高血壓
以體循環(huán)動脈壓升高、周圍小動脈阻力增高同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可導(dǎo)致心、腦、腎及周圍血管、眼底等靶器官病理損害并致功能障礙的常見心血管疾病。
臨床上分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類
原發(fā)性高血壓 約占高血壓患者的95%。
又稱高血壓病，與遺傳、環(huán)境有關(guān)。
繼發(fā)性高血壓 另5%
繼發(fā)于原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄等疾病。
（1）小劑量 初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，根據(jù)需要逐步增加劑量。
（2）優(yōu)先選擇長效制劑 盡可能使用每天給藥1次而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，從而有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥。
（3）聯(lián)合用藥 可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療效果不滿意時，可以采用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療。
（4）個體化 根據(jù)患者具體情況、藥物有效性和耐受性，兼顧患者經(jīng)濟條件及個人意愿，選擇適合患者的降壓藥物。
常用降壓藥物可歸納為五大類，
即利尿劑、β—受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。藥圈
在降壓藥發(fā)展歷史中還有一些藥物：
外周交感神經(jīng)遞質(zhì)再攝取抑制劑，例如利血平；
中樞α2受體激動劑，例如可樂定；
外周α1受體阻斷劑，例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗉，
曾多年用于臨床并有一定的降壓療效，但因不良反應(yīng)較多，目前不主張單獨使用，但可用于復(fù)方制劑或聯(lián)合治療。常用的各種降壓藥名稱劑量及用法詳見小編另外分享文章。
鈣通道阻滯劑
以二氫吡啶類鈣通道阻滯劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見不良反應(yīng)包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。
臨床上常用的非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑主要包括維拉帕米和地爾硫?兩種藥物，也可用于降壓治療，常見不良反應(yīng)包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時也會出現(xiàn)牙齦增生。2～3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者禁止使用。
ACEI
此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預(yù)防作用。最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。ACEI及ARB類藥物與保鉀利尿劑、補鉀劑、含鉀替代鹽合用及有腎功能損害者，可能出現(xiàn)高鉀血癥。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌證為雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。
ARB
對于高血壓患者同樣具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預(yù)防作用。ARB的適應(yīng)證同ACEI，也用于不能耐受ACEI的患者。長期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。禁忌證也同ACEI。
利尿劑
通過利鈉排水、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，在我國常用氫氯噻嗪和吲達帕胺。吲達帕胺可明顯減少腦卒中再發(fā)危險。此類藥物尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。痛風(fēng)者禁用；高尿酸血癥、明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等。
保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑，如螺內(nèi)酯等有時也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時需注意發(fā)生高鉀血癥的危險。螺內(nèi)酯長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)。
β—受體阻斷劑
主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。美托洛爾、比索洛爾對β1受體有較高選擇性，因阻斷β2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風(fēng)險。β受體阻斷劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增髙以及高動力狀態(tài)的髙血壓患者。常見的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯為禁忌證。非選擇性β受體阻斷劑禁用于哮喘患者。慢阻肺、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時也可慎重選用高選擇性β1受體阻斷劑。長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。
α—受體阻斷劑
不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應(yīng)在入睡前，以防直立性低血壓發(fā)生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。直立性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。
已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達到目標血壓水平需要應(yīng)用≥2種降壓藥物。
（1）聯(lián)合用藥的適應(yīng)證
Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物。
（2）聯(lián)合用藥的方法
兩種藥聯(lián)合時，降壓作用機制應(yīng)具有互補性，具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。
ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑
利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS，可造成一些不利于降低血壓的負面作用。而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素。ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB或ACEI加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果。
二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D—CCB）加ACEI或ARB
前者具有直接擴張動脈的作用，后者通過阻斷RAAS，既擴張動脈，又擴張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。D—CCB常見產(chǎn)生的踝部水腫可被ACEI或ARB消除。
鈣通道阻滯劑加噻噻類利尿劑
D—CCB加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險。
二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加β受體阻滯劑
前者具有的擴張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。
我國臨床主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是
D—CCB加ARB；
D—CCB加ACEI；
ARB加噻嗉類利尿劑；
ACEI加噻嗪類利尿劑；
D—CCB加噻嗪類利尿劑；
D—CCB加β受體阻斷劑。
次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案是
利尿劑加β受體阻斷劑；
a—受體阻斷劑加β—受體阻斷劑;
D—CCB加保鉀利保劑；
噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。
不常規(guī)推薦的但必要時可慎用的聯(lián)合治療方案是
ACEI加β受體阻斷劑；
ARB加β受體阻斷劑;
中樞作用藥加β受體阻斷劑。
三藥聯(lián)合的方案
在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+ACEI（或ARB）＋噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。
四藥聯(lián)合的方案
主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如β受體阻斷劑、螺內(nèi)酯、可樂定或α受體阻斷劑等。
我國60歲以上人群高血壓患病率為49%。
特點是收縮壓增高，舒張壓下降，脈壓增大；
血壓波動性大，容易出現(xiàn)直立性低血壓及餐后低血壓；
血壓晝夜節(jié)律異常，白大衣髙血壓和假性高血壓相對常見。
降壓目標值：
老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下。強調(diào)收縮壓達標。
注意事項：
過低血壓會引起頭暈、跌倒等問題。在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達標，應(yīng)避免過快降壓。
用藥：CCB、ACEI、ARB、利尿劑或β受體阻斷劑都可以考慮選用。
原發(fā)性高血壓表現(xiàn)為輕、中度血壓升高，通常沒有明顯的臨床癥狀，與肥胖密切相關(guān)，近一半兒童高血壓患者可發(fā)展為成人高血壓。血壓明顯升高者多為繼發(fā)性高血壓，腎性高血壓是首位病因。絕大多數(shù)兒童與青少年高血壓患者通過非藥物治療即可達到血壓控制目標。ACEI或ARB和CCB通常作為首選的兒科抗高血壓藥物，利尿劑、β受體阻斷劑和a受體阻斷劑因為不良反應(yīng)的限制多用于兒童青少年嚴重高血壓患者的聯(lián)合用藥。
非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動、情緒放松）是妊娠合并高血壓安全有效的治療方法，應(yīng)作為藥物治療的基礎(chǔ)。在接受非藥物治療措施以后，血壓≥150/l00mmHg時應(yīng)開始藥物治療，治療目標是將血壓控制在130～140/80～90mmHg。常用的降壓藥物有硫酸鎂、甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾、氫氯噻嗪及硝苯地平；硫酸鎂是治療嚴重先兆子癇的首選藥物。妊娠期間禁用ACEI或ARB。
合并腦血管病者，降壓治療的目的是減少腦卒中再發(fā)。
對老年患者、雙側(cè)或顱內(nèi)動脈嚴重狹窄者及嚴重體位性低血壓患者應(yīng)該慎重進行降壓治療，降壓過程應(yīng)該緩慢、平穩(wěn)，最好不減少腦血流量。
對于合并心肌梗死和心力衰竭患者，首先考慮選擇ACEI或ARB和β受體阻滯劑，降壓目標值為＜130/80mmHg。
慢性腎功能不全合并高血壓者，降壓治療的目的主要是延緩腎功能惡化，預(yù)防心、腦血管病發(fā)生。ACEI或ARB在腎功能不全早、中期能延緩腎功能惡化，病情晚期有可能反而使腎功能惡化。
2型糖尿病往往較早就與高血壓并存，往往同時還伴有肥胖和血脂代謝紊亂，屬于心血管疾病高危群體。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，可作為首選，降壓目標為＜130/80mmHg。
對于伴同型半胱氨酸血升高的高血壓者（H型高血壓），需同時考慮控制血壓和同型單胱氨酸血水平，適量補充葉酸與維生素B6和維生素B12，可降低血漿同型半胱氨酸水平。
