浙江省溫州市結(jié)義堂脊椎正骨康復中心張明林
鉤椎關節(jié)是1858年由德國人Luschka在頸椎局部解剖的研究中發(fā)現(xiàn)，C3?C7椎體后外側(cè)的鉤突與上位椎體下面 相應部位之間存在著一個類似于滑膜關節(jié)的結(jié) 構(gòu)。當時稱為"椎體間外側(cè)半關節(jié)"，后來未來紀念他的偉大發(fā)現(xiàn)就以他的名字命名被稱為Luschka。鉤椎關節(jié)錯位即鉤椎關節(jié)發(fā)生解剖位移，雖然位移的空間非常小，可刺激到鄰近的神經(jīng)，血管及牽拉斜角肌肌腱產(chǎn)生臨床癥狀比較明顯。例如：斜角肌痙攣；肩周炎，肩背疼痛，頭暈，及臂叢神經(jīng)受壓，手指關節(jié)疼痛麻木等等。在頸椎病發(fā)病率中占有很高的比例，常常不引起臨床醫(yī)生的注意，但又很少有一個單獨有效的正骨手法，來對它進行復位，我們在臨床手法上做了很多改進，安全有效現(xiàn)介紹如下。
臨床資料
本組共117例；女性63例；男性54例。右側(cè)發(fā)病75例，左側(cè)發(fā)病42例。
診斷依據(jù)
1：患者有斜角肌痙攣，及臂叢神經(jīng)卡壓癥狀，放射性肩背疼痛與沉重。胸悶氣短。
2：觸診頸椎C3~7鉤椎關節(jié)有明顯的壓痛點。
3：X線正位片有鉤椎關節(jié)間隙變小，增生；側(cè)位片椎間孔前緣鉤椎關節(jié)處有增生椎間孔變窄。
患者側(cè)躺推拿床，墊枕頭頸椎與胸椎呈一水平位，以右側(cè)頸椎 C4~5,C5~6鉤椎旋轉(zhuǎn)為例，術者立其頭上方，先放松頸部斜角肌的起點（頸椎C3~7橫突前結(jié)節(jié)處）及其頸部肌肉，再找到鉤椎關節(jié)有壓痛點（鉤椎錯位時往往可以觸診到有小米粒樣大小的結(jié)節(jié)）的上方作定點（定上動下）。左手推開肩就是把肩臂斜角肌拉開往肩前，肩中，肩后各推5~7次。有利于鉤椎關節(jié)開合充分，對抗減少，然后做低頭大約30度（頸椎鉤椎關節(jié)4~5,5~6,6~7錯位;頸椎鉤椎關節(jié)2~3,3~4錯位小于30度，當頸椎側(cè)彎側(cè)旋需要墊高枕頭），定在鉤椎關節(jié)的右側(cè)拇指不動，助手雙手交叉抱肩，不可用力過猛，或者過緊。術者左手抱頭面頰部作旋轉(zhuǎn)力，傳達到右手拇指下的鉤椎關節(jié)上。右手腕固定患者的頭枕部，雙手同時作牽，旋，扳，在扳的過程中要叫助手準備好聽口令，術者喊一，二，三；當喊到“三”的時候助手立即快速短促弧度小牽動肩旁。與術者的扳動是在同一瞬間完成，常?？梢月牭竭青曷曇?，或者拇指下鉤椎有移動感。此手法沒有名稱暫時我們稱之為“拉肩旋頸復位法”
治療結(jié)果
1治愈；癥狀消失，功能恢復，頸椎X線斜位片椎間孔變寬；正位片左右鉤椎間隙正?；蛘呓咏?。
2顯效；癥狀消失，功能活動接近正常；頸椎X線斜位片椎間孔變寬；正位片左右鉤椎間隙正?；蛘呓咏?。
3有效；癥狀基本消失，功能部分恢復，頸椎X線斜位片椎間孔變寬；正位片左右鉤椎間隙正?；蛘呓咏?。
4無效；經(jīng)過6次治療癥狀和體征及功能都沒有改變。頸椎X線斜位片椎間孔沒有改變，正位片左右鉤椎間隙沒有改變。
治療效果
在117例中，治愈97例。占82.9%；顯效11例占9.4%，有效5例占4.2%.無效4例占3%.總有效率占97%
典型病例
患者鐘某某，男性，51歲，右側(cè)肩痛2個月，每逢夜間加重，痛如刀割劇烈疼痛，嚴重影響到睡眠，經(jīng)常徹夜難眠，痛苦萬分，嚴重影響到工作和生活。經(jīng)服用止痛劑及推拿治療效果欠佳?，F(xiàn)在疼痛加重，伴有手臂乏力，不能提物。觸診肩膀區(qū)關節(jié)疼痛，頸椎橫突C3~6前結(jié)節(jié)及鉤椎關節(jié)壓痛明顯，前，中，后斜角肌呈條索狀，有結(jié)節(jié)，頸椎低頭，左右轉(zhuǎn)動正常，頸椎左右側(cè)屈功能受限。X線頸椎正位片C3.4.C4.5有輕度的側(cè)彎側(cè)旋，鉤椎間隙不等寬，略有增生變尖。
手法治療采用“拉肩旋頸復位法”一次見效，疼痛減輕，當晚能入眠，經(jīng)過6次治療癥狀完全消失（其中后3次隔日一次），功能活動正常。隨訪2年沒有復發(fā)。
探討
鉤椎關節(jié)解剖學基礎，5～7歲有了鉤突以后逐漸形成，其形成的時間說明了這一關節(jié)，是一個繼發(fā)性關節(jié)。成人頸椎標本中證實鉤椎關節(jié)是一個真正的滑膜關節(jié)，具備了形成滑膜關節(jié)的三個基本要素（關節(jié)面、關節(jié)腔、關節(jié)囊其囊壁內(nèi)有豐富的有髓及無髓纖維，其中含有交感神經(jīng)纖維的脊髓返支，主要支配鉤椎關節(jié)囊壁及后叢韌帶）。日本學者林浩一郎等報道，鉤椎部位在16歲時有關節(jié)腔的存在，18歲時有滑膜組織存在。國內(nèi)也有學者在18歲、25歲和35歲的新鮮頸椎標本中發(fā)現(xiàn)了滑膜組織。
鉤突在C3-7呈矢狀位，而在T1近似額狀位。鉤突與椎體上面之間形成約100度的夾角，有限制椎體向側(cè)方移動。
鉤突多呈半橢圓形，少數(shù)可呈三角形，以乃多見；或鞍形（雙峰形），以C3多見。應力應變大于最優(yōu)值，而又小于適應性上限，可引起骨質(zhì)增生，加大承載面積。C5的有效切應力最大，以下依次為C6、C4、C3及C7。鉤突與椎體其他部位比較，有效應力處于較高水平。椎間盤退變后，鉤突與上位椎體接觸更為緊密，變?yōu)閼袇^(qū)。中國人鉤突高度的平均值以C5最大，而頸椎病亦好發(fā)于C5、6，兩者之間可能存在一定關系。在臨床上我們發(fā)現(xiàn)頸肩疼痛或者是肩周炎于此有關，應該值得重視。
在頸椎病中，鉤突增生可達98%，退變的鉤突可呈尖刺狀、角塊狀、舌狀或卷曲狀。在鉤椎正骨前我們需要熟悉它的形態(tài)解剖，有助于我們對它的診斷。鉤突所處地位重要，前方為頸長肌，外側(cè)為橫突孔在橫突的前結(jié)節(jié)有最重要肌性拉索—斜角??；1斜角肌 1：前斜角肌呈頂點向下的三角形，以4條肌腱起于C3-C6橫突前結(jié)節(jié)。其纖維會聚成1條肌腱，止于第1肋前端上表面的斜角肌結(jié)節(jié)。這一肌肉總的方向是斜向前外下。2：中斜角肌 緊貼于前斜角肌深面，以6條腱性條索起于C2-C7橫突前結(jié)節(jié)、C2-C7橫突溝外緣和C7橫突。
中斜角肌在前后方向上為扁平狀，呈頂點向下的三角形，向下外斜行，緊鄰鎖骨下動脈溝后方止于第1肋。3：后斜角肌位于前兩者后方，以3條腱性條索起于C4～C6橫突后結(jié)節(jié)。它肥厚的肌腹位于中斜角肌后外側(cè)，并或多或少與中斜角肌相延續(xù)，在橫向上呈扁平狀。此肌以一扁腱止于第2肋的上緣和外面。臂叢根部和鎖骨下動脈穿行于前中斜角肌之間。
如果沒有頸長肌收縮來維持頸部固定，那么雙側(cè)斜角肌協(xié)同收縮可使頸椎在胸椎上前屈，并使頸椎前凸增大。另一方面，如果頸椎通過頸長肌收縮而保持固定，那么斜角肌的協(xié)同收縮僅使頸椎在胸椎上前屈。
單側(cè)斜角肌收縮使頸椎向同側(cè)旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈。當斜角肌以其頸椎附著處為固定點收縮并上提第1、 2肋時，還可以作為輔助呼吸肌，因此頸椎鉤椎關節(jié)正骨后患者經(jīng)常會出現(xiàn)胸悶消失了，馬上覺得可以透氣啦不能排除和這個有關。
鉤椎關節(jié)鄰近椎動脈、靜脈及包繞的交感神經(jīng)，后外側(cè)參與構(gòu)成椎間孔前壁，有頸神經(jīng)根及根動脈通過。
從鉤突的排列來看，下椎體的鉤突外高內(nèi)低，與上椎體的形成一個斜坡，在手法復位時候水平的旋轉(zhuǎn)是轉(zhuǎn)不動這個關節(jié)的，需要側(cè)臥，墊枕使頸椎與胸椎呈一水平位。
上位頸椎鉤椎關節(jié)錯位時，中斜角肌緊張痙攣，在臨床上中斜角肌緊張痙攣容易造成肩胛背神經(jīng)卡壓，其表現(xiàn)為頸肩背部不適，酸痛與天氣變化有關，如遇陰雨天，或者冬天以及勞累后就加重。上臂后伸，上舉是頸部有牽拉感；也可表現(xiàn)肩部無力，偶有手麻。中段頸椎鉤椎關節(jié)錯位時，前，中斜角肌緊張痙攣，在教科書上斜角肌間隙變小主要是臂叢神經(jīng)及血管受壓，但其中有一胸長神經(jīng)受累，臨床較少引起注意，胸長神經(jīng)起源與C5.6.7神經(jīng)根，根據(jù)上海陳德松教授研究80%與肩胛背神經(jīng)合干，穿入中斜角肌在C5肌起點的腱性纖維組織，然后斜向下出中斜角肌和肩胛背神經(jīng)分開繼續(xù)與C6.7發(fā)出的胸長神經(jīng)合干，止于胸壁深部前鋸肌。此神經(jīng)受累，胸前，胸側(cè)壁和腋下不適脹痛針刺痛,如在左胸類似心絞痛，；如與肩胛背合并受累會背疼徹心，心疼徹背。神經(jīng)根據(jù)下位頸椎鉤椎關節(jié)錯位時后斜角肌緊張。在臨床上前中后斜角肌緊張頸肩部肌肉腫脹，肥厚明顯。
斜角肌起點的變異也較為普遍，臨證之時要細心聆聽患者的描述，仔細查體（觸診）和分析（神經(jīng)的定位診斷）盡量的避免漏診和誤診，減少患者的痛苦，也提高醫(yī)生自身的技術水平。
單純的側(cè)屈不容易發(fā)生錯位，常常伴有旋轉(zhuǎn)，和后伸及傾仰。所以在此聯(lián)合運動中，由于上位頸椎向后移動，鉤椎關節(jié)的關節(jié)間隙不僅在上方或下方張開，而且其前后也可張開。就此我們得出一個結(jié)論，無論是那一節(jié)鉤椎錯位都會影響到斜角肌的張力，那么斜角肌的痙攣無非就是鉤椎錯位造成的了一個根本的原因。同樣鉤椎關節(jié)錯位不屬于功能紊亂，功能紊亂它是可以通過休息和改善體位癥狀得到改善和消失，換言之，關節(jié)雖有對位不正（超?；疲?，但可以改變體位時自我復正，使癥狀立即消除，即“關節(jié)功能紊癥“而脊椎關節(jié)錯位"的患者，改變體位只能使癥狀減輕一點或無改善，換言之，其病理變化與半脫位類似，已不能自動復位。由此可見，鉤椎關節(jié)錯位（鑒于鉤椎關節(jié)的錯位有時候X線由于角度投照的問題并不一定都能顯示出來，因此熟練的觸診有幫助于診斷）比關節(jié)功能紊亂重，又比半脫位輕，未達到骨放射診斷學中脊椎關節(jié)半脫位的標準。故應將"椎關節(jié)功能紊亂"中，鑒別出“椎關節(jié)錯位”，建立放射診斷學“椎關節(jié)錯位”診斷標準，是解決目前臨床誤診的關鍵。
