編者按：訂閱號大青龍加蒼術(shù)湯方證案[總第31期]，在微社區(qū)引起大家的討論。我們始終堅(jiān)持學(xué)思結(jié)合、互動(dòng)討論、教學(xué)相長的方針，鼓勵(lì)學(xué)術(shù)爭鳴，回歸經(jīng)典、貼近臨床，現(xiàn)推出本期訂閱號，以便于引起學(xué)術(shù)討論。
《傷寒論》大青龍湯表里雙解治法探析
大青龍湯出自《傷寒論》，方藥為麻黃（去節(jié)）六兩、桂枝二兩、甘草（炙）二兩、杏仁（去皮，尖）四十枚、生姜（切）三兩、大棗（擘）十二枚、石膏（碎，綿裹）如雞子大。
大青龍湯即麻黃湯與越婢湯的合方，也可以認(rèn)為是麻黃湯加入生姜、大棗和生石膏而成。因大青龍湯條文曰：若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉，此為逆也。故該方一直被譽(yù)為發(fā)汗重劑，如成無己曰：大青龍湯，發(fā)汗之重劑也，非桂枝湯之所同，用之稍過，則又有亡陽之失[1]。
大青龍湯方證是太陽陽明合病，解表兼以清熱，是表里雙解法的代表，但因?yàn)榇笄鄿蛔u(yù)為發(fā)汗重劑，而限制了其臨床的應(yīng)用。下面對大青龍湯方證做探討，以明確其臨床應(yīng)用指征。
太陽陽明合病，治當(dāng)先表后里或表里雙解。大青龍湯為太陽陽明何病表里雙解的代表方，其中麻黃、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大棗解表，石膏清解里熱。
中氣足則病在陽明，中氣虛則病在太陰。臨床發(fā)現(xiàn)，平素中氣足，偏于內(nèi)熱體質(zhì)的，感受外邪后容易表現(xiàn)為病在陽明，或易入里化熱，多易表現(xiàn)為表里合病的大青龍湯證；反之平素中氣不足，脾胃虛寒，則易入里從寒化，多表現(xiàn)為表里合病的小青龍湯證。而單純的麻黃湯證相對大小青龍湯證較少。
對于太陽陽明合病的大青龍湯證，若不表里雙解，而是采用先解表后清里的辦法，則表解的同時(shí)會(huì)加重里熱，不若表里雙解妥當(dāng)。
《醫(yī)宗金鑒》稱麻黃湯為“仲景開表逐邪發(fā)汗第一峻藥也”。麻黃湯中麻黃為三兩，而《傷寒論》38條：太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。其中“脈浮緊、發(fā)熱惡寒、身疼痛、不汗出”為太陽表實(shí)證，辨方證當(dāng)屬麻黃湯證。而“煩躁”為陽明證，當(dāng)清解里熱，故病為太陽陽明合病，當(dāng)太陽陽明同治、表里雙解，方證為大青龍湯證，即為麻黃湯基礎(chǔ)上加入生姜、石膏而成。麻黃湯為發(fā)汗峻劑，為何大青龍湯方不僅要將麻黃用量由三兩增至六兩，還要加入辛溫發(fā)散的生姜三兩以強(qiáng)解表發(fā)汗的力度？就是源于方為表里雙解，麻黃解表發(fā)汗，石膏清解里熱，一表一里，一升一降，一散一收，一定程度上牽制了麻黃升發(fā)解表發(fā)汗的力度，故需要相對增加麻黃用量，以達(dá)到表里雙解的目的。
因此，我們臨床上對于大青龍湯、小青龍湯證時(shí)，適當(dāng)?shù)脑龃舐辄S的用量，否則不易達(dá)到汗出。
“煩躁”為陽明里熱證，故大青龍湯中用石膏清解里熱。石膏辛甘寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為其味辛微寒。石膏的辛寒與黃芩、黃連的苦寒作用不同。
《傷寒論》中太陽陽明同治，仲景多用石膏配伍麻黃，而非芩連。石膏雖為礦物類藥物，但其清解里熱的同時(shí)有透邪外達(dá)的趨勢，故多用石膏配伍麻黃，而不似芩連苦寒而有郁遏邪氣不能透達(dá)之趨勢。正如《得配本草》曰：“生石膏味辛而散，使邪氣外達(dá)于肌膚，若誤用芩、連，苦燥而降，反令火邪內(nèi)結(jié)，漸成不治之癥”[2]。吳人駒所言：“發(fā)散表邪，以石膏同用者，蓋石膏其性寒，寒能勝熱，其味薄，薄能走表；非若芩、連之輩，性寒味苦而厚，不能升達(dá)也”[3]。
石膏配伍麻黃，不似芩、連能明顯影響麻黃的走表、解表作用，故《傷寒論》中，表里雙解的多用石膏來配伍麻黃，如大青龍湯等。
生姜在《傷寒論》和《金匱要略》中屢次出現(xiàn)，常用來解表、和胃散飲、止嘔等，其具有解表發(fā)汗而不傷津液的作用。后世醫(yī)家稱生姜為“胃家圣藥”，故臨床上多重視生姜和胃止嘔的作用，卻忽略了生姜的獨(dú)特解表作用。
《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：氣味辛、微溫，無毒?！睹t(yī)別錄》言其：歸五臟，除風(fēng)邪寒熱，傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣，止嘔吐，去痰下氣。陳世鐸曰：生姜性散，能散風(fēng)邪，傷風(fēng)小癢，何必用桂枝[4]？由此可見，歷代醫(yī)家對生姜的解表作用態(tài)度非常明確。在民間，冬季亦多用生姜熬湯來治療輕證的風(fēng)寒感冒。
正確理解生姜藥性的前提是抓住生姜的辛溫發(fā)散之性，《傷寒論》用生姜無論是解表，還是溫胃止嘔、化飲，都是利用生姜的辛溫發(fā)散之性。
邪氣在表，汗之可也。但對于表證未解而津液有所損傷的患者，就需要發(fā)汗解表的時(shí)候顧護(hù)津液。《傷寒論》第28條：“服桂枝湯或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！薄秱摗返?74條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！鄙鲜龇阶C中雖有表證未解，但津液已虛，故不用麻黃、桂枝解表，而用生姜微微發(fā)汗解表而不傷津。
歷代對于上述兩條有頗多爭論，而之所以諸多醫(yī)家認(rèn)為“去桂當(dāng)為去芍之誤”，就是在于僅僅看到了表證的存在，卻忽視了生姜的解表作用。又如《傷寒論》第82條的真武湯方證：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之?！逼渲幸嘤斜碜C，故真武湯被后世認(rèn)為外邪里飲證，其中的表證是用生姜來解表的。
總之，《傷寒論》中桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯、桂枝去桂加白術(shù)湯、真武湯等，皆有表證，但因?yàn)榻蛞合鄬μ撊酰荒艽蟀l(fā)汗，故以生姜解表。仲景對于津液充足的表證用麻黃、桂枝等，而對于津液已傷的表證則不用麻黃、桂枝，而用生姜來解表。因此需要重視生姜的解表作用。
中醫(yī)強(qiáng)調(diào)邪正相爭觀，治療當(dāng)扶正祛邪。因此臨床上在使用大青龍湯時(shí)，一定要加入生姜，一方面生姜的辛溫發(fā)散之性可以增強(qiáng)發(fā)汗，同時(shí)生姜配合大棗還可溫胃、益胃、鼓舞胃氣。臨床體會(huì)，若不加入生姜，則不易見汗，同時(shí)由于汗出表解的不透徹，從而容易影響治療效果。
大青龍湯可以代表太陽陽明合病的表里雙解法。后世金元四大家之一劉河間的雙解散、防風(fēng)通圣散等，將解表藥與寒涼清熱藥配合使用，從而被譽(yù)為“寒涼派”的鼻祖，從而有“傷寒宗仲景，熱病主河間”之說法。雙解散、防風(fēng)通圣散的辛溫解表配合寒涼清熱的治法其實(shí)亦來源于仲景的大青龍湯法。
大青龍湯中，麻黃湯解表，取其辛，石膏清熱，取其寒涼，麻黃、桂枝、生姜辛溫解表配合生石膏辛寒清熱，其中辛寒清熱佐制了辛溫之性，使解表而不助熱，清熱而不礙表，合之則為辛涼解表法，達(dá)到表里雙解的目的。在《醫(yī)宗金鑒》上曰：熱者以辛涼發(fā)其汗，大青龍湯；寒者以辛溫發(fā)其汗，小青龍湯[5]。就已認(rèn)識(shí)到了大青龍湯其實(shí)是辛涼解表法。
溫病學(xué)派的銀翹散等代表的辛涼解表法都可以認(rèn)為出自本法。溫病學(xué)派創(chuàng)立了辛涼解表法的名稱，但其實(shí)辛涼解表法發(fā)源于《傷寒論》的大青龍湯法和《金匱要略》的越婢湯法。溫病辛涼解表法的代表方銀翹散中，荊芥、豆豉辛溫解表，銀花、連翹、竹葉等清熱，藥雖不同，但法則一。故大青龍湯可視為辛涼解表法的肇始。
大青龍湯表里雙解，表解的標(biāo)志是汗出。解表發(fā)汗只是祛除邪氣的一種方法，大青龍湯是通過麻黃、桂枝、生姜的辛溫發(fā)汗來達(dá)到表解的目的。
汗出標(biāo)志著邪氣祛除而表解，故臨床采用解表法的時(shí)候要遵循“得汗止后服”的原則，正如大青龍湯方后注曰：一服汗者，停后服。也體現(xiàn)了仲景的用藥以知為度原則，若辛溫發(fā)汗太過，一則助熱，一則導(dǎo)致大汗出。汗為津液，為陽氣之載體，故汗多則易亡陽，故不可過汗，如仲景所謂“不可令如水流離，病必不除”。臨床上雖然我們大青龍湯的用量較大，但囑咐患者，得汗止后服，以微微見汗為汗出之佳兆，此時(shí)汗出表解而津液正氣不傷，正如陳修園在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中所言：“存津液是真詮”。
總之，大青龍湯方證為太陽陽明合病，治法為表里雙解。其辛溫解表配合辛寒清熱，可以看做是辛涼解表法的肇始。其增大麻黃用量、加入生姜，清里熱用生石膏而不用芩連等，值得臨床思考體悟。
臨床上，只要見到太陽陽明合病而煩躁的，都可以采用大青龍湯加減，但注意汗出以微微汗出為佳兆，不可大汗，同時(shí)用藥以知為度，汗出則止后服。
（馬家駒,等.《傷寒論》大青龍湯表里雙解治法探析[J]．國醫(yī)論壇，2013，28（4）：7-8．）
參考文獻(xiàn)
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