原創(chuàng) 趙盼盼 研究生隨診筆記 2018-12-10
病例摘要
席某，女，34歲，已婚，于2018年8月1日到王祖龍教授門(mén)診就診。
主訴：尿頻、尿急、尿灼痛1個(gè)月。
現(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急伴尿灼痛，在某醫(yī)院診為尿道炎，住院靜滴“頭孢曲松鈉”及“左克”類消炎藥10天，尿常規(guī)恢復(fù)正常，尿頻、尿急癥狀稍減輕，尿灼痛仍明顯。月經(jīng)規(guī)律，13，LMP：2018.07.10，5天干凈，量正常，色鮮紅，痛經(jīng)（—），經(jīng)行無(wú)特殊不適。平素白帶正常。尿頻、尿急、尿灼痛，口渴欲飲，心情煩躁，納食一般，睡眠尚可，大便不成形。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。
既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病及傳染病等病史。
婚育史：適齡結(jié)婚，愛(ài)人體健。G1P1（2010年9月順娩一男活嬰）。
圖片
實(shí)驗(yàn)室檢查
尿常規(guī)：細(xì)菌計(jì)數(shù)1440.3ul↑,余指標(biāo)正常。
支原體：（-）
衣原體：（-）
淋球菌：（-）
圖片
初步診斷
中醫(yī)診斷：淋證（熱淋）
西醫(yī)診斷：尿路感染
圖片
首次治療方案
圖片
①八正散加減：
瞿麥30g，萹蓄15g，通草 6g，
滑石30g（包煎），生甘草30g，
天花粉30g，車(chē)前子20g（包煎），
炒山藥30g，梔子10g，
王不留行30g
（共7劑，日1劑，水煎服）
②囑患者放松心情，適量飲水，盡量穿透氣棉質(zhì)衣褲。
圖片
診療經(jīng)過(guò)
二
診
2018.8.8
患者訴服藥期間無(wú)不適，尿灼痛減輕，口渴緩解，尿頻、尿急癥狀較前緩解不明顯，LMP: 2018.08.08，今為月經(jīng)第1天，量少，色暗紅，無(wú)血塊及痛經(jīng)等不適。納食一般，睡眠不佳，精神緊張，二便正常。查舌邊尖紅，苔黃稍膩，脈滑數(shù)。
二診處方
圖片
黃連溫膽湯加減
枳實(shí)12g，竹茹15g，陳皮15g，
半夏10g，黃連 6g，茯苓30g，
炙甘草6g，柴胡12g，黃芩10g，
黨參20g，雞血藤30g，紅花15g，
生姜10g，大棗15g
（共5劑，日1劑，水煎服）
圖片
三
診
2018.8.14
患者訴服藥期間無(wú)不適，尿灼痛感明顯減輕，尿頻、尿急基本消失，心情愉悅。LMP: 2018.08.08，5天干凈，量正常，色暗紅。偶感神疲乏力，余無(wú)不適，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔膩微黃，脈數(shù)。
三診處方
圖片
黃芪甘草湯合半夏瀉心湯加減
黃芪30g，甘草20g，黨參15g，
半夏10g，黃連 6g，茯苓30g，
黃芩12g，干姜10g，大棗20g
仙鶴草30g，懷牛膝30g，
（共7劑，日1劑，水煎服）
兩周后患者仍未復(fù)診，電話隨訪，尿頻、尿急、尿灼痛等癥狀已完全消失。囑注意休息，勿食辛辣刺激食物，多喝白開(kāi)水。
病例分析
圖片
本病例臨床特點(diǎn)
①患者女性，尿頻、尿急、尿灼痛1個(gè)月；
②應(yīng)用抗菌藥10天，癥狀未見(jiàn)明顯改善；
③尿常規(guī)細(xì)菌計(jì)數(shù)稍高，余未見(jiàn)明顯異常；
④舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。
診斷思考線索
淋證是指以小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急隱痛為主證的病癥。據(jù)患者的癥狀，本病屬于淋證，據(jù)其癥狀及舌脈，診斷為熱淋。
本病中醫(yī)方面首先需要和癃閉鑒別。淋證和癃閉均有小便量少，排尿困難的癥狀，其最主要的區(qū)別在于每日的排尿量。淋證每日排尿總量多正常，癃閉排尿量減少甚則無(wú)尿?！夺t(yī)學(xué)心悟》：“淋則便數(shù)而莖痛，癃閉則小便點(diǎn)滴而難出?！惫识卟浑y鑒別。
其次六種淋證（熱淋、石淋、氣淋、膏淋、勞淋）間需要鑒別，六淋均以主要癥狀命名，較易區(qū)分。西醫(yī)方面，據(jù)患者的病史、癥狀及輔助檢查結(jié)果，可知本病屬于西醫(yī)學(xué)的慢性尿路感染。
病例啟示
圖片
熱淋主要是由于濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司所致，故對(duì)于熱淋的治療應(yīng)當(dāng)清熱利濕通淋。方選八正散加減以清熱瀉火，利水通淋。
方中去大黃，加天花粉，清熱瀉火、生津止渴；患者病已月余，久病多瘀，且月信將至，用王不留行，取其利尿通淋的同時(shí)能活血通經(jīng)；清熱藥大多性寒，且患者大便不成形，加炒山藥健脾止瀉。
7劑后患者除尿頻尿急外，余癥狀均有改善，但心情緊張、焦慮，并且月經(jīng)已至，患者此時(shí)體內(nèi)濕熱較重，應(yīng)用黃連溫膽湯合小柴胡湯加減。
黃連溫膽湯清熱除煩、去燥化痰；小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)，調(diào)節(jié)肝經(jīng)氣血利于月經(jīng)降泄。月經(jīng)量少，加雞血藤和紅花，補(bǔ)血活血通經(jīng)。
三診時(shí)諸證明顯改善，月經(jīng)干凈，偶感神疲乏力，方選黃芪甘草湯合半夏瀉心湯加減。
黃芪甘草湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》：“黃芪甘草湯治老年人溺尿，玉莖痛如刀割，不論年月深久，立效。”該方具有大補(bǔ)元?dú)?、清熱解毒、和中止痛之效。半夏瀉心湯出自張仲景的《傷寒論》，能辛開(kāi)苦降、寒熱平調(diào)、消痞散結(jié)，為調(diào)和肝脾的經(jīng)典方。患者神疲乏力，故加仙鶴草與方中大棗同用，取其補(bǔ)虛之功，此二者也為王師常用男科經(jīng)典藥對(duì)。
縱觀整個(gè)治療過(guò)程可知，患者初診時(shí)病已月余，心情焦慮、急躁，“急則治其標(biāo)”故而選用具有清熱瀉火通淋功效的八正散隨癥加減。二診時(shí)不適癥狀減輕，但濕熱征象仍存在，且適逢經(jīng)期，在治療女性患者時(shí)要注意顧護(hù)月經(jīng)，故用黃連溫膽湯合小柴胡湯加減，清熱除煩、和解少陽(yáng)。三診時(shí)疾病幾近痊愈，清熱利濕藥多用傷陰，需遵循“中病即止”的原則，應(yīng)用黃芪甘草湯補(bǔ)虛、解毒、止痛。清熱利濕藥傷脾胃，“脾胃為后天之本、氣血生化之源”，脾胃功能強(qiáng)健，利于疾病的恢復(fù)。半夏瀉心湯能調(diào)和肝脾、胃腸，促進(jìn)臟腑功能的恢復(fù)。因此在治療疾病時(shí)，要牢牢把握“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則
聯(lián)系客服
