證型應(yīng)規(guī)范化研究
以往的中醫(yī)腫瘤證型研究多以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)代替在群體水平的觀察。以肺癌中醫(yī)證候規(guī)律研究為例，如
樸炳奎等將肺癌辨證分為肺氣不足、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、氣滯血瘀、痰濕瘀阻5型；
劉嘉湘等將肺癌分為陰虛內(nèi)熱、氣血兩虛、陰陽兩虛、氣滯血瘀4型；
張代釗將本病分為肺陰虛、肺脾兩虛、肺腎兩虛、瘀毒蘊(yùn)肺、氣血雙虛5型；
郁仁存將本病分為陰虛熱毒，痰濕蘊(yùn)肺、氣滯血瘀，肺腎兩虛4型[6]。
這就導(dǎo)致在臨床科研方面，采用的證型診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重不統(tǒng)一、研究結(jié)果存在較大差異及研究結(jié)果重復(fù)性差、難以推廣等弊端，嚴(yán)重制約著腫瘤中醫(yī)證型科學(xué)規(guī)范的研究。循證醫(yī)學(xué)的引入為中醫(yī)腫瘤證型研究帶來機(jī)遇，追求的是以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)證據(jù)必須源于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)合理、方法科學(xué)可靠的臨床研究，因此注重采用嚴(yán)格隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的方法，注意樣本數(shù)量是否達(dá)到足夠的檢驗(yàn)效能、質(zhì)量控制措施是否有效以及盡可能采用盲法以獲得科學(xué)準(zhǔn)確的結(jié)論[6]。所以，中醫(yī)腫瘤證型研究的當(dāng)務(wù)之急是采用大樣本多中心流行病學(xué)調(diào)查，統(tǒng)一規(guī)范腫瘤證型診斷標(biāo)準(zhǔn)，才能為臨床研究和治療方案的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化、不同的研究結(jié)果可比性研究、并為探求辨證論治的現(xiàn)代科學(xué)本質(zhì)的研究打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2.動(dòng)物模型的方法學(xué)上取得了進(jìn)展
近些年來，研究者通過不懈的努力和探索，腫瘤證型學(xué)在基礎(chǔ)研究的方法上已有了較好的苗頭，如方肇勤通過中醫(yī)辨證方法篩選非創(chuàng)傷性辨證指標(biāo)（根據(jù)荷瘤小鼠瘤重、體重、懸尾反應(yīng)、尾爪毛外觀、生存期等），利用中醫(yī)八綱辨證的原則，提示H22荷瘤小鼠模型有證可辨，將荷瘤小鼠分為4種證型，通過對(duì)荷瘤小鼠爪色進(jìn)行分析，觀察小鼠不同時(shí)期典型的血瘀證、氣陰兩虛證、陽虛證典型的后爪圖像及其演變，在此基礎(chǔ)上，對(duì)荷瘤小鼠實(shí)施辨證論治，實(shí)現(xiàn)了計(jì)量化的四診和辨證[7，8]。這一動(dòng)物辨證方法的研究和嘗試，為腫瘤中醫(yī)證型研究提出了很好的研究方向。
3.證型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究
隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)證型臨床研究已經(jīng)不再局限于傳統(tǒng)的中醫(yī)宏觀辨證，而已經(jīng)充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀的微觀指標(biāo)和量化手段來深入研究中醫(yī)證型，以期將現(xiàn)有研究深入到更新的層次，并在宏觀和微觀領(lǐng)域全面闡述腫瘤中醫(yī)證型的病理生理機(jī)制。如：學(xué)者們?cè)凇白C”與血液流變學(xué)、病理類型、腫瘤標(biāo)志物、TNM分期、蛋白質(zhì)組學(xué)、預(yù)后等領(lǐng)域有了一定的成績(jī)，但仍需要系統(tǒng)深入研究其內(nèi)在機(jī)制。以肺癌證型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的研究為例，研究結(jié)果存在多樣性。如證型與病理分類出現(xiàn)不同結(jié)果：胡小梅等[9]研究得出中晚期非小細(xì)胞肺癌在腺癌、鱗癌中出現(xiàn)較多的證型有氣虛、血瘀、痰濕、陰虛，其中腺癌、鱗癌證型均以氣虛、血瘀證型為主；賈桂孌等[10]得出，鱗癌以痰濕阻滯型為主，腺癌以陰虛內(nèi)熱型為主；還有學(xué)者得出，肺郁痰瘀型以鱗癌多見，脾虛痰濕型以肺泡癌多見，陰虛痰熱型以腺癌多見。腫瘤標(biāo)志物與證型研究結(jié)果也出現(xiàn)不同，如有的學(xué)者研究得出腫瘤標(biāo)志物的升高以實(shí)證為主，相反，有的學(xué)者研究得出虛證中腫瘤標(biāo)志物明顯升高。預(yù)后與腫瘤標(biāo)志物也出現(xiàn)不同結(jié)果，一部分人認(rèn)為氣虛患者預(yù)后好，生存期長(zhǎng)；也有的學(xué)者認(rèn)為陰虛患者預(yù)后好[11]?？梢钥闯鲞@些研究結(jié)果的多樣性嚴(yán)重影響腫瘤中醫(yī)證型的研究進(jìn)展。
（三）轉(zhuǎn)移學(xué)說各家爭(zhēng)鳴
中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合工作者經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)的努力探索，在繼承古代中醫(yī)經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步闡發(fā)并創(chuàng)新應(yīng)用中醫(yī)腫瘤基礎(chǔ)理論及現(xiàn)代轉(zhuǎn)移理論而演變?yōu)樾吕碚?，極大地豐富了中醫(yī)腫瘤轉(zhuǎn)移學(xué)說的理論體系。
目前關(guān)于腫瘤轉(zhuǎn)移理論主要有：①傳舍理論[12]：癌瘤的傳舍（轉(zhuǎn)移）是一個(gè)連續(xù)的過程，其中包含3個(gè)要素：一，“傳”，指癌毒脫離原發(fā)部位，發(fā)生播散；二，“舍”，即擴(kuò)散的癌毒停留于相應(yīng)的部位，形成轉(zhuǎn)移瘤；三，轉(zhuǎn)移瘤也可繼續(xù)發(fā)生“傳舍”，在此基礎(chǔ)上學(xué)者們進(jìn)一步提出經(jīng)絡(luò)傳舍、乘侮傳舍、母子傳舍、經(jīng)絡(luò)臟腑之間傳變和臟腑之間傳變等癌毒傳舍的規(guī)律性，其途徑多為由表及里，由淺入深。②耗散病機(jī)理論[13]：該理論從深層次揭示中醫(yī)腫瘤病機(jī)，認(rèn)為癌毒特性中最主要的2個(gè)方面即為耗散正氣和擴(kuò)散趨勢(shì)。③痰毒流注理論[14]：該理論基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論及經(jīng)絡(luò)學(xué)說，并結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腫瘤分子生物學(xué)。該假說認(rèn)為，腫瘤及腫瘤術(shù)后正氣虧虛，痰濕內(nèi)生，善于流竄的痰濕與殘留之余毒互結(jié)，痰毒注于經(jīng)絡(luò)、臟腑，阻滯氣血，絡(luò)損血瘀而致轉(zhuǎn)移。④“治未病”阻止“轉(zhuǎn)移前環(huán)境”學(xué)說[15]：該學(xué)說將“治未病”思想引入抗癌轉(zhuǎn)移，阻止癌癥建立“轉(zhuǎn)移前環(huán)境”，其包括3個(gè)要素：一，癌毒；二，正虛，“最虛之處，便是客邪之地”；三，氣滯、血瘀、痰凝，這是癌毒擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的適宜土壤與環(huán)境。⑤經(jīng)絡(luò)轉(zhuǎn)移學(xué)說[16]：經(jīng)絡(luò)具有聯(lián)絡(luò)體內(nèi)外、溝通表里、運(yùn)行氣血、輸送營(yíng)養(yǎng)、反映證候、傳導(dǎo)信息等功能，并認(rèn)為癌毒可通過此途徑轉(zhuǎn)移。⑥內(nèi)風(fēng)學(xué)說[17]：依據(jù)“風(fēng)者，善行而數(shù)變”與腫瘤轉(zhuǎn)移灶的出現(xiàn)在多數(shù)情況下不可預(yù)知相吻合的特點(diǎn)，學(xué)者認(rèn)為風(fēng)邪是導(dǎo)致腫瘤轉(zhuǎn)移變化多端的基本原因。
（四）治則治法研究
治則治法研究一直是中醫(yī)藥防治腫瘤的重點(diǎn)。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合工作者經(jīng)過50余載的研究，根據(jù)中醫(yī)腫瘤病因病機(jī)的不同提出了相應(yīng)的治法，如益氣養(yǎng)血法、陰陽并補(bǔ)法、補(bǔ)肺法、健脾法、益腎法等扶正固本的治療方法，軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒、活血化瘀、以毒攻毒等祛邪的治療方法，同時(shí)要求在辨證論治的基礎(chǔ)上，在“平衡陰陽，整體論治”、“明辨標(biāo)本，權(quán)衡緩急”、“扶正祛邪，階段論治”、“異病同治，同病異治”等基本原則的指導(dǎo)下，注重辨病與辨證相結(jié)合、整體與局部相結(jié)合，充分靈活恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用目前已知的治法治則，已取得最佳的個(gè)體治療為目標(biāo)[18]。
以活血化瘀法為例，腫瘤患者常常存在著血液處于高凝狀態(tài)，與中醫(yī)血瘀理論有相似之處，因而活血化瘀法成為中醫(yī)藥治療腫瘤的一種獨(dú)特治療方法，目前在臨床和實(shí)驗(yàn)理論研究方面都取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視?；钛鏊幙拱┋熜C(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究顯示：①直接抑殺腫瘤細(xì)胞；②改善血液流變性和凝固性，降低血液黏度，抑制血小板活性，促進(jìn)纖維溶解，抗血栓，增強(qiáng)血流量消除微循環(huán)障礙使癌細(xì)胞不易在血液中停留、聚集、種植，從而發(fā)揮抗轉(zhuǎn)移和對(duì)放化療的增效作用，并預(yù)防減少放療引起的組織纖維化；③增強(qiáng)免疫調(diào)理作用，提高抗體和補(bǔ)體的水平，使腫瘤處于抗癌藥物及機(jī)體免疫功能抑制下，借以提高療效；④鎮(zhèn)痛、抗炎、抗感染、調(diào)整神經(jīng)和內(nèi)分泌功能等作用[19]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，活血化瘀方藥可以減少腫瘤轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能。也有研究表明，單純活血化瘀藥能促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移，而在經(jīng)過恰當(dāng)?shù)呐湮楹笃浯龠M(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移的作用消失，中藥的配伍使用才能體現(xiàn)“有是證用是方”的治療思想[20，21]。
（五）中醫(yī)藥防治腫瘤體系日臻完善
惡性腫瘤中醫(yī)藥治療體系的研究進(jìn)展，主要還是體現(xiàn)在其臨床上良好的治療效果。由于腫瘤發(fā)展的不同階段機(jī)體免疫狀態(tài)和病理特點(diǎn)不盡相同，故在中醫(yī)藥防治腫瘤的過程中只有根據(jù)不同時(shí)期機(jī)體生理狀態(tài)和腫瘤本身的病理特點(diǎn)及發(fā)展規(guī)律，制訂合理的中醫(yī)藥防治方案才會(huì)有針對(duì)性地達(dá)到防癌、抗癌的目的。通過幾代人孜孜不倦的實(shí)踐和研究，中醫(yī)藥防治腫瘤體系已初步形成。
中醫(yī)腫瘤學(xué)者在繼承中醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論的基礎(chǔ)上，與時(shí)俱進(jìn)，總結(jié)出了中醫(yī)藥防治腫瘤的幾個(gè)原則性理論[18，22]：①“辨病與辨證相結(jié)合，整體與局部相結(jié)合，扶正與祛邪相結(jié)合的治療總綱；②提出不同分期中醫(yī)治療的原則，即“早期以祛邪為主，扶正為輔；中期扶正祛邪并重；晚期以扶正為主，祛邪為輔”的總治療原則；③中醫(yī)藥階段性配合西醫(yī)治療，即“癌前病變或腫瘤早期，配合西醫(yī)現(xiàn)代治療手段，正氣未損時(shí)，可重用消瘀散結(jié)等抗癌藥物以最大程度發(fā)揮抗腫瘤作用；術(shù)后早期重建恢復(fù)；手術(shù)恢復(fù)后清除殘余灶；配合增強(qiáng)放化療，以增敏減毒作用和提高機(jī)體免疫力；長(zhǎng)期鞏固治療，防治復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移”的輔助性治療。
實(shí)際上，腫瘤發(fā)生發(fā)展的不同階段，中醫(yī)藥參與的形式和發(fā)揮的作用也不一樣。譬如在治療癌前病變、預(yù)防腫瘤發(fā)生方面，中醫(yī)與西醫(yī)具有同等重要的作用和地位。在腫瘤發(fā)生早期，西醫(yī)根治手術(shù)占主導(dǎo)地位，術(shù)后運(yùn)用中醫(yī)藥調(diào)節(jié)機(jī)體功能，在此階段中醫(yī)藥處于輔助治療作用（調(diào)理作用和預(yù)防轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的作用）。對(duì)中晚期腫瘤患者而言，有兩種情況，正氣尚耐攻伐時(shí)，放化療與中醫(yī)藥應(yīng)處于同等治療地位，以達(dá)增敏減毒的作用；正氣虛弱時(shí)以中醫(yī)藥為主的綜合治療為首選方案，應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用。
二、實(shí)驗(yàn)研究
中藥治療腫瘤的機(jī)制幾乎可以涵蓋目前西藥開發(fā)的所有熱點(diǎn)。大體抗腫瘤機(jī)制主要包括抑制腫瘤發(fā)生發(fā)展，提高機(jī)體免疫，減毒增效、逆轉(zhuǎn)耐藥性，重塑機(jī)體內(nèi)環(huán)境四大方面。
（一）抑制腫瘤的機(jī)制研究
研究發(fā)現(xiàn)，許多中藥成分對(duì)腫瘤的生長(zhǎng)和增殖有很好的抑制作用，其主要作用機(jī)制可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行論述：
1.直接殺傷腫瘤細(xì)胞
自1991年以來，學(xué)者采用MTT法測(cè)定丹參對(duì)癌細(xì)胞的殺傷作用，并對(duì)丹參的15種成分進(jìn)行了抗癌研究，證實(shí)了丹參酮對(duì)多部位的癌細(xì)胞株有不同程度的殺傷作用。近期研究發(fā)現(xiàn)，其機(jī)制可能與丹參酮中存在的菲醌結(jié)構(gòu)有關(guān)，其與DNA結(jié)合可以抑制腫瘤細(xì)胞復(fù)制，具有細(xì)胞殺傷作用。中藥多糖類化合物可改變腫瘤細(xì)胞膜的生長(zhǎng)特性。茯苓多糖和刺五加多糖通過改變腫瘤細(xì)胞的生化特性，提高細(xì)胞膜唾液酸含量而殺死腫瘤細(xì)胞。蘆薈多糖對(duì)S180小鼠腫瘤細(xì)胞膜脂流動(dòng)性、唾液酸和膜交聯(lián)蛋白含量等3個(gè)指標(biāo)均有不同程度的降低作用，提示蘆薈多糖對(duì)S180腫瘤細(xì)胞膜功能具有明顯抑制作用。葫蘆素BE能破壞體外培養(yǎng)的Hela細(xì)胞的細(xì)胞壁，使細(xì)胞溶解。姜黃素是CH3小鼠MBT膀胱癌細(xì)胞及人UMUC膀胱癌細(xì)胞的強(qiáng)效細(xì)胞毒劑，其對(duì)膀胱癌小鼠模型中的腫瘤細(xì)胞具有明顯的細(xì)胞毒性。姜黃類似物在體外表現(xiàn)出高效的細(xì)胞毒作用[23]。將厚樸酚用于結(jié)直腸癌細(xì)胞系RKO、SW480、LS180，當(dāng)厚樸
