家庭兒科急診醫(yī)學
2019年中國兒童醫(yī)療之家家庭兒科兒保醫(yī)學初級培訓復習
郝磊副主任醫(yī)師
兒科醫(yī)學部新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）主任，兼任兒內(nèi)科副主任，
醫(yī)務部醫(yī)務科副科長，副主任醫(yī)師，碩士。
中國醫(yī)師協(xié)會新生兒醫(yī)師分會全科專業(yè)委員會委員；
中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會內(nèi)鏡專業(yè)委員會河南協(xié)作組委員；
中國民族醫(yī)藥學會科普分會常務理事，兒科分會理事;
中國醫(yī)療保健國際交流促進會婦兒醫(yī)療保健分會神經(jīng)重癥學組委員；
河南省醫(yī)學會兒科分會委員；
河南省醫(yī)學會兒科分會小兒急救學組委員；
河南省醫(yī)師協(xié)會兒科分會委員。
石應珊醫(yī)師, Yingshan Shi, MD, MS, FAAP
芝加哥大學科墨兒童醫(yī)院普兒科
中國兒童醫(yī)療之家創(chuàng)始人和總策劃
特聘教授 : 中歐國際醫(yī)院管理中心, 福建省婦幼保健院
客座教授: 重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院; 重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院
中國兒童醫(yī)療之家兒科兒保培訓，為了保護知識產(chǎn)權和復制權，請不要轉(zhuǎn)載
【臨床實踐要點】
1.高膽紅素血癥的定義及危害。
2.高膽紅素血癥的原因及高危因素。
3.膽紅素監(jiān)測方法, 新生兒經(jīng)皮膽紅素（TcB）及血清或血漿總膽紅素(TSB)。
4.胎齡≥35周的晚期早產(chǎn)兒和足月兒的光療參考曲線及指征。
5.光療的技術及監(jiān)測。
6.新生兒高膽紅素血癥的管理原則。
【概述】
1.定義
新生兒黃疸: 為體內(nèi)血清膽紅素(TSB)含量增加，膽紅素沉積引起皮膚和/或眼結膜黃染。黃疸是血清膽紅素水平升高的癥狀, 是識別可能發(fā)生嚴重高膽紅素血癥風險嬰兒的標志物。
高膽紅素血癥: TSB≥小時膽紅素列線圖的第95th為高膽紅素血癥, 進展為神經(jīng)功能障礙(bilirubin-induced neurologic dysfunction, BIND)的風險高。
2.流行病學 中國膽紅素腦病的發(fā)病率仍相對較高，可能與家長認識誤區(qū)（黃疸是每個新生兒都會有的）、出院前篩查和評估不規(guī)范以及出院后隨訪不規(guī)范等有關。
3.重度高膽紅素血癥的危害和早期檢測干預的意義 嚴重高膽紅素血癥可導致核黃疸, 既未結合膽紅素可穿過新生兒血腦屏障并沉積在腦的特定區(qū)域，最常見的是沉積在基底神經(jīng)節(jié)。膽紅素作為神經(jīng)毒素引起神經(jīng)元凋亡和壞死, 導致膽紅素誘導的神經(jīng)功能障礙譜系疾病。嚴重者發(fā)生腦癱，神經(jīng)性聽力喪失，凝視異常和其他不可逆轉(zhuǎn)的影響; 輕微的的可表現(xiàn)為認知功能、學習記憶、執(zhí)行功能障礙。根據(jù)新生兒小時膽紅素列線圖早期檢測識別高膽紅素血癥，早期干預(如光療或換血療法), 可避免神經(jīng)功能障礙譜系疾病。
【高膽紅素血癥的病因】
1.生理性黃疸 新生兒紅細胞壽命較短（新生兒85天,成人120天), 更新增加, 破碎的紅細胞釋放更多的膽紅素。新生兒膽紅素清除率因肝UGT1A酶水平低下而降低。
2.人乳喂養(yǎng)性黃疸 人乳喂養(yǎng)時初乳量不足，不正確的喂養(yǎng)技術和喂養(yǎng)頻率致攝入減少，減緩了膽紅素消除并增加了腸肝循環(huán)。腸肝循環(huán)是膽紅素重吸收的腸道途徑。
3.人乳性黃疸
(1)早發(fā)型人乳性黃疸: 出現(xiàn)早, 一般在生后3～4天， 高峰在1周內(nèi)， 有出現(xiàn)膽紅素腦病的危險。
(2)遲發(fā)型人乳性黃疸: 出現(xiàn)時間較晚，一般在生后6～8天，高峰為生后2～3周，消退時間可延遲至生后6～12周，一般不會引起膽紅素腦病。若停人乳喂養(yǎng)，黃疸在48～72小時明顯消退。
4.早產(chǎn)
(1)紅細胞壽命較短，膽紅素生成較多，腸肝循環(huán)中回吸收的膽紅素增加，且肝臟的葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性不成熟, 使膽紅素的結合和消除更為困難。
(2)早產(chǎn)兒的血腦屏障薄弱，未結合的膽紅素更容易進入大腦。
【高膽紅素血癥的高危因素】
1.ABO或Rh血型不合同族免疫性溶血, G6PD缺陷, 紅細胞增多癥。
2.出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，膽紅素升高（> 0.5mg/dl/h）。
3.胎齡37周以下的早產(chǎn)兒應用某些藥物時，可使血腦屏障開放或通透性增加。
4.單純人乳喂養(yǎng)且因喂養(yǎng)不當導致體重丟失過多。
5.出血包括體內(nèi)出血、頭顱血腫或皮膚大量淤斑。
6.窒息，低氧血癥，體溫不穩(wěn)定，饑餓、低血糖，敗血癥、酸中毒等。
7.低白蛋白血癥（<3g/dL) 正常情況下大多數(shù)膽紅素與白蛋白結合， 因此非結合膽紅素的濃度較低。當總膽紅素濃度增高超出了白蛋白結合膽紅素的能力，引起非結合膽紅素水平升高，導致BIND。
8.膽道閉鎖-阻塞性非溶血性黃疸。
9.腸肝循環(huán)增加膽紅素重吸收。
【類型】
1.高膽紅素血癥 跟據(jù)新生兒小時膽紅素列線圖, 當膽紅素水平≥95百分位時定義為高膽紅素血癥。
2.急性膽紅素腦病及核黃疸 重度高膽紅素血癥, 未結合的膽紅素可穿過血腦屏障沉積在腦組織, 膽紅素作為神經(jīng)毒素可引起神經(jīng)功能障礙(bilirubin-induced neurologic dysfunction, BIND)。急性膽紅素腦病是BIND的急性表現(xiàn), 核黃疸則為BIND的慢性和永久性后遺癥。
【高膽紅素血癥的監(jiān)測】
1.膽紅素的兩種監(jiān)測方法TcB 和TSB
TcB測定 | TSB測定 |
無創(chuàng)性檢查; 與TSB水平相近, 多低于TSB TB≥15mg/dL (257μmol/L)時，TcB會低估TSB TB<15mg/dL (257μmol/L)時，多數(shù)情況下TcB可替代TSB TcB值>小時膽紅素列線圖的第75th時建議測定TSB | TSB較TcB可靠, 以下情況應測定TSB -接受光療時，TcB>TcB列線圖中第75th -TcB>TcB列線圖中第95th -考慮治療干預時 |
2.高膽紅素血癥的篩查
(1)普遍篩查: 經(jīng)皮總膽紅素水平(TcB)可減少靜脈采血的需求、降低實驗室檢查費用。
(2)選擇性篩查：如果存在危險因素, 個體化選擇測定時間，頻率、及測定方法, 如TSB或TcB。
【診斷】
1.光療指征 根椐新生兒胎齡, 日齡及是否存在膽紅素腦病的高危因素決定。出生胎齡≥35周的晚期早產(chǎn)兒和足月兒的光療指征: TSB超過Bhutani曲線的95百分位數(shù)作為光療干預標準。未具備密切監(jiān)測膽紅素水平的醫(yī)療機構可適當放寬光療標準。
圖3-14 胎齡≥35周晚期早產(chǎn)兒和足月兒的光療參考曲線
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004, 114(1):297-316.
2.出生體重<2 500 g的早產(chǎn)兒的光療指征
1)早產(chǎn)兒光療標準應放寬。
2)極低出生體重兒或皮膚有大量淤斑，或較大血腫的新生兒，可給予預防性光療。
3)<1 000 g早產(chǎn)兒，應注意過度光療的潛在危害。
3.出生體重<2 500 g的早產(chǎn)兒生后不同時間光療和換血TSB參考標準(mg/dl)
出生體重 (g) | < 24h | 24 - <48h | 48 - <72h | 72 - <96h | 96 - <120h | ≥ 120h | ||||||
光療 | 換血 | 光療 | 換血 | 光療 | 換血 | 光療 | 換血 | 光療 | 換血 | 光療 | 換血 | |
<1000 | 4 | 8 | 5 | 10 | 6 | 12 | 7 | 12 | 8 | 15 | 8 | 15 |
1000-1249 | 5 | 10 | 6 | 12 | 7 | 15 | 9 | 15 | 10 | 18 | 10 | 18 |
1250-1999 | 6 | 10 | 7 | 12 | 9 | 15 | 10 | 15 | 12 | 18 | 12 | 18 |
2000-2299 | 7 | 12 | 8 | 15 | 10 | 18 | 12 | 20 | 13 | 20 | 14 | 20 |
2300-2499 | 9 | 12 | 12 | 18 | 14 | 20 | 16 | 22 | 17 | 23 | 18 | 23 |
4.換血指征
(1)根椐新生兒胎齡, 日齡及是否存在膽紅素腦病的高危因素決定。
(2)在準備換血的同時先給予強光療4～6 h，若TSB水平未下降甚至持續(xù)上升，或?qū)τ诿庖咝匀苎純汗獐熀?/span>TSB下降幅度未達到34～50 μmol/L(2～3 mg/dl)立即給予換血。
(3出生胎齡≥35周的晚期早產(chǎn)兒和足月兒的換血指征參照2004年AAP推薦的換血參考標準。
圖3-15胎齡≥35周晚期早產(chǎn)兒和足月兒的換血參考曲線
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004, 114(1):297-316.
【高膽紅素血癥的治療】
目的：降低總膽紅素(TB), 預防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病的發(fā)生。
措施：光療、換血療法、及藥物治療。
決策： 何時開始治療和選擇何種干預方法取決于發(fā)生嚴重高膽紅素血癥的可能性，小時TB值、 胎齡，日齡以及是否存在危險因素來判斷。
1.光療
(1)光療技術
1)尿布覆蓋面積應越少越好, 以增加輻照度。
2)用不透光的眼罩遮住眼睛，不要蓋住鼻子。
3)嬰兒仰臥在開放的嬰兒床、搖籃或保暖臺上，避免放置在保溫箱中, 保溫箱的頂部會妨礙充分的光療。在搖籃或保暖臺四周墊上鋁箔或白色物質(zhì)，可增加嬰兒暴露于光下的表面積和光療效果。
(2)光療期間監(jiān)測及停止光療指針：開始光療后2～3小時檢測TB值，4～6小時后再次測量，如TB繼續(xù)下降，可在8～12小時內(nèi)再次測量。在TB下降到12～14mg/dL(205～239μmol/L)時停止光療。
(3)反彈性高膽紅素血癥：停止光療后任何程度的TB水平增高為反彈性高膽紅素血癥。發(fā)生反彈的危險因素包括胎齡<38周，亞洲人族群，人乳喂養(yǎng)，DAT陽性及采用光療時時齡較?。ǔ錾?/span>72小時內(nèi)。在光療終止后18～24小時需檢測TB。
2.換血療法 僅用于有早期腦病癥狀的嬰兒, 有嚴重高膽紅素血癥者及有嚴重高膽紅素血癥風險但經(jīng)充分光療6小時后無效的嬰兒。
3.藥物治療
(1)目前只有IVIG可用于治療非結合高膽紅素血癥。
(2)白蛋白: 當TSB接近換血值，且白蛋白水平<25 g/L的新生兒，可補充白蛋白1 g/kg。 如白蛋白水平正常，則沒有必要額外補充。
(3)不推薦作為光療補充治療的藥物: 熊去氧膽酸, 苯巴比妥, 金屬卟啉及氯貝丁酯
【出生胎齡≥35周新生兒高膽紅素血癥的管理】
1.醫(yī)院新生兒室評估
（1)高危因素的評估:
（2) 臨床黃疸TcB或TSB測定的評估:
1)每8～12小時對所有足月兒和晚期早產(chǎn)兒常規(guī)臨床評估有無黃疸。
2)出生24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸, 應測TcB或TSB。
3)出生24小時后的嬰兒，黃疸程度超過相應年齡時，應測TcB或TSB。
(3)懷疑存在溶血性疾病的評估
1)母兒血型：產(chǎn)前檢查確定母親血型為O型和/或Rh陰性，需確定嬰兒血型和直接Coombs試驗，母兒血型比較識別是否存在同種免疫性溶血。
2)如存在同種免疫性溶血, 特別是嬰兒直接Coombs試驗陽性, 出生后12～24小時內(nèi)查TSB, 全血細胞計數(shù),血涂片及網(wǎng)織紅細胞計數(shù)。
①全血細胞計數(shù)和血涂片：血紅蛋白較低可能提示溶血，血涂片中存在碎片細胞支持溶血。
②網(wǎng)織紅細胞計數(shù)：出生后72小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升高與紅細胞破壞相匹配。
③測定G6PD： 詳細了解嬰兒家族及地理背景， 以識別G6PD缺乏癥的風險。 高危嬰兒需測定G6PD。
2.出院前評估
(1)高危因素的再評估;
(2)TcB或TSB測定;
(3)注重結合(直接)膽紅素;
(4)出生到出院時的體重改變;
(5)喂養(yǎng)和二便情況;
(6)出院前父母指導
1)嬰兒黃疸加重的跡象;
2)喂養(yǎng)和體重改變;
3)嬰兒精神狀態(tài)改變。
3.出院前TB水平處于Bhutani曲線百分位與隨訪計劃
(1)≥75th：建議延長住院時間, 監(jiān)測膽紅素水平的動態(tài)變化。
(2)<75th：新生兒可以出院，需根據(jù)出院日齡和出院前的TB水平制定出院后的隨訪計劃。
出院年齡(小時) | 出院時的膽紅素水平 (百分位) | 隨訪計劃 (天) |
48～72 | <40th | 出院后 2～3 |
40～75th | 出院后 1～2 | |
72～96 | <40th | 出院后 3～5 |
40～75th | 出院后 2～3 | |
96～120 | <40th | 出院后 3～5 |
40～75th | 出院后 2～3 |
4.新生兒出院后隨訪的評估：
(1)高危因素的再評估;
(2)嬰兒的出生體重及體重改變的百分比;
(3)喂養(yǎng)是否充分、二便情況;
(4)有無黃疸，是否需要測定膽紅素。
【中國基層帶教提問】
提問將作為結業(yè)考試復習資料及考試題目。
答案在本章課程內(nèi)容中，請根據(jù)提問復習。
Q1下列哪一項不是重度高膽紅素血癥的危害？(單選題)
A. 神經(jīng)性聽力喪失
B. 核黃疸
C. 凝視異常
D.體格生長減緩
E.認知功能、學習記憶、執(zhí)行功能障礙
Q2.下列哪種情況不是高膽紅素血癥的高危因素？(單選題)
A.ABO或Rh血型不合同族免疫性溶血
B.單純?nèi)巳槲桂B(yǎng)喂養(yǎng)不足
C.配方奶喂養(yǎng)
D.極低出生體重早產(chǎn)兒
E.出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸
Q3. 新生兒經(jīng)皮膽紅素（TcB）測定有以下哪些特點? (單選題)
A. TcB值>小時膽紅素列線圖的第75th時建議測定TSB
B. TB<15mg/dL (257μmol/L)時，TcB會低估TSB
C. TcB水平多高于TSB
D. TcB較TSB可靠
E. TcB>TcB列線圖中第95th, 考慮治療干預
Q4.出生胎齡≥35周的晚期早產(chǎn)兒和足月兒, TSB的光療干預標準? (單選題)
A. TSB超過Bhutani曲線的50百分位數(shù)
B. TSB超過Bhutani曲線的60百分位數(shù)
C. TSB超過Bhutani曲線的75百分位數(shù)
D. TSB超過Bhutani曲線的95百分位數(shù)
E. TSB超過Bhutani曲線的99百分位數(shù)
Q5.光療開始后隨訪測量TB, 考慮停止光療的TB水平? (單選題)
A. TB下降到20～25mg/dL時停止光療
B. TB下降到18～20mg/dL時停止光療
C. TB下降到16～18mg/dL時停止光療
D. TB下降到14～16mg/dL時停止光療
E. TB下降到12～14mg/dL時停止光療
Q6.出生胎齡37周新生兒, 出生52小時出院, 出院前TcB水平在Bhutani曲線的60百分位, 以下哪一項不符合出院前評估的原則? (單選題)
A. 高危因素的再評估
B. 出生到出院時的體重改變
C. 喂養(yǎng)和二便情況
D. 指導父母嬰兒黃疸加重的跡象
E. 出院后3天隨訪
【參考書及文獻】
1.中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組, 《中華兒科雜志》編輯委員會. 新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識. 中華兒科雜志, 2014,52(10): 745-748.
2.新生兒黃疸規(guī)范化用藥指導專家建議專家編寫組. 新生兒黃疸規(guī)范化用藥指導專家建議.中國醫(yī)藥導報2019 ,16 (27): 105-110
3.American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004, 114(1):297-316.
4.Alkalay AL, Simmons CF. Hyperbilirubinemia Guidelines in Newborn Infants. Pediatrics 2005; 115(3):824-825
5.Muchowski KE. Evaluation and treatment of neonatal hyperbilirubinemia. Am Fam Physician. 2014 Jun 1;89(11):873-8.
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中國兒童醫(yī)療之家宗旨
集匯中美醫(yī)療的精粹，借鑒美國兒童醫(yī)療之家的經(jīng)驗，適合中國兒童家庭和基層醫(yī)生的需求，致力于推廣基層醫(yī)生兒科兒保一體化培訓(兒科學基礎知識及技能; 兒科常見病癥診療思路; 中美兒童保健體系流程; 全人兒童家庭醫(yī)療管理) , 為中國兒童和家庭提供最新的與國際接軌的具有偱證醫(yī)學依據(jù)的醫(yī)療服務，讓眾多的基層醫(yī)生崛起，緩解中國兒科醫(yī)生荒的狀況, 增強中國兒童和家庭的健康保健。
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