼中要盡量避免使用這些未特指編碼；H65.102 急性變應(yīng)性中耳炎一般是由于過敏造成的；慢性化膿性中耳炎如果可以明確部位，則可以使用相應(yīng)的具體編碼，如鼓室H66.101、鼓竇隱窩H66.200。講了這么多理論性的知識，讓我們結(jié)合例子，看看到底如何消滅“未特指”中耳炎。患者半年余前發(fā)現(xiàn)聽力下降，側(cè)別不詳，檢查發(fā)現(xiàn)聲導(dǎo)抗雙耳“B”型，門診以“分泌性中耳炎”收治入院，入院后給予“鼓膜切開引流術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。本案例中，患者聽力下降半年余，臨床表現(xiàn)為聽力下降，無反復(fù)流膿癥狀，臨床給予“分泌性中耳炎”診斷，因發(fā)病超過8周，按照時間推斷應(yīng)該為慢性分泌性中耳炎，因此使用慢性分泌性中耳炎H65.300x001作為主要診斷，避免“未特指”編碼的出現(xiàn)。患者于3天前無明顯誘因出現(xiàn)右耳悶脹感，無溢液及耳痛，無聽力下降，主訴“右耳悶漲感3天”，門診以“（右）分泌性中耳炎”收治入院，入院后給予“鼓膜切開引流術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。本案例中，患者右耳悶脹感3天，臨床表現(xiàn)為耳悶，無反復(fù)流膿，因發(fā)病只有3天，臨床給予“分泌性中耳炎”診斷，按照時間推斷應(yīng)該為急性分泌性中耳炎，因此使用急性分泌性中耳炎H65.000x002作為主要診斷，避免“未特指”編碼的出現(xiàn)。患者3月前感冒后出現(xiàn)右耳間斷流膿，伴聽力下降，偶伴耳鳴、耳悶，主訴“右耳間斷流膿伴聽力下降3月余”，門診以“化膿性中耳炎”收治入院，入院后給予“鼓室成形術(shù) 聽骨鏈重建術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。本案例中，患者右耳間斷流膿伴聽力下降3月余，臨床表現(xiàn)為間斷流膿、聽力下降、耳鳴耳悶，因發(fā)病3月余，臨床給予“化膿性中耳炎”診斷，按照時間推斷應(yīng)該為慢性化膿性中耳炎，因此使用慢性化膿性中耳炎H66.301作為主要診斷，避免“未特指”編碼的出現(xiàn)。患者50年前耳內(nèi)進水后出現(xiàn)右側(cè)耳間斷流膿伴聽力下降，伴耳鳴，4年前上述癥狀加重，主訴“右側(cè)耳間斷性流膿伴聽力下降、耳鳴50年，加重4年”，門診以“右側(cè)慢性化膿性中耳炎”收治入院，入院后給予“鼓室成形術(shù) 聽骨鏈重建術(shù)”，病理結(jié)果示：（中耳）膽脂瘤，術(shù)后恢復(fù)良好，予以出院。
本案例中，患者右耳間斷流膿、聽力下降、耳鳴50年，加重4年，按照時間推斷應(yīng)該為慢性化膿性中耳炎，而由于膽脂瘤形成，本案例應(yīng)為膽脂瘤型慢性化膿性中耳炎，因此應(yīng)該使用慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型H71.x01作為主要診斷，使用H66.301未能正確反應(yīng)慢性化膿性中耳炎的分型。在編碼過程中，編碼員不僅要熟練掌握紛繁復(fù)雜的編碼規(guī)則，更要對臨床知識有一定的了解，才能保證對于疾病的認知與理解不出現(xiàn)問題，做好臨床信息向標準編碼的翻譯工作。本期消滅“未特指”中耳炎的“戰(zhàn)役”中，如果編碼員們掌握了相應(yīng)的臨床知識，定能完殲這些“未特指”，提高主要診斷編碼的準確率。來源：武漢協(xié)和醫(yī)院病案統(tǒng)計科
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