傅方珍經(jīng)驗(yàn)
本文是筆者根據(jù)家母臨床治療經(jīng)驗(yàn)，分析她所診治的病例，總結(jié)歸納而成。
不孕癥是指女子結(jié)婚后，夫婦同居2年以上，配偶生殖功能正常，未避孕而不受孕者。根據(jù)不孕癥的病因，可將不孕癥分為兩類，一類是功能性病變（內(nèi)分泌紊亂所致的排卵功能障礙），一類是器質(zhì)性病變（包括輸卵管不通、結(jié)核性盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥等）。醫(yī)生臨診時(shí)可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，明確是屬于哪一類的病變。
器質(zhì)性病變可參照相關(guān)疾病的治療，有些病中醫(yī)治療效果不理想，如輸卵管不通，應(yīng)考慮采用其他方法治療。
一、腎虛沖任失調(diào)為根本病機(jī)
筆者對(duì)家母曾經(jīng)治療的104例不孕癥病例的辨證分型進(jìn)行分析，其中肝腎陰虛51例，濕熱下注18例，氣滯血瘀11例，肝郁氣滯10例，脾腎陽(yáng)虛9例，其他5例。肝腎陰虛占59％，脾腎陽(yáng)虛9％，合計(jì)腎虛者為68％。由此可以看出：腎虛與不孕癥關(guān)系最為密切，不孕癥與肝脾密切相關(guān)。這是由女子的生理特點(diǎn)決定的。
關(guān)于女子的生理特點(diǎn)，《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！蹦I氣充盛是天癸發(fā)育的條件，在腎氣作用下，女子14歲左右，天癸發(fā)育成熟，促使沖任二脈通盛，作用于胞宮，故能來(lái)月經(jīng)及有子。可見(jiàn)，腎氣充盛為孕育的先決條件，而沖任二脈功能直接影響經(jīng)血及孕育，沖為血海，月經(jīng)沒(méi)有沖脈溝通不能來(lái)潮，故腎虛、沖任不調(diào)為不孕癥的根本。雖腎的功能與五臟均有關(guān)，但與肝脾關(guān)系最為密切。腎為先天之本，必靠后天脾胃的滋養(yǎng)才能保持充盛。肝藏血，肝腎同源，故臨床常見(jiàn)肝腎同病或脾腎同病。
二、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為基本治療原則
人的生殖機(jī)能與腎氣、天癸、命門關(guān)系密切。天癸是影響人體生長(zhǎng)發(fā)育和生殖的一種陰精。它來(lái)源于先天腎氣，靠后天水谷精氣的滋養(yǎng)、支持而逐漸趨于成熟，此后又隨著腎氣的虛衰而竭止。命門為腎中之陽(yáng)。天癸、命門均屬于腎，一水一火，水火既濟(jì)，產(chǎn)生動(dòng)力。分析家母以往治療不孕癥的方藥，90％以上都離不開(kāi)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)這一原則。
補(bǔ)腎用五子衍宗丸加減，調(diào)經(jīng)用四物湯。常用藥物：
生地、當(dāng)歸、川芎、赤白芍、枸杞子、女貞子、菟絲子、杜仲、巴戟天。以此作為基本方，
再根據(jù)兼夾癥狀及舌脈加減。補(bǔ)腎時(shí)亦應(yīng)注意腎中陰陽(yáng)的關(guān)系，不要過(guò)于偏頗而失平衡，故在滋補(bǔ)腎陰時(shí)稍加巴戟天等補(bǔ)腎陽(yáng)藥，溫補(bǔ)腎陽(yáng)時(shí)稍佐枸杞子、女貞子等滋補(bǔ)腎陰藥，以求陰陽(yáng)平衡，水火相濟(jì)。故巴戟天、枸杞子、女貞子等藥為必不可少的基本用藥。
除此之外，月經(jīng)、妊娠還與情志、氣候、環(huán)境等多種因素有關(guān)，因此治療時(shí)既要抓住根本，又不能忽略其他影響因素，要全面考慮。
三、臨床應(yīng)用既有定法又有變法
1.以肝腎陰虛為主
癥見(jiàn)：月經(jīng)先期，量少，不孕，腰膝酸軟，五心煩熱，咽干，或兼足跟痛。舌質(zhì)紅，苔薄，脈沉細(xì)數(shù)。
用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)基本方為主。若陰虛內(nèi)熱明顯的，癥見(jiàn)舌紅口干，失眠盜汗，加沙參、麥冬、知母；大便干加生石膏；若伴低燒加青蒿、白薇、地骨皮；真陰不足，日久不愈，可加龜甲、鱉甲；腎虛腰痛明顯，可酌情選用狗脊、川斷、黃精、首烏、紫河車等中的1～2味；出血淋瀝不斷加二至丸、覆盆子、烏賊骨、地榆炭、仙鶴草、阿膠；經(jīng)來(lái)腹痛加元胡；閉經(jīng)加蒲黃、五靈脂、丹參、丹皮；兼肝郁，經(jīng)前乳房脹痛，少腹隱痛，舌質(zhì)偏暗，加柴胡、蘇梗、郁金、川楝子；兼納差，舌苔白膩，加陳皮、半夏、砂仁、蒼白術(shù)、川樸、雞內(nèi)金等。
2.以脾腎陽(yáng)虛為主
癥見(jiàn)：月經(jīng)后期，量少，不孕，腰脊酸痛，疲乏無(wú)力，畏寒，大便稀溏，白帶多，性功能減退。舌質(zhì)淡胖，有齒痕，苔薄白，脈沉小無(wú)力。
用基本方加黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、炙草、仙靈脾、仙茅、覆盆子，去生地。若大便不成形加四逆散、薤白，其中薤白用量30g；畏寒明顯，四末不溫，加附子、肉桂；白帶多加蒼術(shù)、苡仁、山藥，色黃加少量黃柏；若脾虛濕盛，舌苔膩，腹脹，加陳皮、半夏、茯苓、藿香、厚樸；出血不止加烏賊骨、茜草、炮姜、仙鶴草、三七面；腹痛加肉桂、小茴香、木香、乳香、沒(méi)藥；腰痛加川斷、狗脊。
3.以氣滯血瘀為主
癥見(jiàn)：婚久不孕，月經(jīng)后期，量少，少腹墜脹或隱隱作痛，月經(jīng)期脹痛更劇，或經(jīng)前乳房脹甚，胸悶，氣短，煩躁易怒。舌質(zhì)暗，苔薄白微膩，脈弦。
先擬疏肝理氣，活血化瘀。肝郁為主的用逍遙散合四物湯加減。藥用：當(dāng)歸、柴胡、赤白芍、茯苓、蘇梗、郁金、川芎、川楝、陳皮、法夏。血瘀為主的常見(jiàn)痛經(jīng)，用少腹逐瘀湯加減。藥用：生地、當(dāng)歸、川芎、赤白芍、蒲黃、五靈脂、元胡、小茴香、肉桂、木香、柴胡。白帶多，色黃，加敗醬草、蒲公英、二妙散（蒼術(shù)、黃柏）。下腹有包塊加烏藥、香附、桃仁、海蛤殼。卵巢囊腫加冬葵子、茯苓。
這一型患者雖然表現(xiàn)以氣滯血瘀為主，但其不孕之根源仍在腎，所以行氣活血法常與補(bǔ)腎法同用，或待氣滯血瘀好轉(zhuǎn)后，再擬補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。
4.以濕熱下注為主
癥見(jiàn)：婚久不孕，下腹部脹痛，白帶多，色黃，或月經(jīng)不調(diào)，口苦，尿黃。舌苔黃膩，脈滑數(shù)。先擬清熱化濕。
方用藿樸夏苓湯加減。藥用：藿香、厚樸、茯苓、車前子、蒼術(shù)、黃柏、苡仁、當(dāng)歸、地榆、敗醬草、公英、甘草。濕偏重，舌苔白膩，口不苦，加陳皮、法夏、蔻仁、枳殼、砂仁。熱偏重，苔黃膩，帶下色黃，口干苦，重用敗醬、公英、地榆、黃柏。尿黃加竹葉。腹痛甚加元胡、川楝。
這一型多合并有盆腔炎癥，一般先清利濕熱，再補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，如濕熱不重，可補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)兼清濕熱。
四、中西醫(yī)兼收并蓄
中西醫(yī)的理論有相通之處。如中醫(yī)理論中的腎-沖任-胞宮的作用與關(guān)系，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的垂體-卵巢-子宮軸有相似之處，而天癸的作用又與雌性激素相似。在中西醫(yī)理論的指導(dǎo)下正確使用中西藥可以提高療效。
1.中藥的運(yùn)用
充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療手段，對(duì)內(nèi)分泌紊亂的不孕癥患者，利用陰道細(xì)胞學(xué)觀察其用中藥治療后激素水平的變化。通過(guò)幾十年的觀察，總結(jié)出有些藥物可能有助于提高雌性激素水平，如巴戟天、仙靈脾、龜甲、鹿角膠、紫河車、鱉甲等。有些藥物可能有促排卵作用，如桃仁、紅花、香附、雞血藤等活血理氣藥。在辨證論治的基礎(chǔ)上，根據(jù)月經(jīng)周期激素水平的變化，不同時(shí)期治療的側(cè)重不同，如月經(jīng)中期以活血理氣為主，促進(jìn)排卵。
2.西藥的運(yùn)用
西醫(yī)治療內(nèi)分泌紊亂，多用雌性激素，但大劑量應(yīng)用可引起某些不良反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生藥物依賴性，有些頑固病例，女Ⅱ度閉經(jīng)（用黃體酮后仍不能來(lái)月經(jīng)），單用中藥難以見(jiàn)效，用中藥同時(shí)配合小劑量雌性激素，如每日服乙菧酚0.1mg，連服22天，下個(gè)月經(jīng)周期重復(fù)治療，可起到誘導(dǎo)作用，常獲得良好效果。
五、病案舉例
病案1：吳某，女，31歲。1995年8月21日初診。
結(jié)婚8年未孕。患者1987年結(jié)婚后，未避孕一直未孕，曾行輸卵管通液未見(jiàn)異常，B超監(jiān)測(cè)排卵，可見(jiàn)正常排卵，子宮內(nèi)膜檢查有分泌期內(nèi)膜。月經(jīng)19歲初潮，周期[插圖]天，量中等，色深紅，有小血塊，經(jīng)期腰酸，無(wú)腹痛。末次月經(jīng)1995年8月7日，5天凈。近3個(gè)月有經(jīng)間期出血，平日常覺(jué)口干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉小。
西醫(yī)診斷：不孕癥。
中醫(yī)診斷：不孕癥。
辨證分型：肝腎陰虛，沖任不調(diào)。
治法：滋補(bǔ)肝腎，調(diào)理沖任。
處方：生地10g，杜仲10g，巴戟天10g，枸杞子10g，女貞子10g，沙參10g，麥冬10g，知母6g，丹皮6g，丹參15g，當(dāng)歸10g，川芎6g，赤白芍各10g，砂仁6g。6劑，水煎服。
二診（1995年8月28日）：患者食欲不振，小便色黃，大便正常，白帶增多，色微黃。舌質(zhì)紅，苔根黃膩，脈沉弦。再擬疏肝理氣，清利濕熱。
處方：柴胡10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，茯苓10g，半夏10g，陳皮10g，川樸10g，車前子10g，蒼白術(shù)各10g，黃柏6g，生苡仁10g，枳殼6g，砂仁6g，炒三仙各10g。6劑，水煎服。
三診（1995年9月4日）：基礎(chǔ)體溫處于高溫期第11天，白帶量已不多，食欲好轉(zhuǎn)，正值月經(jīng)前期。舌質(zhì)暗，舌尖紅，苔黃膩，脈沉小。再擬行氣活血，兼清濕熱法。
處方：柴胡10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，生地10g，赤白芍各10g，菟絲子10g，陳皮10g，半夏10g，路路通10g，蒼白術(shù)各10g，生苡仁10g，生地榆10g，生甘草6g。6～12劑，水煎服。
四診（1995年9月18日）：末次月經(jīng)9月7日，5天凈，無(wú)血塊，量中等，無(wú)腰酸及腹痛。舌尖紅，苔根微黃膩，脈沉小。再擬滋補(bǔ)肝腎法，調(diào)理沖任。
處方：山萸肉10g，生地10g，當(dāng)歸10g，丹皮6g，丹參15g，枸杞子10g，女貞子10g，杜仲10g，巴戟天15g，菟絲子10g，牛膝10g，半夏10g，蒼白術(shù)各10g，黃柏6g。6劑，水煎服。
五診（1995年9月25日）：腰酸痛，疲乏無(wú)力，嗜睡，近日感冒，咽部不適，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑數(shù)。再擬滋肝益腎兼解表。
處方：生地10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎6g，元參10g，荊芥10g，薄荷3g，半夏10g，陳皮10g，菟絲子10g，女貞子10g，枸杞子10g，杜仲10g，巴戟天15g，生甘草6g。6劑，水煎服。
六診（1995年10月6日）：腰酸，不思飲食，舌紅，苔黃，脈沉小。治擬滋補(bǔ)肝腎，調(diào)理沖任。
處方：生地10g，杜仲10g，巴戟天15g，菟絲子10g，女貞子10g，生甘草6g，茯苓10g，蒼白術(shù)各10g，沙參10g，枸杞子10g，五味子6g，砂仁6g，當(dāng)歸10g，白芍10g。6劑，水煎服。
七診（1995年10月20日）：基礎(chǔ)體溫雙相，高溫相24天，查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，畏寒惡心，舌紅，苔黃膩，脈小滑?；颊咭讶焉?。治擬補(bǔ)腎安胎和胃。
處方：生地10g，桑寄生10g，蒼白術(shù)各10g，黃芩6g，陳皮10g，砂仁6g，沙參10g，杜仲10g，菟絲子10g。4劑，水煎服。
坤強(qiáng)謹(jǐn)按語(yǔ)：初診時(shí)根據(jù)患者婚后久不孕，月經(jīng)中期出血，腰酸，舌質(zhì)紅，脈沉小，辨證屬肝腎陰虛，用五子洐宗丸合四物湯加減，用沙參、麥冬等加強(qiáng)養(yǎng)陰作用。
二診時(shí)患者出現(xiàn)食欲不振，尿黃，白帶增多，色黃，舌根黃膩等一派濕熱阻滯之象，且脈象亦顯弦象。根據(jù)急則治標(biāo)的原則，改用疏肝理氣，清利濕熱之法，以逍遙散合四妙散加減。
三診，服藥后濕熱之象漸清，正值月經(jīng)將潮，舌質(zhì)暗，且以往月經(jīng)有血塊，改用行氣活血兼清濕熱法。
四診時(shí)經(jīng)期已過(guò)，肝郁及濕熱之象已去大半，唯舌根微黃膩，舌尖紅，脈沉小，繼用補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任法，稍加二妙續(xù)清余熱。
以后繼用補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任法而獲效。從本病例的治療可以看出家母辨證用藥的靈活性，治療不孕癥既能抓住腎虛沖任失調(diào)的根本，又能靈活應(yīng)變，如出現(xiàn)氣滯血瘀或濕熱偏盛時(shí)，先行氣活血，清熱化濕，再治根本，所以效果彰著。
病案2：康某，女，27歲。1995年11月10日初診。原發(fā)不孕4年。結(jié)婚后服用1個(gè)月避孕藥，月經(jīng)量逐漸減少，經(jīng)色淡紅，經(jīng)期腹部隱痛不舒，惡心，周期規(guī)律，基礎(chǔ)體溫單相，月經(jīng)中期以后，乳房發(fā)脹，易生氣。以往大便經(jīng)常不成形，近日大便干燥。末次月經(jīng)1995年10月20日。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈沉細(xì)小。婦科檢查有宮頸糜爛，余無(wú)異常。
西醫(yī)診斷：不孕癥。
中醫(yī)診斷：不孕癥。
辨證分型：脾腎兩虛，氣滯血瘀。
治法：健脾益腎，理氣活血。
處方：柴胡10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，生地10g，赤白芍各10g，澤蘭15g，益母草15g，丹參15g，牛膝10g，杜仲10g，巴戟天10g，黨參10g，仙靈脾10g，郁李仁10g，生甘草6g。6劑，水煎服。
二診（1995年12月12日）：服上方12劑，月經(jīng)今日來(lái)潮，量少，色紅，無(wú)明顯腹痛，經(jīng)前乳房脹，納食尚好，夜寐多夢(mèng)。舌質(zhì)淡紅，邊有瘀斑，脈小滑。治法：活血理氣，調(diào)理沖任。
處方：當(dāng)歸10g，川芎6g，生地10g，赤白芍各10g，益母草10g，紅花10g，柴胡10g，陳皮10g，枳殼6g，生甘草6g，香附6g，柏子仁10g，肉蓯蓉10g，棗仁10g，合歡花15g。6～12劑，水煎服。
三診（1995年12月22日）：末次月經(jīng)12月12日，5天凈，量中等，無(wú)痛經(jīng)，上個(gè)周期基礎(chǔ)體溫單相，現(xiàn)周期第10天，夜寐多夢(mèng)，大便不成形，帶下色黃。舌質(zhì)暗，苔黃膩，脈沉小。治法：補(bǔ)腎健脾，清利濕熱。
處方：柴胡10g，蒼白術(shù)各10g，生地10g，當(dāng)歸10g，白芍10g，黃柏6g，苡仁10g，枸杞子10g，女貞子10g，杜仲10g，巴戟天15g，法半夏10g，白蔻仁6g，枳殼6g，薤白。劑，水煎服。
四診（1995年12月29日）：患者疲乏嗜睡，大便不暢，小便正常，帶下色黃。舌暗淡，苔黃膩，脈弦細(xì)。治法：補(bǔ)腎健脾，清利濕熱。
處方：柴胡10g，沙參10g，杜仲10g，巴戟天15g，菟絲子10g，女貞子10g，陳皮10g，半夏10g，枳殼6g，蒼白術(shù)各10g，黃柏6g，苡仁10g，川樸10g，砂仁6g，生地10g。6劑，水煎服。
五診（1996年1月5日）：腹脹，有時(shí)腹痛，大便不成形，帶下已少，轉(zhuǎn)白色。舌紅，苔薄白，脈沉小。治法：補(bǔ)益肝腎，調(diào)理沖任。
處方：當(dāng)歸10g，川芎6g，生地10g，赤白芍各10g，沙參10g，生甘草6g，杜仲10g，巴戟天10g，枸杞子10g，女貞子10g，枳殼6g，薤白30g。6劑，水煎服。
六診（1996年1月12日）：月經(jīng)未來(lái)潮，畏寒，基礎(chǔ)體溫處于高溫相，大便已成形。舌暗紅，苔薄白，脈小滑。再擬前法繼治。
處方：當(dāng)歸10g，川芎6g，生地10g，赤白芍各10g，陳皮10g，茯苓10g，菟絲子10g，女貞子10g，枸杞子10g，生甘草6g，砂仁6g，五味子6g。6劑，水煎服。
七診（1996年1月19日）：基礎(chǔ)體溫高溫相17天，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，近日感冒，咽痛，咳嗽，不發(fā)熱。舌暗紅，苔薄白，脈小滑?；颊咭讶焉铮惺茱L(fēng)熱之邪。治以解表清熱，安胎。
處方：荊芥10g，薄荷3g，雙花10g，杏仁10g，桔梗6g，竹葉10g，生甘草6g，玄參10g，生地10g，蒼白術(shù)各10g，黃芩6g，桑寄生10g，杜仲10g，砂仁6g。6劑，水煎服。
坤強(qiáng)謹(jǐn)按語(yǔ)：初診時(shí)根據(jù)患者經(jīng)前乳房發(fā)脹，易生氣，舌質(zhì)暗，辨證為氣滯血瘀之象，平日大便不成形，月經(jīng)色淡量少，脈沉細(xì)小，為脾虛血少之征。從辨病來(lái)看，本病為不孕癥，無(wú)排卵，中醫(yī)認(rèn)為多由腎虛所致。辨證辨病相結(jié)合，本例應(yīng)為脾腎兩虛，氣滯血瘀，治以健脾益腎，活血理氣。此時(shí)正值月經(jīng)后半期，故加益母草、澤蘭等加強(qiáng)活血功效。
二診正值月經(jīng)來(lái)潮，量少，治以理氣活血為主。
三診、四診患者出現(xiàn)帶下色黃，苔黃膩之濕熱征象，在原治療基礎(chǔ)上加用清利濕熱之藥。
五診、六診濕熱之象已去，脾虛已復(fù)，繼以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)而獲效。
病案3：夏某，女，28歲。1995年3月7日初診。
患者結(jié)婚2年未孕，月經(jīng)周期正常，經(jīng)期腹痛，伴惡心嘔吐，肛門下墜，腰痛，每次要服止痛片，末次月經(jīng)2月26日，7天干凈，白帶多。舌暗，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。婦科檢查未見(jiàn)異常。
西醫(yī)診斷：不孕癥；痛經(jīng)。
中醫(yī)診斷：不孕癥；痛經(jīng)。
辨證分型：氣滯血瘀。
治法：活血行氣溫經(jīng)。
處方：柴胡10g，生地10g，陳皮10g，半夏10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，赤白芍各10g，元胡10g，生蒲黃6g，五靈脂10g，小茴香3g，木香3g，杜仲10g，巴戟天10g，肉桂6g。6～12劑，水煎服。
二診（1995年4月3日）：末次月經(jīng)3月27日，痛經(jīng)較前明顯好轉(zhuǎn)，大便干，舌暗，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。再擬前法繼治。
處方：柴胡10g，生地10g，當(dāng)歸10g，川芎6g，赤白芍各10g，蒲黃6g，五靈脂10g，元胡10g，肉蓯蓉10g，郁李仁10g，小茴香3g，木香3g，杜仲10g，巴戟天15g，肉桂6g。6劑，水煎服。
三診（1995年5月5日）：末次月經(jīng)3月27日，惡心，納呆，右脈弦滑，左脈小滑，舌苔薄白，查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。治以和胃安胎。
處方：桑寄生10g，蒼白術(shù)各10g，黃芩6g，白芍10g，菟絲子10g，杜仲10g，砂仁6g，枸杞子10g，五味子6g，陳皮10g，生甘草6g，麥冬10g。6劑，水煎服。
坤強(qiáng)謹(jǐn)按語(yǔ)：本病例不孕癥伴有痛經(jīng)，痛經(jīng)多因血瘀氣滯，寒凝胞宮，故選用《醫(yī)林改錯(cuò)》的少腹逐瘀湯，再加以補(bǔ)腎之藥，治療1個(gè)月余即取效?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中描述少腹逐瘀湯除治少腹積塊疼痛外，尚有“更出奇者，此方種子如神，每經(jīng)初見(jiàn)之日吃起，一連吃五付，不過(guò)四月必成胎”。臨床用之確實(shí)有效。家母常用此方治療子宮內(nèi)膜異位癥，效果良佳。
病案4：李某，女，25歲，已婚。1972年12月23日初診。
結(jié)婚5年未孕，月經(jīng)錯(cuò)后，量少色淡，常感腰痛，面色白，形體肥胖，胸脘痞悶，有時(shí)泛惡。末次月經(jīng)1972年12月20日，量少，現(xiàn)未凈，舌苔薄白膩，脈沉小滑。
西醫(yī)診斷：不孕癥。
中醫(yī)診斷：不孕癥。
辨證分型：脾腎兩虛，痰濕內(nèi)蘊(yùn)。
治法：健脾化濕益腎。
方藥：?jiǎn)m丸加減。
處方：生熟地各四錢，蒼白術(shù)各三錢，云苓四錢，厚樸三錢，黨參三錢，白芍三錢，當(dāng)歸三錢，陳皮二錢，半夏三錢，枳殼二錢，炒三仙各三錢。4劑，水煎服。
二診（1972年12月31日）：月經(jīng)5天干凈，胸脘痞悶，惡心已好。舌苔薄白，脈沉小。婦科檢查：子宮體稍小，后位，附件未及明顯異常。服上方8劑，痰濕漸化，今擬健脾益腎，佐以疏肝。
處方：黨參三錢，生熟地各四錢，云苓四錢，柴胡三錢，白芍三錢，當(dāng)歸三錢，女貞子三錢，山藥三錢，菟絲子四錢，首烏三錢，仙靈脾三錢。4劑，水煎服。
三診（1973年1月4日）：現(xiàn)正值月經(jīng)中期，自覺(jué)手足心發(fā)熱。舌苔薄白，脈沉小。陰道細(xì)胞檢查：角化40％～50％，形小角圓，結(jié)晶（++），未見(jiàn)卵圓體。再擬健脾益腎，活血調(diào)經(jīng)之法。
處方：黨參三錢，當(dāng)歸三錢，川芎一錢，益母草四錢，赤芍三錢，牛膝三錢，雞血藤四錢，菟絲子四錢，女貞子三錢，枸杞子三錢，木香一錢，青陳皮各一錢。
以上方為主加減，服藥20劑，1973年2月8日來(lái)診，月經(jīng)未行，惡心嘔吐，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，診斷為早孕。
坤強(qiáng)謹(jǐn)按語(yǔ)：本患者結(jié)婚5年不孕，月經(jīng)錯(cuò)后，量少，面色白，腰痛，均屬脾腎兩虛之證，但患者又有形體肥胖，胸脘痞悶，泛惡，舌苔膩，脈滑等痰濕之象，故先以健脾化濕為主，佐以益腎。
二診時(shí)除形體肥胖外，其他痰濕之癥狀已除，治療以健脾益腎為主。
三診正值月經(jīng)中期，在健脾益腎的基礎(chǔ)上，加活血調(diào)經(jīng)藥，以促進(jìn)排卵。
病案5：周某，女，33歲，已婚。1977年4月21日初診。
患者月經(jīng)正常，多年來(lái)經(jīng)常少腹痛，白帶量多，質(zhì)稠，色白，腰痛，納差，失眠，大便干。經(jīng)期頭痛，惡心，腹痛加重，乳房脹。6年前生產(chǎn)一子后未避孕，一直未孕。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦。婦科檢查：宮頸中度糜爛，子宮后傾，雙側(cè)附件增厚，輕度壓痛。
西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕癥；盆腔炎。
中醫(yī)診斷：不孕癥；帶下病。
辨證分型：肝郁化熱，濕熱下注。
治法：清熱化濕理氣。
處方：銀柴胡三錢，丹皮二錢，川楝子三錢，敗醬草四錢，蒼白術(shù)各三錢，黃柏三錢，當(dāng)歸三錢，白芍四錢，生地四錢，砂仁一錢，木香一錢，元胡末一錢（沖服）。
外用子宮丸，治療宮頸糜爛，每周1次，經(jīng)期停用。
二診（1977年5月17日）：患者服上方加減26劑，服藥后少腹痛明顯減輕，白帶減少，仍感腰痛，眠差，大便干。末次月經(jīng)4月22日，4天凈。婦科檢查：宮頸輕度潮紅，子宮平位，附件右側(cè)輕度增厚，左側(cè)未見(jiàn)明顯異常。再擬前法繼治。上方去銀柴胡，加柴胡三錢，烏藥三錢，夜交藤四錢。
三診（1977年7月27日）：服上方加減約1個(gè)月，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，月經(jīng)正常，少腹輕微疼痛，舌苔薄白，脈弦。婦科檢查：宮頸光滑，子宮后位，正常大，活動(dòng)好，雙側(cè)附件未及明顯異常。繼續(xù)上方加減治療。
患者于1977年9月16日行輸卵管通液，結(jié)果為通暢。再予健脾化濕，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)中藥治療。
處方：黨參四錢，茯苓四錢，蒼白術(shù)各三錢，當(dāng)歸三錢，赤白芍各三錢，川芎一錢，陳皮三錢，砂仁一錢，川楝子三錢，木香一錢，覆盆子四錢，女貞子三錢。
先后治療約1年，于1978年6月妊娠。
坤強(qiáng)謹(jǐn)按語(yǔ)：本例患者繼發(fā)不孕，月經(jīng)尚調(diào)，主要表現(xiàn)腹痛，白帶多，質(zhì)稠，為濕熱下注之證，乳房脹，脈弦，屬肝郁氣滯，故辨證為肝郁化熱，濕熱下注，予清熱化濕理氣法，待濕熱清，帶下病除，再擬健脾補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)而獲效。
六、小結(jié)
通過(guò)以上5個(gè)病案的分析，可以看出家母治療不孕癥的用藥特點(diǎn)。
1.辨病辨證相結(jié)合。辨病即根據(jù)病的特點(diǎn)有專方專藥，如在不孕癥病機(jī)中所述，本病與腎關(guān)系最為密切，故補(bǔ)腎藥在不同證型中幾乎自始至終應(yīng)用，常用的藥物如杜仲、巴戟天、仙靈脾、女貞子、覆盆子、枸杞子等，可酌情選用。
沖任不調(diào)亦為不孕癥的根本原因，故調(diào)理沖任、調(diào)經(jīng)養(yǎng)血也貫穿在治療始終，代表方為四物湯。
辨證即每個(gè)人都存在個(gè)體差異，疾病亦是千變?nèi)f化，家母治病的一個(gè)最大特點(diǎn)就是辨證用藥非常靈活，既有定法，又有變法，以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為中心，一般若兼有氣滯、血瘀、痰濕、濕熱等實(shí)證者，先祛邪，后治本，或據(jù)情況標(biāo)本兼治。根據(jù)患者癥狀、舌脈的變化，隨時(shí)調(diào)整治療方藥。
2.治療中重視濕邪的影響，有濕先祛濕。
3.在辨證辨病的基礎(chǔ)上，注意月經(jīng)周期的變化，不同時(shí)期用藥亦有所側(cè)重，如月經(jīng)周期的前半期以補(bǔ)腎為主，后半期以補(bǔ)腎加活血調(diào)經(jīng)為主。
4.伴有大便不成形，或慢性腹瀉患者，常用以四逆散加薤白，此方出自《傷寒論》。原文：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”之后加減方：“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。”家母曾跟隨近代名醫(yī)范文虎先生學(xué)習(xí)，范先生平日常用本方以治泄利下重，頗見(jiàn)療效。他認(rèn)為，“本方枳實(shí)能宣通胃氣，芍藥疏泄經(jīng)絡(luò)，柴胡啟郁，甘草調(diào)中，四味已具升降通調(diào)之妙用，再加薤白通陽(yáng)，俾中焦氣機(jī)宣通，陽(yáng)氣外達(dá)，則泄利下重自愈”。用本方時(shí)注意薤白用量為30g，與一般治療胸痹者不同。
謝海洲經(jīng)驗(yàn)
病案1：札某，男，34歲，工人。1980年4月3日初診。
婚后10年無(wú)子。癥見(jiàn)陽(yáng)痿早泄，腰酸疼痛，神疲乏力。舌質(zhì)胖嫩而有齒痕，脈虛無(wú)力而尺尤甚。查其精液，精子成活率僅10％～20％。證屬腎陽(yáng)衰微，陰精虧耗。以溫腎壯陽(yáng)、益陰填精之法治之。
處方：柴狗腎1具，韭菜子15g，蛇床子10g，五味子10g，菟絲子30g，補(bǔ)骨脂12g，桑螵蛸30g，覆盆子15g，生山藥15g，鹽知柏各9g，全當(dāng)歸12g，車前子9g（包）。水煎服，14劑。
效不更方，可繼服多劑。并囑其慎起居，節(jié)房事，以養(yǎng)精蓄銳。
二診（1980年6月4日）：服上方60劑，陽(yáng)痿早泄已除，精神好轉(zhuǎn)，脈亦漸趨有力，精子成活率升為70％。原方更加熟地15g、白芍15g、山萸肉12g等，以加強(qiáng)養(yǎng)陰益精之力。繼服30劑。
三診（1980年7月5日）：服上方30劑。脈象有力。上方去知柏，加入羌活10g、益母草15g、丹皮9g、川芎9g。繼進(jìn)20劑。
四診（1980年7月26日）：前后共進(jìn)110劑，諸癥悉除。精子成活率增至80％～90％。效不更方，繼服10劑。
隨訪：次年愛(ài)人毓麟，至期順產(chǎn)一子。
病案2：李某，女，28歲，農(nóng)民。1983年6月3日初診。
婚后6年未孕。經(jīng)期錯(cuò)后，量少色淡，小腹冷痛，手足不溫，經(jīng)行前后腰腿疼痛，精神委靡，舌淡，苔水滑，脈沉細(xì)而遲。證屬腎陽(yáng)虛衰，宮冷不孕。治以益腎暖宮，溫經(jīng)散寒。
處方：艾葉12g，香附9g，吳茱萸9g，當(dāng)歸9g，川芎9g，桑寄生15g，赤芍15g，川斷12g，熟地黃15g，肉桂6g，黃芪15g，狗脊12g，小茴4g，臺(tái)烏藥9g。
另加服七制香附丸及益母草膏。水煎服，12劑。
二診（1983年6月17日）：服上方12劑后，經(jīng)行量增，舌已轉(zhuǎn)紅，脈象轉(zhuǎn)弦。原方加黨參10g、白芍12g，繼服6劑。
三診（1983年6月24日）：經(jīng)血正常，為鞏固，以上方繼服6劑。
隨訪：次年懷孕，足月產(chǎn)一男嬰。
按語(yǔ)：古人論無(wú)子，謂男則主于精，女則主于血。論其治則，男以補(bǔ)腎為要，女以調(diào)經(jīng)為先。此言誠(chéng)為不謬，臨證遵之，多得其效。腎為先天之本，主藏精化血，為生殖之源?！端貑?wèn)·上古天真論》云：“丈夫……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子?！庇衷疲骸芭印叨旃镏粒蚊}通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。”此言男女之孕育乃由腎氣之盛也。繼云：“今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣……而無(wú)子耳?！笔茄詿o(wú)子之由在乎腎氣之衰。此雖為生理之變化，而病理之無(wú)子亦未嘗不關(guān)乎腎氣之盛衰。腎氣盛者，天癸按時(shí)而至，精血充盛，自能有子。若夫腎氣虛衰，則天癸不能按時(shí)而至，或至而不盛，或精血不充，或沖任不通，焉能有子耳。即或成孕，則氣血虛弱亦夭折腹中，故無(wú)子之治，應(yīng)以治腎為要。
聯(lián)系客服
