劉某，女，26歲
2004年1月9日初診(小寒)。病史：失眠、神疲兩年，加重一個(gè)月，門診求治?？滔掳Y見：失眠，夜間難以入眠，睡后易醒，夜眠時(shí)間三四個(gè)小時(shí)，多夢盜汗，醒后神疲乏力，頭暈心悸，畏寒肢冷，納差便可，月經(jīng)延期，色黑量少，末次月經(jīng)1月6日，行而已凈。
檢查：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)弱。血壓90/60毫米汞柱，心率58次/分，律齊，心音低鈍。
辨證：心血不足，心失所養(yǎng)而失眠心悸；血虛不達(dá)四末則畏寒肢冷；苔白膩，頭暈納差系脾虛運(yùn)化無力而兼痰濁之象；心脾兩虛，血瘀痰阻則見月經(jīng)后期，量少色黑。其病位在心脾。證屬心脾兩虛，心神不寧。
診斷：失眠。心脾兩虛，痰濁擾神證；神經(jīng)衰弱。
治法：益氣和血，祛痰安神。投《傷寒論》桂枝加龍牡湯化裁。
處方：桂枝10g，生白芍10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，炒棗仁10g，首烏藤30g，云苓10g，川芎10g，竹茹10g，枳殼10g，石菖蒲10g，郁金10g，車前草30g，陳皮10g。
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結(jié)果：上方每日一劑，水煎分兩次服，連服七劑后，血壓升為100/65毫米汞柱，心率增為65次/分，乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，盜汗已止，頭暈心悸、畏寒肢冷等癥狀解除，夜眠增加至六七個(gè)小時(shí)，惟覺多夢，現(xiàn)感腰酸膝軟，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。心神得寧，脾運(yùn)得健，痰濁已除，呈現(xiàn)肝腎虧虛，心神不寧之證，改投《醫(yī)級》杞菊地黃湯合《金匱要略》酸棗仁湯加減。
枸杞子10g，野菊10g，生地10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，知母10g，云苓10g，炒棗仁10g，首烏藤30g，雞血藤10g，老顴草10g，丹參30g，車前草30g。
上方每兩日一劑，水煎分兩次，每晚服一次。連服七劑后，睡眠轉(zhuǎn)佳，腰酸膝軟得以緩解，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。后原方鞏固一個(gè)月余，解郁加生梔子、柴胡；補(bǔ)氣加生黃芪、仙鶴草。寐酣如常，無明顯不適。
【按】本案患者初見失眠多夢，納少乏力，舌淡苔白膩，脈細(xì)弱等虛實(shí)夾雜癥，證屬心脾兩虛，痰濁擾心。治療大法為先祛邪，后扶正，祛邪不傷正，扶正不戀邪。早期以桂枝加龍牡湯為主，原因有三：①祛痰避免用香燥之品，故只用溫膽四味(竹茹、枳殼、云苓、陳皮)；②祛痰濁，用桂枝加龍牡湯去甘草之滋膩，消白膩苔，鎮(zhèn)靜寧神，調(diào)和營衛(wèi)，以治手足涼和汗出；③盜汗日久傷陰，且血汗同源，若不先止其汗則必導(dǎo)致心之陰血虧甚而加重失眠。后期痰濁已去，肝腎陰虛，改用杞菊地黃湯合酸棗仁湯收功，配合意療，解除思想負(fù)擔(dān)，平衡心態(tài)，兩年失眠得以緩解。
本案心脾兩虛，兼夾痰濁，如投以歸脾湯，則必滋重痰濁，反而加重失眠。
沈師處理時(shí)卻投桂枝加龍牡湯，桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)氣血，龍牡消除痰濁，既復(fù)氣血之虛，又除痰濁擾神，使失眠好轉(zhuǎn)。痰濁消除后，改投調(diào)腎的杞菊地黃湯亦不投歸脾湯，足見沈師補(bǔ)益氣血不如調(diào)腎陰陽之灼見。
——《沈紹功驗(yàn)案精選》
【按語】心主血，藏神，為五臟六腑之大主。蓋心以血為本，以氣為用，神志為其表現(xiàn)。心脾兩虛，心陰不足，盜汗亦傷心陽，此外血瘀痰阻，神亂而不得安，方用桂枝加龍骨牡蠣湯加炒棗仁、首烏藤益陰扶陽，重鎮(zhèn)安神，配伍竹茹、枳殼、云苓、陳皮等藥祛痰而不溫燥，共奏扶正祛邪之效。
