国产一级a片免费看高清,亚洲熟女中文字幕在线视频,黄三级高清在线播放,免费黄色视频在线看

現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)已由單純的復(fù)明手術(shù)步入以改善“功能性視力”為目標(biāo)的屈光性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)代，患者對術(shù)后視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量提出了更高的要求。如何使白內(nèi)障患者術(shù)后獲得滿意的全程視力和較高的脫鏡率是醫(yī)患雙方共同追求的目標(biāo)。

不同光學(xué)原理的多焦點(diǎn)人工晶狀體（MULTIFOCAL INTRAOCULAR LENS, MIOL）為屈光性白內(nèi)障手術(shù)提供了新的技術(shù)支持。其克服了傳統(tǒng)單焦點(diǎn)IOL無調(diào)節(jié)力導(dǎo)致術(shù)后視近困難的缺陷，可重建患者的術(shù)后全程視力，提高脫鏡率，從而提升白內(nèi)障患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

然而，由于MIOL設(shè)計(jì)的特殊性，患者的選擇、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)醫(yī)師的操作和術(shù)后不良反應(yīng)等均成為影響手術(shù)效果的重要因素。如何解決這些問題，更好的在臨床上應(yīng)用MIOL，中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障及人工晶狀體學(xué)組為此推出了2019年中國多焦點(diǎn)晶狀體臨床應(yīng)用專家共識，讓我們一起來學(xué)習(xí)一下吧！

人眼調(diào)節(jié)力系最大調(diào)節(jié)時(shí)所能增加的折光力，使物體在視網(wǎng)膜上清晰成像，為保證視近、視遠(yuǎn)均能獲得清晰視力的關(guān)鍵。傳統(tǒng)白內(nèi)障術(shù)后人工晶體眼調(diào)節(jié)能力的喪失是導(dǎo)致術(shù)后老視的重要原因。普通球面人工晶狀體眼僅能獲得1~2D左右的近點(diǎn)假性調(diào)節(jié)力，難以滿足術(shù)后遠(yuǎn)、近全程視力的客觀需求。

1、單焦點(diǎn)人工晶狀體（IOL）設(shè)計(jì)原理

只有一個(gè)焦點(diǎn)：即看遠(yuǎn)清楚，看近就不清楚；或者看近清楚，看遠(yuǎn)就不清楚。眼部調(diào)節(jié)能力喪失，術(shù)后無全程視力。

2、多焦點(diǎn)人工晶狀體（MIOL）設(shè)計(jì)原理

基于光的折射或衍射，使物體的光線經(jīng)過IOL產(chǎn)生2個(gè)或多個(gè)焦點(diǎn)。同時(shí)知覺原理：患者通過視覺的神經(jīng)機(jī)制選擇，還原較清晰的圖像，抑制較模糊的圖像，從而擴(kuò)大術(shù)眼的視物清晰距離，一定程度上提供全程視力需求。

折射型MIOL前表面由2~5個(gè)屈光力不同的環(huán)行區(qū)帶構(gòu)成，后表面為光滑球面，近屈光力大小由附加屈光力決定。因晶狀體具有兩個(gè)或多個(gè)不同屈光力的區(qū)帶，進(jìn)入眼內(nèi)的光線可以形成遠(yuǎn)、中、近焦點(diǎn)。

衍射型MIOL前表面為光滑球面，具有屈光力，后表面呈同心圓排列的顯微坡環(huán)具體衍射能力，使進(jìn)入眼內(nèi)的光線同時(shí)形成遠(yuǎn)、近兩個(gè)焦點(diǎn)，以達(dá)到視近和視遠(yuǎn)的目的。

眼睛的屈光指數(shù)隨著波長不同而發(fā)生變化，導(dǎo)致眼睛屈光能力隨波長改變。焦點(diǎn)外聚焦造成視色模糊，并降低對比度視力，這稱作色差。

普通人眼在400至700納米之間約有2D的色差，500至640納米之間的色差為0.8D2?？赏ㄟ^采用消色差技術(shù)的衍射型人工晶體矯正色差。矯正縱向色差（LCA）的消色差技術(shù)可以增強(qiáng)對比度；矯正角膜色差能夠獲得更清晰的光焦點(diǎn)。當(dāng)綜合球差矯正時(shí)，可增加視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量，不會對焦深產(chǎn)生不良影響。

多焦點(diǎn)人工晶狀體（MIOL）能夠提供遠(yuǎn)、中、近距離全程視力；人群需求大，適合大部分患者，尤其是知識分子、相對較年輕的患者；術(shù)后脫鏡率高。

• 希望減少術(shù)后閱讀對眼鏡的依賴。

• 對遠(yuǎn)、中、近視力均有較高要求的患者。

• 優(yōu)先推薦相對年輕、眼底條件較好、無合并影響視力的其他眼病的白內(nèi)障患者。

• 一般要求術(shù)前角膜規(guī)則散光≤1.00D；預(yù)計(jì)術(shù)后散光≤1.50D。

• 對于既有術(shù)后預(yù)計(jì)散光又有全程視力需求的患者可選擇Toric MIOL。

• 對于預(yù)計(jì)術(shù)后散光度數(shù)較大且堅(jiān)持植入MIOL的患者，可在患者知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下謹(jǐn)慎選用MIOL，術(shù)后可通過角膜屈光手術(shù)等對殘留散光度數(shù)進(jìn)行矯正。

• 建議暗室下瞳孔自然直徑3.0-5.5mm。

• Kappa角＜0.5mm或Kappa角小于MIOL中央折射光學(xué)區(qū)直徑的一半。

• 合并進(jìn)行性加重的視網(wǎng)膜疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑變性、視網(wǎng)膜前膜、玻璃體黃斑牽引綜合征、Stargardt病、視網(wǎng)膜色素變性等及嚴(yán)重視神經(jīng)疾病的患者。

• 小眼球、超高度近視眼、瞳孔明顯異常、角膜嚴(yán)重病變、嚴(yán)重不規(guī)則散光、慢性葡萄膜炎、青光眼、晶狀體囊膜及懸韌帶明顯異常、大度數(shù)交替性斜視等眼部器質(zhì)性疾病以及弱視患者等。

• 已知嚴(yán)重精神性、心理性疾病患者，不推薦植入MIOL。

人群：

• 生活方式或職業(yè)原因（如夜間駕車、駕駛飛機(jī)等）對視覺質(zhì)量要求過高、具有戴鏡閱讀習(xí)慣、年齡過大適應(yīng)能力有限的患者。

• 焦慮型人格、極端完美主義性格特征的患者。

• 兒童不建議過早植入MIOL，待屈光狀態(tài)穩(wěn)定后再行評估。

眼部情況：

• 術(shù)前有畏光癥狀的患者。

• 同時(shí)需要接受其他眼科手術(shù)的患者，如青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)、白內(nèi)障摘除聯(lián)合玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)等。

• 既往眼外傷或眼部手術(shù)史等可能影響視覺效果的患者等。

• 在白內(nèi)障摘除手術(shù)前建議對干眼、瞼緣炎、瞼板腺功能障礙等眼表疾病進(jìn)行診斷和治療，對既往有相關(guān)病史的患者，建議在充分溝通和告知術(shù)后可能出現(xiàn)相關(guān)癥狀的前提下謹(jǐn)慎選用。

• MIOL有二個(gè)或三個(gè)焦點(diǎn)成像在皮質(zhì)中樞，利用選擇性抑制來獲取最清晰的圖像。

• 約98%的患者植入MIOL后能夠適應(yīng)，個(gè)別患者需術(shù)后通過一些訓(xùn)練來適應(yīng)。

• 充分溝通：一些對光非常敏感或是敏感體質(zhì)的患者，植入MIOL后可能會突然出現(xiàn)某些方面的不適應(yīng)。

• 了解患者的性格、職業(yè)和視覺預(yù)期，詳細(xì)告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的眩光、光暈等不適癥狀，尤其夜間不適感加重。

• 權(quán)衡脫鏡和視覺干擾之間的利弊，幫助患者認(rèn)識術(shù)后結(jié)果和理想結(jié)果間的差距。

• 強(qiáng)調(diào)術(shù)后可能存在殘余屈光度數(shù)，有需要再次手術(shù)矯正的可能。

• 同時(shí)須告知患者，手術(shù)的目的是獲得功能性視力，即舒適地完成日常活動，而非完全放棄眼鏡，在進(jìn)行某些活動時(shí)，可能仍需配戴眼鏡。

• 告知患者術(shù)后3-6個(gè)月的視覺調(diào)節(jié)適應(yīng)期。

包括主視眼、視功能、眼壓、眼底、視野、電生理或視敏度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、角膜地形圖或全角膜光學(xué)特性分析、IOL度數(shù)光學(xué)生物測量及B超檢查等。

• 眼軸長度測量：生物學(xué)測量對象為角膜前表面定點(diǎn)到視網(wǎng)膜色素上皮的距離。非接觸式光學(xué)測量優(yōu)于超聲測量；屈光間質(zhì)嚴(yán)重混濁導(dǎo)致無法固視者推薦A型超聲測量；長眼軸（＞25mm）建議采用IOL Master測量。

• IOL度數(shù)計(jì)算：短眼軸（＜22.0mm）—>Hoffer Q；正常眼軸（22.0-24.5mm）—>所有第三代理論公式SRK/T、Holladay 2、Haigis；中等眼軸（24.5-26.0mm）—> Holladay 2；超長眼軸（＞26.0mm）—>SRK/T、Haigis，合并后鞏膜葡萄腫者聯(lián)合B超定位矯正。

• 目標(biāo)屈光度：術(shù)后目標(biāo)屈光度設(shè)定在0~±0.5D，一般應(yīng)避免術(shù)后近視狀態(tài)，但如果患者有較高的近視力要求，可留-0.5D；將以視遠(yuǎn)為主的MIOL植入到主視眼可以提高患者的滿意度。建議主視眼或第一眼目標(biāo)屈光度為正視，非主視眼或第二眼根據(jù)患者的屈光狀態(tài)和習(xí)慣進(jìn)行選擇，如患者側(cè)重中、遠(yuǎn)視力可選擇正視。

• IOL的個(gè)性化選擇：MIOL的個(gè)性化選擇基于患者的視覺生活區(qū)域、生活方式和自身臨床經(jīng)驗(yàn)；中視力要求較高的患者，可選擇低附加度數(shù)的雙焦點(diǎn)或三焦點(diǎn)衍射型IOL，近視力要求較高的患者，可選擇高附加度數(shù)的衍射型MIOL，遠(yuǎn)、中視力要求較高的患者，可選擇連續(xù)視程IOL。MIOL附加度數(shù)的大小應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)性化選擇。

• 像差測定：像差增加與對比敏感度下降和光暈等視覺干擾癥狀的發(fā)生率相關(guān)，當(dāng)角膜慧差＞0.32mm時(shí)，這些視覺現(xiàn)象更加普遍。術(shù)前建議進(jìn)行角膜前表面像差分析明確高階像差，角膜中央直徑4mm區(qū)域總高階像差（TOTAL HOA）＜03mm的患者可推薦植入MIOL，超出此范圍的患者謹(jǐn)慎植入，＞0.5mm不建議植入。

• 建議為患者雙眼植入MIOL，且在2周內(nèi)完成，以最大限度減少雙眼不等像的發(fā)生。

• 對于僅需行單眼白內(nèi)障摘除手術(shù)或?qū)?cè)眼已植入單焦點(diǎn)IOL的患者，若患者對MIOL有迫切需求，且手術(shù)眼為非主視眼，在與患者進(jìn)行充分溝通的前提下，可考慮單眼植入MIOL。

• 也可根據(jù)實(shí)際需求，利用折射型和衍射型MIOL的各自優(yōu)勢及不同照明條件下這兩種IOL具有互補(bǔ)作用的特點(diǎn)，根據(jù)患者的生活方式為患者指定最佳的植入方案。

• 角鞏膜或角膜隧道切口。

• 若原有角膜散光度數(shù)≥0.50D，可選擇在最陡峭子午線的方向做切口，利用術(shù)源性散光減小原有的角膜散光度數(shù)。

• 必要時(shí)散光性角膜切開術(shù)。

• 也可借助飛秒激光完成手術(shù)切口和角膜松懈切口的制作。

• CCC直徑為5.0~5.5mm，囊口全周應(yīng)覆蓋MIOL光學(xué)部邊緣，以保證IOL居中性和有效晶狀體位置，減少傾斜、偏位及囊袋皺縮引起的不良視覺癥狀。

• 或采用飛秒激光輔助等。

• 后囊拋光減少后發(fā)障發(fā)生率。

• 術(shù)中調(diào)整MIOL位置，避免MIOL過渡區(qū)與反光點(diǎn)重合。

• 擴(kuò)瞳時(shí)避免損傷瞳孔括約肌，防止醫(yī)源性瞳孔散大。

• 或使用白內(nèi)障摘除手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，增加IOL定位的準(zhǔn)確性。

• 術(shù)中若發(fā)現(xiàn)懸韌帶松弛、部分懸韌帶斷裂，可在囊袋張力環(huán)的輔助下謹(jǐn)慎植入MIOL。

• 若仍難以植入MIOL，建議更換其他單焦點(diǎn)IOL，不可勉強(qiáng)植入MIOL。

• 患者術(shù)后3~6個(gè)月為視力調(diào)節(jié)適應(yīng)期。

• 建議術(shù)后1d、7d、1個(gè)月內(nèi)分別進(jìn)行1次常規(guī)檢查，出現(xiàn)其他并發(fā)癥時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加隨訪次數(shù)。

• 密切關(guān)注：不同距離視功能情況、日常視功能（如駕駛及閱讀的視力感覺、晝夜視力主觀感覺等）、對比敏感度、戴鏡情況、術(shù)后像差等。

• 術(shù)后常見視覺不良癥狀：眩光、光暈；術(shù)后即刻發(fā)生者在排除殘余屈光度數(shù)和其他病因、積極治療術(shù)后干眼及瞼板腺功能障礙等常見問題仍無效的情況下，必要時(shí)可考慮單焦點(diǎn)IOL置換；數(shù)周至數(shù)月發(fā)生者應(yīng)排除殘余屈光度數(shù)及可能的病因，針對具體原因進(jìn)行分析和處理。

• 若術(shù)眼因后囊膜混濁引起的視力下降、對比敏感度下降、屈光不正更為明顯，建議早期施行ND:YAG激光后囊膜切開術(shù)改善癥狀。

• 視覺不良癥狀為瞳孔散大或變形引起，可采用縮瞳藥物或行激光瞳孔成形術(shù)。

• 對于術(shù)后屈光誤差過大者，必要時(shí)可行角膜屈光手術(shù)、IOL置換術(shù)對MIOL植入進(jìn)行矯正。

• 若術(shù)后發(fā)生對比敏感度降低，建議全面評估視網(wǎng)膜和視神經(jīng)功能，以探究是否繼發(fā)于青光眼或視網(wǎng)膜疾病，如黃斑囊樣水腫等。

• MIOL植入術(shù)后干眼綜合征的治療措施包括：眼瞼清潔、人工淚液、環(huán)孢霉素、植入淚道栓子等進(jìn)行對因治療。

參考文獻(xiàn)：

1.     Hayashi K, et al. Aging changes in apparent accommodation in eyes with a monotocal intraocular lens[J]. Am J Ophthalmol. 2003, 135(4):432-436.

2.     陳偉蓉,等. 個(gè)性化多焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)后的初步臨床研究. 中華眼科雜志, 2009, 45(11):1004-1009.

3.     Hayashi K, et al. Effect of astigmatism on visual acuity in eyes with a diffractive multifocal intraocular lens[J]. J Cataract Refract Surg. 2010; 36(8):1323-1329.

4.      Garzon N, et al. Evaluation of rotation and visual outcomes after implantation of monofocal and multifocal toric intraocular lenses[J]. J Refract Surg. 2015; 31(2):90-97.

5.     中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會白內(nèi)障及人工晶狀體學(xué)組. 中國多焦點(diǎn)人工晶狀體臨床應(yīng)用專家共識（2019年）[J]. 中華眼科雜志, 2019.