中醫(yī)臨床與保健1989年游1卷
理論探討·
浙江省紹興市中醫(yī)院陳天祥沈欽榮
張景岳是我國歷史上一位卓具創(chuàng)新精神的
杰出醫(yī)學家，其所著《景岳全書》、《類經(jīng)》《類經(jīng)圖翼》等，洋洋數(shù)百萬言，記載著他卓越的醫(yī)學理論和豐富的臨床經(jīng)驗。在制方用藥方面，景岳創(chuàng)八陣之說，自制新方，屢見奇效，其中如左歸丸、右歸丸、濟川煎、玉女煎、兩儀膏等著名方劑，至今仍為臨床醫(yī)生所喜用。張氏自云：“復創(chuàng)新方八陣，此其中有心得焉，有經(jīng)驗焉，有補古之未備焉?！变亲栽傊o。然后世由于學術(shù)觀點的不同，妄加抨擊者也不乏其人，如陳念祖、章虛谷等人，將景岳所制的新方斥之為“雜沓模糊，以啟庸醫(yī)溫補之漸”，致便和盤卞玉晦而不彰。本文擬從四個方面對張景岳的制方用藥特色作一初探，力求能真實反映其原意。
一、以陰陽為綱
景岳制方遣藥首重陰陽，嘗日：“凡診病
施治，必須先審陰陽，乃為醫(yī)道之綱領(lǐng)。”他熟諳經(jīng)典，通曉易經(jīng)，謂“精中無氣，則孤精于內(nèi)，陰內(nèi)無陽，則氣耗于外”，深明陰陽相濟的重要性，并把這一認識充分體現(xiàn)在其制方特色上。景岳在王冰“壯水之主，以制陽光”“益火之源，以消陰翳”觀點的啟發(fā)下，明確提出，“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”，其創(chuàng)制的左歸丸、右歸丸，以育陰涵陽和挾陽配陰為組方宗旨，方中去“三瀉”（茯苓、丹皮、澤瀉），重用血肉有情之品，以調(diào)補奇經(jīng)，充髓填精，深得水火既濟之妙。景岳又從《內(nèi)經(jīng)》陰陽互根、從陽引陰、從陰引陽的道理中悟出，“陰根于陽，陽根于陰，凡病有不可正治者，當從陽以引陰，從陰以引陽，各求其屬而衰之。如求汗于血，生氣于精，從陽以引陰也；又引火歸
源。納氣歸腎，從陰引陽也”。細觀景岳之方，便知以上所述均非空泛之言。如列于散陣的大溫中飲（熟地、冬白術(shù)、當歸、人參、甘草、柴胡、嘛黃、肉桂、干姜），用熟地、當歸配散劑，即是“求汗于血”。景岳在方后還頗為自得地說：“嘗見傷寒之治，惟仲景能知溫散，如麻黃桂枝等湯是也；亦知補氣而敞，如小柴胡之屬是也；至若陽根于陰，汗化于液，從補血而散，而云騰致雨之妙，則仲景猶所未及。故予制此方乃邪從營解第一義也。”列于補陣專治“勞倦傷陰，精不化氣”的補陰益氣煎（人參、當歸、山藥、熟地、陳皮、甘草、升麻、柴胡），用人參配熟地即是“生氣于精”。列于熱陣的鎮(zhèn)陰煎（熟地、牛膝、炙甘草、澤瀉、肉桂、附子），治療“陰虛于下，格陽于上”之癥，用熟地配附、桂，即是“引火歸源”。列于補陣的貞元飲（熟地、當歸、炙甘草），專治由“元海無根，虧損肝腎”所致的氣短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，用熟地配當歸，即是“納氣歸腎”。景岳此舉，后賢每多效法。吳澄日：“有血虛不能托邪外出者，宜大溫中飲。此托補之大法，萬世不易之理。凡稟質(zhì)薄弱者速用此法，自有云騰致雨之妙?！?/p>
然而，景岳又謂：“以精氣分陰陽，則陰陽不可分；以寒熱分陰陽，則陰陽分明?！痹谥委熂膊〉暮疅崽搶嵣?，景岳制方時一絲不荀，涇潤分明，如胃關(guān)煎、抑扶煎，雖都用于治瀉痢，但抑扶煎用干姜、吳萸。烏藥直驅(qū)寒邪以抑陰為先，治瀉痢之屬寒實者；而胃關(guān)煎用熟地、山藥配干姜、吳萸以益腎溫牌，專為虛寒瀉痢而設(shè)。景岳還特別告誠，抑扶煎“此胃關(guān)表里藥也，宜察虛實用之?！庇秩缃鹚?、苓術(shù)二陳煎，同為治痰之方，但前者以熟地、當歸加二陳，重在補精生氣以治痰后者用干姜配二陳、豬苓：真接溫化水飲。張氏以陰陽為綱的制力特色，由此可見一斑。
二、以精血為基
景岳認為無論水虧、火衰諸癥，臨床見癥雖異，但均以真陰不足為病理基礎(chǔ)。對于外感、內(nèi)傷諸疾，但見虛象，即予補陰。景岳謂：“欲祛外邪非從精血不能利而達，欲固中氣非從精血不能蓄而強，水中有真氣，火中有真液，不從精血何以使之降升，聊為五臟之根本，腎為五臟之化源，不從精血何以使之灌溉？”“故凡欲治病者，必以形體為主，欲治形者，必以精血為先，此實醫(yī)家之大門路也”。
證之于方，有補精祛外邪者，如
五柴胡飲（柴胡、當歸、熟地、白術(shù)、芍藥、甘草、陳皮）。景岳在方后注道：“中氣不足而外邪又不散者，非此不可”，本方“兼培血氣以逐寒邪，尤切于時用”。并謂遇此正不勝邪等證，必須培助元氣，兼之解散，庶可保全，“若但知散邪不顧根本，未有不元氣先敗者”。
補精血固中氣者，如五陰煎（熟地、山藥、扁豆、炙甘草、茯苓、芍藥、五味子、人參、白術(shù)），方中熟地配四君補精益氣。
補精血治痹痛者，如三氣飲（當歸、栒杞、杜：仲、熟地、牛膝、茯苓、芍藥、肉桂、北細辛、白芷、附子、炙甘草），方中血肉有情之品與辛溫通絡(luò)藥相伍，治療血氣虧損，風寒濕三氣乘虛內(nèi)侵、筋骨歷節(jié)痹痛之極及痢后鶴膝風等證。
補精血療痘疹者，如六物煎（當歸、熟地、川芎、芍藥、人參、炙甘草）。景岳自謂，本方“治痘疹血氣不充，隨證加減用之，神效不可盡述”。
補血調(diào)經(jīng)水者，如逍遙飲（當歸、芍藥、熟地，棗仁、茯神、遠志、陳皮、炙甘草）。
景岳在補精血時，特別喜歡用熟地，把熟地比作“治世之良將，臨證要常用，即“亂不可忘治，妝良相不可缺”。謂熟地為“精血形質(zhì)中第一品純厚之藥”，具有“大補血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰”的功效。
在臨床應(yīng)用時，善于配伍。人參相伍，認為“人參有健運之功，熟地稟靜順之德”，故地、參一陰一陽相為表里，一形一氣互主生成，所創(chuàng)二儀膏，取其“精化為氣”之義；與當歸相伍，有“補血可以生：氣”之意。更為可貴的是，景岳通過適當?shù)呐湮?，用治痰飲、水氣、腫脹、痞滿、嘔吐諸癥，不嫌熟地之滯膩；用治泄瀉、痢疾，不畏熟地之滑澤。景岳用熟地之妙，已到了左右逢源的境地，故有“張熟地”的美稱。
三、以精一為法
景岳組方十分強調(diào)方簡藥精。嘗日：“觀仲景之方，精簡不雜，至多不過數(shù)味，圣賢之心，自可概見?！闭J為凡診病者，既得其要，“但用一味二味便可拔之，即或深周，則五六味、七八味亦已多矣。然雖用之七八味，亦不過幫助之，導引之，而其意則一也?！逼渥詣?chuàng)的186首新方，平均每方用藥不過6味，其中3味以內(nèi)者，就達33方，充分體現(xiàn)了這一原則。景岳鄙視那些廣絡(luò)原野，每以不寒不熱，兼補兼瀉之劑雜亂而投的庸醫(yī)，指出“凡施治之要，必須精一不雜，斯為至善?！狈浅娬{(diào)：“確知為寒則竟散其寒，確知為熱則競散其熱”,“宜抑者則直從乎降，宜舉者則直乎于升，所以見效速而絕無耽延之患，亦不過見之真而取之捷耳?！绷杏谘a陣的
大補元煎（人參、山藥、熟地、杜仲、當歸、山萸、、栒杞、炙甘草）和
舉元煎（人參、黃芪、炙甘草、升麻、白術(shù)）即以純正不雜著稱。前者確知為虛而競補其虛，乃“回天贊化，救本培元第一要方”。后者確知宜舉而直從乎升，為“氣虛下陷，血崩血脫，亡陽重危等癥”的急救良劑。又如固陰煎“專主肝腎”，秘元煎“專主心脾”，一至五陰煎之專主腎、心、肝、肺、脾，各守其職，各為專病而設(shè)，力專效驗。然景岳之精一不雜，以“見之真”和“確知”為基，并非拘一不變，“若必不得意而用行中之補，補中之行，亦勢所當然。如傷寒論之小柴胡湯以人參柴胡并用，陶氏黃龍湯以大黃人參并用，此正精專妙處，非若今醫(yī)之混用也?！?/span>
對于當時有些醫(yī)生用藥繁雜，不但不知其弊病所在，反而自詡效東垣法的風氣，景岳的觀點是：“東垣之方有十余味及二十余味者，此其用多之道，誠自有意。學者欲效其法，必
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氏以陰陽為綱的制力特色，由此可見一斑。
二、以精血為恭
景岳認為無論水虧、火衰諸癥，臨床見癥雖異，但均以真陰不足為病理基礎(chǔ)。對于外感、內(nèi)傷諸疾，但見虛象，即予補陰。景岳謂：“欲祛外邪非從精血不能利而達，欲固中氣非從精血不能蕃而強，水中有真氣，火中有真液，不從精血何以使之降升，脾為五臟之根本，腎為五臟之化源，不從精血何以使之灌溉？”“故凡欲治病者，必以形體為主，欲治形者，必以精血為先，此實醫(yī)家之大門路也”。證之于方，有補精祛外邪者，如五柴胡飲（柴胡、當歸、熟地、白術(shù)，芍藥、甘草、陳皮）。景岳在方后注道：“中氣不足而外邪又不散者，非此不可”，本方“兼培血氣以逐寒邪，尤切于時用”。并謂遇此正不勝邪等證，必須培助元氣，兼之解散，庶可保全，“若但知散邪不顧根水，未有不元氣先敗者”。補精血固中氣者，如五陰煎（熟地、山藥、扁豆、炙甘草、茯苓、芍藥、五味子、人參、白術(shù)），方中熟地配四君補精益氣。補精血治痹痛者，如三氣飲（當歸、栒杞、杜仲、熟地、牛膝、茯苓、芍藥、肉、北細辛、白芷、附子、炙甘草），方中血肉有情之品與辛溫通絡(luò)藥相伍，治療血氣虧損，風寒濕三氣乘虛內(nèi)侵、筋骨歷節(jié)痹痛之極及痢后鶴膝風等證。補精血療痘疹者，如六物煎（當歸、熟地、川芎、芍藥、人鄉(xiāng)、炙甘草）。景岳自謂，本方“治痘疹血氣不充，隨證加減用之，神效不可盡述”。補血調(diào)經(jīng)水者，如逍遙飲（當歸、芍藥、熟地，棗仁、茯神、遠志、陳皮、炙甘草）。
景岳在補精血時，特別喜歡用熟地，把熟
地比作“治世之良將”，臨證要常用，即“亂不可忘治，放良相不可缺”。謂熟地為“精血形質(zhì)中第一品純厚之藥”，具有“大補血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰”的功效。在臨床應(yīng)用時，善于配伍。與人參相伍，認為“人參有健運之功，熟地稟靜順之德”，故地、參一陰一陽相為表里，一形一氣互主生成，所創(chuàng)二儀膏，取其“精化為氣”之義；與當歸相伍，有“補血可以生氣”之意。更為可貴的是，景
岳通過適當?shù)呐湮?，用治痰飲、水氣、腫脹、痞滿、嘔吐諸癥，不嫌熟地之滯膩；用治泄瀉、痢疾，不畏熟地之滑澤。景岳用熟地之妙，已到了左右逢源的境地，故有“張熟地”的美稱。
三、以精一為法
景岳組方十分強調(diào)方簡藥精。嘗日：“觀仲景之方，精簡不雜，至多不過數(shù)味，圣賢之心，自可概見?！闭J為凡診病者，既得其要，“但用一味二味便可拔之，即或深聞，則五六味、七八味亦已多矣。然雖用之七八味，亦不過幫助之，導引之，而其意則一也?！逼渥詣?chuàng)的186首新方，平均每方用藥不過6味，其中3味以內(nèi)者，就達33方，充分體現(xiàn)了這一原則。景岳鄙視那些廣絡(luò)原野，每以不寒不熱，兼補兼瀉之劑雜亂而投的庸醫(yī)，指出“凡施治之要，必須精一不雜，斯為至善。”非常強調(diào)：“確知為寒則竟散其寒，確知為熱則競散其熱”,“宜抑者則直從乎降，宜舉者則直乎于升，所以見效速而絕無耽延之患，亦不過見之真而取之捷耳?！绷杏谘a陣的大補元煎（人參、山藥、熟地、杜仲、當歸、山萸、、栒杞、炙甘草）和舉元煎（人參、黃芪、炙甘草、升麻、白術(shù)）即以純正不雜著稱。前者確知為虛而競補其虛，乃“回天贊化，救本培元第一要方”。后者確知宜舉而直從乎升，為“氣虛下陷，血崩血脫，亡陽重危等癥”的急救良劑。又如固陰煎“專主肝腎”，秘元煎“專主心脾”，一至五陰煎之專主腎、心、肝、肺、脾，各守其職，各為專病而設(shè)，力專效驗。然景岳之精一不雜，以“見之真”和“確知”為基，并非拘一不變，“若必不得意而用行中之補，補中之行，亦勢所當然。如傷寒論之小柴胡湯以人參柴胡并用，陶氏黃龍湯以大黃人參并用，此正精專妙處，非若今醫(yī)之混用也?！?/span>
須總會其一方之味，總計其一方之計，…●若欲見頭醫(yī)頭，見腳醫(yī)腳，甚有執(zhí)其三四端而﹣…概混用，以冀夫僥幸者，尚敢日我學東垣者？”景岳根據(jù)自己的切身體會，諄諒寄語后學：“東垣之法非不善也，然余則寧師仲景而不敢宗東垣者，正恐未得其精，先得其隘其失也?！闭Z重心長，足堪回味。
四、以靈變見長
景岳謂：“天下之方，治法雖多，對證則-…”,“善于知方者，斯可以執(zhí)方，亦可以不執(zhí)方”。景岳制方每于法中寓法，巧思迭出，在病有不可順治的情況下，最宜效法。如濟川煎（當歸、牛膝、肉蓉、澤瀉、升麻、枳殼）是根據(jù)虛損便秘或老人腎虛便秘，勢有不得不通而又不耐攻下（順治）者所設(shè)，主用當歸、肉蓉、牛膝補益而兼順下，少佐升麻，欲下先升，枳殼即能運化氣機，又能監(jiān)制諸藥之膩，用意即在寓通于補。又如玉女煎（生石膏、熟地、冬、知母、牛膝）為白虎之權(quán)變方，針對火炎灼陰或陰傷火炎之證，熟地、麥冬配石膏、知母，旨在寓滋于清、邪正兼顧，于少陰不足、陽明有余之證最為相宜。他如列于因陣的決津煎（當歸、澤瀉、牛膝、肉桂、熟地、烏藥），乃“用補為瀉之神劑”，其“以水濟水”，治婦人血虛經(jīng)滯，“若江河一決而積垢皆去”?！锻饪谱C治全書》卷二“誤吞類”載，有一小孩誤將鐵釘吞入喉間，劇痛難忍，命在旦夕。景岳憶本草有“針畏樸硝”之說，覺悟得一方：用活磁石一錢，樸硝二錢，并研為末，令以熬熟豬油加蜜和調(diào)藥末，囑小兒服之。顯日，小兒解下一物，藥護其外，釘在其中，苦痛若失。硝非磁石不能使藥附釘，磁石非硝不能逐釘速出，非油無以潤，非蜜未必吞。四藥相輔相成，共同為力。景岳選方用藥之靈活堪為后世效法。
景岳的用藥理論、用藥特色搏大精深，以上所述，難免掛一漏萬。景岳謂：“學者能會仲景之意，則亦今之仲景也，又何必以仲景之方為拘泥哉！”如果我們以同樣的態(tài)度，去理解景岳組方用藥的法度，也是最恰當不過的了。
